劉潔瓊，劉　輝，吳慧君，左鳳同，董愛勤*，楊麗軍

(1.河北省滄州市中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)三科，河北 滄州 061001；2.河北省滄州市中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)四科，河北 滄州 061001)

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·論著·

伴顱內(nèi)外動(dòng)脈狹窄的短暫性腦缺血發(fā)作患者多導(dǎo)睡眠圖分析

劉潔瓊1，劉輝1，吳慧君2，左鳳同1，董愛勤1*，楊麗軍1

(1.河北省滄州市中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)三科，河北 滄州 061001；2.河北省滄州市中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)四科，河北 滄州 061001)

目的探討伴顱內(nèi)外動(dòng)脈狹窄的短暫性腦缺血發(fā)作(transient ischemic attack,TIA)患者多導(dǎo)睡眠圖的特點(diǎn)。方法 56例TIA患者分為伴顱內(nèi)外動(dòng)脈狹窄者25例(A組)，不伴有顱內(nèi)外動(dòng)脈狹窄者31例(B組)，進(jìn)行臨床評估、漢密爾頓焦慮量表(Hamilton Anxiety Scale,HAMA)、漢密爾頓抑郁量表(Hamilton Depression Scale,HAMD)、匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)(Pittsburgh Sleep Quality Index,PSQI)、多導(dǎo)睡眠圖(polysomnography,PSG)和影像學(xué)檢查比較。結(jié)果2組患者睡眠障礙發(fā)生率、PSQI總分和阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。A組總睡眠時(shí)間、非快速眼動(dòng)睡眠(non-rapid eye movement,NREM)時(shí)間、N3/NREM短于B組，睡眠效率低于B組，覺醒時(shí)間、N2/NREM長于B組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。2組總記錄時(shí)間、睡眠潛伏期、快速眼動(dòng)睡眠(rapid eye movement，REM)潛伏期、REM時(shí)間、N1/NREM差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論伴顱內(nèi)外動(dòng)脈狹窄的TIA患者總睡眠時(shí)間縮短，覺醒時(shí)間延長，睡眠效率降低，總NREM期時(shí)間縮短， N2/NREM睡眠時(shí)間延長，N3/NREM睡眠時(shí)間明顯縮短，睡眠質(zhì)量更差。

腦缺血發(fā)作，短暫性；頸動(dòng)脈狹窄；多導(dǎo)睡眠描記術(shù)

10.3969/j.issn.1007-3205.2016.06.005

短暫性腦缺血發(fā)作(transient ischemic attack, TIA)是指因腦血管病變引起的短暫性、局限性腦或視網(wǎng)膜功能障礙，是臨床上的常見病和多發(fā)病。Wang等[1]的大規(guī)模橫斷面研究發(fā)現(xiàn)，TIA的年齡標(biāo)化患病率為2.27%，約2 390萬中國人可能曾經(jīng)患有TIA，而只有16%的TIA患者在調(diào)查前被診斷，只有5.02%患者接受治療，4.07%接受了指南推薦的治療。由此可見，在中國TIA的高發(fā)病率和低治療率是迫切需要解決的問題。Dolmans等[2]認(rèn)為約5%TIA患者48 h內(nèi)發(fā)生腦梗死，約10%TIA患者3個(gè)月內(nèi)發(fā)生腦梗死。因此，TIA階段是預(yù)防腦卒中的黃金時(shí)期。腦卒中患者睡眠障礙的發(fā)生率較高，包括失眠、睡眠結(jié)構(gòu)紊亂和睡眠呼吸暫停等，而睡眠障礙又增加腦卒中復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)[3-5]。研究顯示顱內(nèi)外動(dòng)脈狹窄是缺血性腦血管病發(fā)病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，與腦梗死和TIA的發(fā)生密切相關(guān)[6-8]。國內(nèi)外對TIA患者睡眠障礙研究報(bào)道較少。本研究對伴和不伴顱內(nèi)外動(dòng)脈狹窄的TIA患者的多導(dǎo)睡眠圖特點(diǎn)進(jìn)行總結(jié)分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

