栗愛珍，王　亮，楊　莎，齊科雷*，李　輝

(1.河北省胸科醫(yī)院胸外科，河北 石家莊 050041；2.河北省胸科醫(yī)院呼吸科，河北 石家莊 050041；3.河北省胸科醫(yī)院腎內(nèi)科，河北 石家莊 050041)

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·論著·

單孔胸腔鏡與三孔胸腔鏡肺癌術(shù)后恢復(fù)效果的比較分析

栗愛珍1，王亮2，楊莎3，齊科雷1*，李輝1

(1.河北省胸科醫(yī)院胸外科，河北 石家莊 050041；2.河北省胸科醫(yī)院呼吸科，河北 石家莊 050041；3.河北省胸科醫(yī)院腎內(nèi)科，河北 石家莊 050041)

目的探討單孔胸腔鏡與三孔胸腔鏡肺癌術(shù)后恢復(fù)效果，分析單孔胸腔鏡的優(yōu)勢(shì)。方法回顧性分析137例肺癌患者的臨床資料。單孔胸腔鏡肺癌手術(shù)患者65例為觀察組，三孔胸腔鏡肺癌手術(shù)患者72例為對(duì)照組，比較2組術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、引流量、拔管時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)后第1天和第2天視覺模擬量表(Visual Analogue Scale，VAS)評(píng)分、術(shù)后有無肩關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙、術(shù)后第1個(gè)月和第3個(gè)月切口不適感及切口滿意程度等。結(jié)果所有患者均在全胸腔鏡下順利完成手術(shù)，術(shù)后均未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。觀察組與對(duì)照組在術(shù)中出血量、術(shù)后胸腔引流量、拔管時(shí)間、住院時(shí)間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),觀察組手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組(P<0.05)，術(shù)后第1天和第2天VAS評(píng)分低于對(duì)照組(P<0.05)，術(shù)后第1個(gè)月和第3個(gè)月切口不適感發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05)，切口滿意度高于對(duì)照組(P<0.05)，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙發(fā)生率明顯低于對(duì)照組(P<0.05)。結(jié)論單孔胸腔鏡技術(shù)在手術(shù)效果上與三孔胸腔鏡相同，但是術(shù)后恢復(fù)效果明顯優(yōu)于后者，值得臨床推廣。

肺腫瘤；胸腔鏡檢查；治療結(jié)果

10.3969/j.issn.1007-3205.2016.06.014

電視胸腔鏡技術(shù)作為一種全新的手術(shù)方式興起于20世紀(jì)90年代，經(jīng)過20多年的發(fā)展，在胸外科領(lǐng)域逐漸取代了傳統(tǒng)開胸手術(shù)，成為胸外科的主要手術(shù)方式[1]。胸腔鏡技術(shù)具有微創(chuàng)、對(duì)肺功能影響小、痛苦小、住院時(shí)間短、患者恢復(fù)快、療效好等優(yōu)點(diǎn)，特別適用于年老體弱、心肺功能不佳的患者[2]。但是無論是傳統(tǒng)開胸手術(shù)，還是三孔胸腔鏡手術(shù)，術(shù)后患者仍有不同程度的不適，主要表現(xiàn)為術(shù)后長(zhǎng)期胸部切口疼痛、麻木感，令患者術(shù)后生活質(zhì)量較差，部分患者會(huì)因?yàn)閼峙绿弁炊芙^接受手術(shù)。為了進(jìn)一步減輕患者的創(chuàng)傷，提高患者術(shù)后生活質(zhì)量，醫(yī)學(xué)界同仁們不斷創(chuàng)新，近2年更是有專家開展了單孔胸腔鏡技術(shù)應(yīng)用于肺大皰、肺癌的手術(shù)[3]，并取得了成功，但術(shù)后患者恢復(fù)情況目前尚無報(bào)道。筆者所在醫(yī)院近2年也成功開展了單孔胸腔鏡手術(shù)，并與三孔胸腔鏡手術(shù)患者術(shù)后恢復(fù)情況進(jìn)行比較，現(xiàn)報(bào)告如下。

1　資料與方法

1.1一般資料回顧性分析2014年2月—2015年9月河北省胸科醫(yī)院胸外科收治的137例肺癌患者的臨床資料。手術(shù)均由同一組醫(yī)生完成，手術(shù)方法及清掃范圍均相同。其中單孔胸腔鏡肺癌手術(shù)患者65例為觀察組，男性40例，女性25例，年齡46～75歲，平均(55.5±1.5)歲；三孔胸腔鏡肺癌手術(shù)患者72例為對(duì)照組，男性55例，女性17例，年齡50～72歲，平均(58.4±1.7)歲。2組性別、年齡差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn),所有患者均簽署知情同意書。

1.2方法觀察組采用雙腔氣管插管靜脈復(fù)合麻醉，取健側(cè)臥位。首先于腋后線第3、4肋間或者4、5肋間作4 cm切口，切開皮膚及皮下組織、肋間肌肉，進(jìn)入胸腔。然后置入切口保護(hù)器，撐開切口，隨后置入30 °胸腔鏡，探查確定病變部位及肺門解剖情況。先處理肺門血管，用電凝鉤打開縱隔胸膜電凝鉤打開血管外膜，分離肺葉血管，達(dá)到“骨膜化”，條件允許時(shí)一并摘除血管周圍肺葉內(nèi)淋巴結(jié)，游離血管至足夠長(zhǎng)度，較粗的肺動(dòng)脈、肺靜脈均用內(nèi)鏡切割縫合器縫合切斷，對(duì)于小血管分支則根據(jù)操作的便利性采用超聲刀、血管夾或絲線結(jié)扎后離斷。再用吸引器輔助電鉤逐漸打開葉間裂，較小的葉間血管采用4-0線在打結(jié)器的幫助下結(jié)扎切斷，較大的血管及發(fā)育不全的肺裂采用內(nèi)鏡切割縫合器離斷，較短窄的不全肺裂可以鉗夾兩端后離斷，以卵圓鉗進(jìn)行分段鉗夾，小圓針4-0線連續(xù)縫合后結(jié)扎，最后應(yīng)用內(nèi)鏡切割縫合器離斷支氣管，切除后肺葉標(biāo)本放入取物袋自操作孔取出。淋巴結(jié)清掃時(shí)，肺門淋巴結(jié)可在肺葉切除過程中摘除。右側(cè)縱隔淋巴結(jié)清掃首先在上腔靜脈后、氣管前筋膜間隙切除2、4組淋巴結(jié)，必要時(shí)切斷奇靜脈以方便暴露，過程中保護(hù)喉返神經(jīng)。清除7組淋巴結(jié)時(shí)將中間支氣管向前胸壁牽拉，暴露隆突下區(qū)域，過程中保護(hù)氣管膜部。9組淋巴結(jié)在切斷下肺韌帶時(shí)直接切除。左側(cè)縱隔淋巴結(jié)清掃時(shí)首先切開上縱隔胸膜至胸膜頂，保護(hù)膈神經(jīng)和迷走神經(jīng)，將2、4組淋巴結(jié)及周邊脂肪游離，最后將切除的淋巴結(jié)送病理檢查。所有手術(shù)操作完全通過顯示屏在胸腔鏡下完成[4]。

對(duì)照組采用雙腔氣管插管靜脈復(fù)合麻醉，取健側(cè)臥位。首先于腋后線第8肋間作1.5 cm切口為觀察孔，置入30 °胸腔鏡，探查胸腔內(nèi)情況、是否存在廣泛粘連、廣泛轉(zhuǎn)移，如適合全胸腔鏡手術(shù)，切口選擇為三孔法或四孔法，主操作孔選擇腋前線第4、5肋間，切口長(zhǎng)約4 cm，使切口正對(duì)肺門，以便于解剖分離；副操作孔位于肩胛線第7肋間，切口長(zhǎng)1.5 cm；必要時(shí)增加第2副操作孔，一般選擇腋后線第8或9肋間，主操作孔同樣用切口保護(hù)器將皮膚及皮下組織、肌肉牽開，不放置肋骨牽開器，副操作孔只置入胸腔鏡專用戳卡或者不用戳卡只用止血鉗擴(kuò)大切口不影響器械進(jìn)出即可。對(duì)于診斷不確切的病變先行肺楔形切除，明確為肺癌后行肺葉切除術(shù)。使用電鉤、超聲刀和內(nèi)鏡直線切割器處理血管、支氣管、葉間裂，完成解剖性肺葉切除?？v隔淋巴結(jié)清掃范圍右側(cè)包括2～4組、7～9組淋巴結(jié)的整塊切除，左側(cè)清掃5、6組和7～9組淋巴結(jié)，所有操作在腔鏡下進(jìn)行[5]。