1　資料與方法

1.1一般資料選擇2014年4月—2015年3月河北省滄州市中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科收治的TIA患者56例。均符合以下標(biāo)準(zhǔn)：①TIA中國專家共識更新版(2011年)中TIA的診斷標(biāo)準(zhǔn)[9]，并經(jīng)CT或MRI檢查證實(shí)無腦梗死；②首次發(fā)病或再次發(fā)病前無神經(jīng)功能缺損；③發(fā)病2周以內(nèi)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①病前任何原因?qū)е碌纳畈荒茏岳碚?；②合并有?yán)重的心肝腎功能障礙、血液系統(tǒng)疾病和其他顱內(nèi)器質(zhì)性疾??；③已有精神科疾病或其他影響情緒的心身疾?。虎芫芙^參加本研究的患者。

詳細(xì)記錄所有患者性別、年齡、職業(yè)、既往病史、吸煙、飲酒、用藥史、體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)、發(fā)病時(shí)間、睡眠及打鼾情況等。由經(jīng)過訓(xùn)練的醫(yī)師對入組患者應(yīng)用漢密爾頓焦慮量表(Hamilton Anxiety Scale，HAMA)、漢密爾頓抑郁量表(Hamilton Depression Scale,HAMD)完成相關(guān)測評。所有患者行頭頸CTA檢查，根據(jù)頭頸CTA結(jié)果顯示單獨(dú)或合并存在中重度狹窄(狹窄率大于50%)分為2組，伴顱內(nèi)外動(dòng)脈狹窄TIA組(A組)25例，不伴顱內(nèi)外動(dòng)脈狹窄TIA組(B組)31例。

2組性別、年齡、吸煙、飲酒、高血壓、冠心病、失眠史、打鼾、焦慮和抑郁評分、BMI差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，A組糖尿病、高脂血癥發(fā)生率高于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1　2組一般資料比較

1.2睡眠分析匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)(Pittsburgh Sleep Quality Index, PSQI)是臨床上評價(jià)睡眠質(zhì)量最常用的量表，由18個(gè)自評和5個(gè)他評條目組成，其中18個(gè)自評條目組成7個(gè)睡眠因子(睡眠質(zhì)量、入睡時(shí)間、睡眠時(shí)間、睡眠效率、睡眠障礙、催眠藥物、日間功能)，每個(gè)因子按0～3分等級計(jì)分，累積各因子得分為PSQI總分。總分范圍0～21分，得分越高，表明睡眠質(zhì)量越差。以PSQI得分<8、≥8劃分為“無睡眠障礙”和“有睡眠障礙”。

多導(dǎo)睡眠儀(polysomnography, PSG)：采用澳大利亞Compumedic Siesta生產(chǎn)的PSG對患者睡眠進(jìn)行監(jiān)測，監(jiān)測時(shí)間>7 h。檢查前24 h不能服用鎮(zhèn)靜藥物和飲酒、飲茶等，于呼吸科睡眠呼吸監(jiān)測室進(jìn)行。主要的睡眠測定和分析指標(biāo)：①總記錄時(shí)間：自入睡至次日晨起睡眠結(jié)束；②總睡眠時(shí)間：入睡至最后醒來的時(shí)間減去中途覺醒時(shí)間；③覺醒時(shí)間：記錄時(shí)間內(nèi)醒來的時(shí)間之和；④非快速眼動(dòng)睡眠(non-rapid eye movement,NREM)時(shí)間：為N1期、N2期、N3期之和；⑤快速眼動(dòng)睡眠(rapid eye movement，REM)潛伏期：自入睡開始至REM首次出現(xiàn)的時(shí)間；⑥睡眠潛伏期：自關(guān)燈到N1期出現(xiàn)的時(shí)間；⑦睡眠效率：為總睡眠時(shí)間(NREM+REM)與躺在床上的總記錄時(shí)間之比；⑧REM時(shí)間(REM time,RT)：快速動(dòng)眼期持續(xù)的時(shí)間；⑨REM睡眠占整個(gè)睡眠的百分比：RT%；⑩NREM睡眠各階段占整個(gè)睡眠的百分比：N1%、N2%、N3%。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)　　果

2.12組PSQI評分比較2組睡眠障礙發(fā)生率和PSQI總分差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表2　2組PSQI評分比較

2.22組PSG特征分析A組總睡眠時(shí)間、NREM時(shí)間、N3/NREM短于B組，睡眠效率低于B組，覺醒時(shí)間、N2/NREM長于B組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；2組總記錄時(shí)間、睡眠潛伏期、REM潛伏期、REM時(shí)間、N1/NREM差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表32組PSG特征分析