1.3術(shù)后管理術(shù)后均給予常規(guī)的止痛泵止痛24 h，使視覺模擬量表(Visual Analogue Scale,VAS)評(píng)分>4分[6]，術(shù)后第2天常規(guī)行床邊胸部X線平片檢查，觀察肺膨脹情況。持續(xù)進(jìn)行引流，待引流液減少至50 mL/d后再次復(fù)查胸部X線平片，肺膨脹較好后再拔除引流管，一般拔管時(shí)間在4～5 d，拔管后即可出院，定期門診隨訪。

1.4觀察指標(biāo)觀察術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、引流量、拔管時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)后第1天和第2天VAS評(píng)分(除外術(shù)后當(dāng)日)、術(shù)后第30天和第90天切口不適例數(shù)、遠(yuǎn)期切口滿意度、術(shù)后是否肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限。術(shù)后疼痛程度采用VAS評(píng)分，疼痛程度評(píng)估均在患者完全清醒后且未給任何止痛藥物的情況下進(jìn)行，以患者感受的最痛時(shí)段的評(píng)分作為單日評(píng)分[6]。術(shù)后切口不適感包括切口周圍隱痛、酸脹感、拘緊、麻木、蟻行感。切口滿意度評(píng)判在術(shù)后90 d患者門診復(fù)查時(shí)進(jìn)行，患者在滿意、比較滿意、不滿意3個(gè)選項(xiàng)中選擇1項(xiàng)[6]。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)；等級(jí)資料比較采用秩和檢驗(yàn)。P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)　　果

2.1手術(shù)情況所有患者均順利完成手術(shù)，無中轉(zhuǎn)開胸。術(shù)后無活動(dòng)性出血、肺栓塞、肺部感染、胸腔積液、持續(xù)漏氣不能拔管等并發(fā)癥。

2.2術(shù)中指標(biāo)比較觀察組與對(duì)照組在術(shù)中出血量、術(shù)后胸腔引流量、拔管時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，觀察組手術(shù)時(shí)間明顯長(zhǎng)于對(duì)照組(P<0.05),術(shù)后第1天和第2天的VAS評(píng)分明顯低于對(duì)照組(P<0.05),術(shù)后遠(yuǎn)期切口不適感發(fā)生率少于對(duì)照組(P<0.05), 切口滿意度高于對(duì)照組(P<0.05)，術(shù)后第2天肩關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙發(fā)生率明顯低于對(duì)照組 (P<0.05)。觀察組1例出現(xiàn)活動(dòng)障礙是因?yàn)樾g(shù)中擺放體位不當(dāng)所致，術(shù)后很快恢復(fù)，并無遷延。見表1。

2.3術(shù)后隨訪術(shù)后3個(gè)月隨訪所有患者均未出現(xiàn)手術(shù)相關(guān)的并發(fā)癥,觀察組主觀訴切口疼痛及肩關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙的發(fā)生率明顯低于對(duì)照組(P<0.05)，見表2。

表1患者各項(xiàng)臨床數(shù)據(jù)比較

組別例數(shù)手術(shù)時(shí)間(min)術(shù)中出血量(mL)術(shù)后總引流量(mL)拔管時(shí)間(d)術(shù)后住院時(shí)間(d)術(shù)后VAS評(píng)分(分)第1天第2天觀察組6560±1050±12520±205.0±1.012.1±1.22.3±1.33.6±1.7對(duì)照組7245±1048±11525±224.9±1.111.8±1.13.5±1.64.3±1.5t8.7671.0181.3870.5551.5274.7862.560P0.0000.3110.1980.5800.1290.0000.012組別例數(shù)切口不適(例數(shù),%)第30天第90天切口滿意(例數(shù),%)滿意比較滿意不滿意肩關(guān)節(jié)活動(dòng)(例數(shù),%)影響不影響觀察組6538(58.5)32(49.2)50(76.9)8(12.3)7(10.8)1(1.5)64(98.5)對(duì)照組7254(75.4)49(68.1)39(54.2)26(36.1)7(9.7)70(97.2)2(2.8)χ2/Uc4.2365.0092.400125.268P0.0400.0250.0160.000

表2　2組切口疼痛及肩關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙發(fā)生率比較

3　討　　論

3.1胸腔鏡手術(shù)能減少患者術(shù)中切口的刺激，增加舒適感胸腔鏡手術(shù)近年來發(fā)展迅速，使患者從巨大切口手術(shù)中解脫出來，但是術(shù)后患者仍存在不同程度的疼痛和不適，影響患者術(shù)后生活和工作。醫(yī)生關(guān)注手術(shù)效果的同時(shí)，也應(yīng)關(guān)注患者的術(shù)后生活質(zhì)量，積極探索更微創(chuàng)、效果更好的手術(shù)方式。單孔全胸腔鏡更加強(qiáng)調(diào)選擇合適的切口位置對(duì)于解剖肺門管性結(jié)構(gòu)和縱隔淋巴結(jié)清掃的重要性[7]。患者術(shù)后疼痛主要是因?yàn)樾g(shù)中切口處的神經(jīng)和肌肉被破壞、引流管刺激所致[8-9]，手術(shù)切口要避免對(duì)胸背部神經(jīng)、肌肉的破壞，以達(dá)到減輕術(shù)后不適的目的。有學(xué)者采用不切斷胸大肌、背闊肌及前鋸肌，而是沿肌肉走形分開肌纖維，然后沿下一肋骨上緣完全切開肋間的開胸方法及潛入式置引流管的方法，取得了明顯減輕術(shù)后疼痛的效果[10]。

3.2胸腔鏡手術(shù)中，減少手術(shù)切口數(shù)量是發(fā)展方向以各種腔鏡技術(shù)為代表的微創(chuàng)手術(shù)是外科發(fā)展的里程碑之一。最初的胸腔鏡是在傳統(tǒng)開胸手術(shù)基礎(chǔ)上發(fā)展起來的，為了達(dá)到開胸般的操作感，三孔胸腔鏡一般選取腋后線第8肋間作為觀察孔，腋前線、鎖骨中線第3、4肋間各做一切口作為主操作孔和副操作孔，為了操作方便有時(shí)會(huì)在腋后線增加一個(gè)切口作為輔助，正是因?yàn)樾乇巢考∪夂蜕窠?jīng)比較多，因此術(shù)后患者疼痛較為明顯。近年來，設(shè)備改進(jìn)、技術(shù)提高以及患者的更高需求，推動(dòng)了腔鏡技術(shù)逐漸由微創(chuàng)向著無創(chuàng)方向發(fā)展。經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡手術(shù)(natural orifice transluminalendoscopic surgery,NOTES)[11]是最具代表性的技術(shù)。但是由于人體自然腔道有限，以及NOTES本身存在的自然腔道損傷與體表切口軟組織損傷的代價(jià)比、自然腔道損傷的近遠(yuǎn)期修復(fù)、自然腔道的手術(shù)污染和軟性內(nèi)鏡器械操作的局限性等問題并未得到解決，目前NOTES技術(shù)尚未推廣。在現(xiàn)有常規(guī)腔鏡手術(shù)的基礎(chǔ)上減少手術(shù)切口數(shù)量成為向更加微創(chuàng)過渡的標(biāo)志。其中最熱門的是單切口腹腔手術(shù)，特別是經(jīng)臍入路內(nèi)鏡手術(shù),該技術(shù)將傳統(tǒng)腹腔鏡多個(gè)體表穿刺操作孔匯集于一個(gè)操作孔道，從而減少對(duì)腹壁的創(chuàng)傷，減輕術(shù)后的疼痛，降低與穿刺孔相關(guān)的并發(fā)癥的發(fā)生率，減少手術(shù)瘢痕，使體表更加美觀[12-15]。

3.3胸腔鏡術(shù)中切口位置及操作手法的改進(jìn)，可以減少患者術(shù)后不適即便諸多專家學(xué)者仍為此不懈努力，但由于胸部缺少理想的自然腔道，目前NOTES技術(shù)在胸部疾病的治療中尚無法發(fā)揮作用。胸腔鏡手術(shù)在明顯縮小切口的基礎(chǔ)上，逐步由三孔、四孔逐漸發(fā)展為二孔、單孔胸腔鏡手術(shù)。近幾年來不同專家在嘗試單孔胸腔鏡技術(shù)，利用胸壁的單一操作孔道進(jìn)行肺部疾病手術(shù)，從而減少對(duì)患者胸壁的創(chuàng)傷，減輕患者術(shù)后的疼痛，減少手術(shù)瘢痕，使體表更加美觀。該技術(shù)報(bào)道較少，仍然處于初步的研究階段[16]。近年來隨著手術(shù)器械的進(jìn)步，我院?jiǎn)慰仔厍荤R的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后恢復(fù)時(shí)間等與國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道相近，近期臨床效果滿意。目前單孔胸腔鏡選擇切口一般在前胸壁胸大肌下緣或者旁緣肌肉較少處肋間做一切口，避免損傷過多的胸背部肌肉、神經(jīng)，術(shù)后患者疼痛程度明顯減輕，患者滿意程度較高。因?yàn)榍锌谙鄬?duì)固定，手術(shù)受術(shù)野影響，只適用于肺大泡、肺不良病變楔形切除等操作相對(duì)簡(jiǎn)單的手術(shù)。雖然也有少數(shù)專家嘗試單孔胸腔鏡進(jìn)行肺癌根治術(shù)，并取得了階段性成功[17]。但由于手術(shù)操作時(shí)間延長(zhǎng)，處理重要部位時(shí)負(fù)損傷嚴(yán)重等影響，導(dǎo)致術(shù)中轉(zhuǎn)開胸率增加。另外，單孔胸腔鏡對(duì)手術(shù)器械、操作者及助手配合要求更高，不利于推廣。