組別例數(shù)總記錄時(shí)間(min)總睡眠時(shí)間(min)覺醒時(shí)間(min)睡眠潛伏期(min)睡眠效率(%)REM潛伏期(min)A組25447.74±45.94334.04±51.1997.84±33.0212.34±5.6674.64±8.77121.88±56.43B組31450.40±36.69374.58±45.9858.03±21.7114.32±6.8083.38±8.60123.77±50.05t0.2413.1183.4120.8873.5160.099P0.8100.0030.0010.3790.0010.922組別例數(shù)REM時(shí)間(%)NREM時(shí)間(min)N1/NREM(%)N2/NREM(%)N3/NREM(%)A組2513.88±5.09285.30±37.675.26±2.0465.08±12.8615.74±8.82B組3113.43±4.90324.24±43.783.49±1.2244.06±11.8738.03±12.64t0.2493.5181.6346.0457.465P0.8050.0010.1120.0000.000

2.32組阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征(obstructive sleep apnea syndrome,OSAS)發(fā)生率比較A組OSAS發(fā)生率為20.0%(5/25)，B組OSAS發(fā)生率為6.5%(2/31)，2組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.249，P=0.264)。

3　討　　論

研究認(rèn)為缺血性腦卒中后睡眠障礙表現(xiàn)形式多種多樣，如失眠、過度睡眠、睡眠結(jié)構(gòu)紊亂和睡眠呼吸暫停等，可降低機(jī)體的免疫力，使糖耐量降低，增加冠心病、糖尿病和高血壓的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，與卒中復(fù)發(fā)密切相關(guān)，其中睡眠呼吸障礙既是缺血性腦卒中的危險(xiǎn)因素，又是腦卒中復(fù)發(fā)率和病死率增加的重要原因[3-5,10-12]。而單純關(guān)于TIA后睡眠障礙的研究罕見報(bào)道。王紅燕等[6]研究認(rèn)為頸動(dòng)脈斑塊及狹窄是腦梗死的重要危險(xiǎn)因素，與腦梗死和TIA的發(fā)生密切相關(guān)。顱內(nèi)外動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄導(dǎo)致缺血性腦血管病發(fā)生的機(jī)制[13-14]可能是：主干動(dòng)脈粥樣硬化斑塊堵塞穿支動(dòng)脈開口，使導(dǎo)致穿支動(dòng)脈閉塞導(dǎo)致缺血發(fā)生；大動(dòng)脈狹窄部位血栓栓子脫離導(dǎo)致微栓子栓塞；血流動(dòng)力學(xué)所致低灌注，導(dǎo)致缺血發(fā)生。因此，推測顱內(nèi)外動(dòng)脈狹窄可能使TIA患者出現(xiàn)更嚴(yán)重的睡眠障礙。

本研究通過對伴和不伴顱內(nèi)外動(dòng)脈狹窄的TIA患者進(jìn)行PSG和PSQI檢查，分析各項(xiàng)睡眠指標(biāo)，結(jié)果顯示所有入組的TIA患者中伴顱內(nèi)外動(dòng)脈狹窄者占44.6%(25/56)，低于雷晶等[15]報(bào)道TIA中腦動(dòng)脈狹窄或閉塞占69.66%的比例，分析原因可能是隨著人們對疾病認(rèn)識的提高，早期就診率提高，使輕度患者增加有關(guān)。PSQI研究發(fā)現(xiàn)A組睡眠障礙發(fā)生率和PSQI總分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，即主觀睡眠量表測評2組未發(fā)現(xiàn)有明顯異常。PSG研究顯示A組總睡眠時(shí)間、NREM時(shí)間、NREM時(shí)間N3期短于B組，睡眠效率低于B組，覺醒時(shí)間、NREM時(shí)間N2期長于B組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，2組總記錄時(shí)間、睡眠潛伏期、REM潛伏期、REM時(shí)間、NREM時(shí)間N1期差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，即TIA伴顱內(nèi)外動(dòng)脈狹窄的患者總睡眠時(shí)間縮短，覺醒時(shí)間延長，睡眠效率降低，總的NREM時(shí)間縮短，NREM時(shí)間N2期睡眠時(shí)間延長，N3期睡眠時(shí)間明顯縮短，睡眠質(zhì)量更差。PSG是較PSQI更加敏感的指標(biāo)。TIA患者出現(xiàn)睡眠障礙可能的機(jī)制[16]如下：TIA患者可能存在腦血流量、血容量和血流速度減低，直接導(dǎo)致睡眠障礙；TIA使腦細(xì)胞不同程度缺血缺氧，進(jìn)而釋放有毒代謝產(chǎn)物，作用于網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，干擾睡眠-覺醒機(jī)制；中樞神經(jīng)遞質(zhì)失衡，5-羥色胺等與覺醒有關(guān)的神經(jīng)遞質(zhì)合成減少，以及褪黑素濃度和分泌節(jié)律的改變也與睡眠障礙有關(guān)。顱內(nèi)外動(dòng)脈狹窄可能加速了上述過程，使睡眠障礙更加嚴(yán)重。本研究結(jié)果顯示2組OSAS發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能與本研究樣本量不大有關(guān)，有待于增加樣本量進(jìn)一步研究。