單孔胸腔鏡手術(shù)治療肺大泡、肺不良病變楔形切除等給患者帶來了更好的術(shù)后體驗(yàn)。本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)中出血量、拔管時(shí)間、住院時(shí)間、引流量與對(duì)照組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但術(shù)后疼痛程度低于對(duì)照組，對(duì)肩關(guān)節(jié)活動(dòng)的影響程度低于對(duì)照組，對(duì)切口的滿意程度高于對(duì)照組。

總之，單孔胸腔鏡技術(shù)確實(shí)為一種創(chuàng)傷更小、令患者更滿意的手術(shù)方式。但其不易操作、病種受限等缺點(diǎn)需要通過不斷創(chuàng)新、實(shí)踐摸索出新的手術(shù)操作技巧。目前醫(yī)療專家正致力于研制更適合單孔腔鏡手術(shù)的器械，在克服上述困難的情況下，逐步讓單孔胸腔鏡技術(shù)廣泛應(yīng)用于胸外科領(lǐng)域，以便帶給患者更好的術(shù)后體驗(yàn)。

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(本文編輯：趙麗潔)

Comparative analysis of postoperative recovery between single-port andthree ports VATS surgery of lung cancer

LI Ai-zhen1, WANG Liang2, YANG Sha3, QI Ke-lei1*, LI Hui1

(1.Department of Thoracic Surgery, the Chest Hospital of Hebei Province， Shijiazhuang 050041，China;2.Department of Respriatory, the Chest Hospital of Hebei Province， Shijiazhuang 050041，China;3.Department of Nephrolory, the Chest Hospital of Hebei Province， Shijiazhuang 050041，China)

ObjectiveTo analysis the advanges of single-port video assisted thoracoscopic surgery(VATS) compared to three port-VATS in the lung cancer patitens. MethodsRetrospective analysis of clinical data of 137 patients with lung cancer were performed. Among the patients，65 cases undertook single-port VATS surgery were observation group, and 72 cases received three ports VATS were control group. The operation time，blood loss, postoperative drainage amount, chest tube drainage duration，postoperative hospital stay, the Visual Analogue Scale(VAS) score pain score of the 1st and 2nd postoperative day,shoulder disfunction,the incision discomfort in the 30th and 90th postoperative day, and the incision satisfaction degree were evaluated between the two groups. ResultsAll the patients were underwent total VATS surgery successfully and no severe complications were observed. There were no significant difference on blood loss, postoperative drainage amount，chest tube drainage duration，postoperativep hospital day(P>0.05) between the two groups．Compared to control group，renees in operation time was longer(P<0.05), the VAS score of the 1st and 2nd postoperative day was lower(P<0.05), the incision discomfort of 30th and 90th postoperative day was reduced and the incision satisfaetion degree was significantly improved(P<0.05), shoulder disfunction rate was lower(P<0.05) in observation group. ConclusionSingle-port VATS surgery had the same result cmopared with the three ports VATS, but the postoperative recovery is more better in single-port VATS surgery, which indicated single-port VATS surgery is worthy of clinical promotion.

lung neoplasms; thoracoscopy; treatment outcome

2016-01-11；

2016-02-01

河北省科學(xué)技術(shù)研究與發(fā)展計(jì)劃(11276148)

栗愛珍(1973-)，女，河北石家莊人，河北省胸科醫(yī)院副主任護(hù)師，醫(yī)學(xué)碩士，從事臨床護(hù)理學(xué)研究。

。E-mail：Wlyc1111@sohu.com

R734.2

A

1007-3205(2016)06-0672-05