本研究通過對伴和不伴顱內(nèi)外動(dòng)脈狹窄的TIA患者進(jìn)行多導(dǎo)睡眠圖初步研究，發(fā)現(xiàn)伴顱內(nèi)外動(dòng)脈狹窄的TIA患者存在明顯的睡眠障礙，總睡眠時(shí)間縮短，覺醒時(shí)間延長，睡眠效率降低，總的NREM時(shí)間縮短，淺睡眠時(shí)間延長，深睡眠時(shí)間明顯縮短，睡眠質(zhì)量更差，但OSAS發(fā)生率并無明顯增加。故筆者認(rèn)為針對顱內(nèi)外動(dòng)脈狹窄的治療能夠改善TIA患者的睡眠質(zhì)量，并為TIA的治療和腦卒中的預(yù)防提供線索，對臨床具有一定的指導(dǎo)意義。本研究尚存在一些不足之處，為橫斷面研究，且樣本量不大，需要進(jìn)一步增加樣本量和隨訪研究繼續(xù)觀察。

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(本文編輯：趙麗潔)

Analysis of polysomnography of transient ischemic attack patients with intra-and extracranial large-artery stenosis

LIU Jie-qiong1, LIU Hui1, WU Hui-jun2,ZUO Feng-tong1, DONG Ai-qin1*, YANG Li-jun1

(1.Department of Neurology Ⅲ, Cangzhou Central Hospital, Hebei Province, Cangzhou 061001, China；2.Department of Neurology Ⅳ, Cangzhou Central Hospital, Hebei Province, Cangzhou 061001, China)

ObjectiveTo assess the characteristic of transient ischemic attack patients with intra-and extracranial large-artery stenosis. MethodsFifty-six cases of transient ischemic attack patients were divided into two groups, twenty-five cases with intra- and extracranial large-artery stenosis(group A), and thirty-one cases without intra- and extracranial large-artery stenosis(group B). All the participants were examined by clinical assess, Hamilton Anxiety Scale(HAMA), Hamilton Depression Scale(HAMD), Pittsburgh Sleep Quality Index(PSQI), polysomnography(PSG), imaging examination. The data were compared between the two groups. ResultsThere was no statistical difference between the two groups in terms of the incidence rate of sleep disorder，PSQI scores and the incidence rate of obstructive sleep apnea syndrome(P>0.05). Total sleep time, total non-rapid eye movement(NREM) time and N3/NREM in group A were shorter than that in group B, and sleep efficiency in group A were lower than that in group B, whereas wakening time and sleep time of N2/NREM in group A were longer than that in group B(P<0.05). But there was no statistical difference between the two groups in terms of total recording time, sleep latency, rapid eye movement(REM) latency, REM time, and N1/NREM(P>0.05). ConclusionTIA patients with intra-and extracranial large-artery stenosis were more prone to shorter total sleep time, longer wakening time, lower sleep efficiency, shorter total NREM time, longer N2/NREM, shorter N3/NREM, and lower sleep quality.

ischemic attack, transient； carotid stenosis； polysomnography

2015-12-17；

2015-12-31

滄州市科學(xué)技術(shù)研究與發(fā)展計(jì)劃(141302085)

劉潔瓊(1982-)，女，河北滄州人，河北省滄州市中心醫(yī)院主治醫(yī)師，醫(yī)學(xué)碩士，從事神經(jīng)內(nèi)科疾病診治研究。

R743.31

A

1007-3205(2016)06-0636-04