李曉寧，周　超，魏　麗，王　岸

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.臨床論著.

監(jiān)測(cè)降鈣素原水平指導(dǎo)AECOPD患者抗感染治療的臨床研究

李曉寧，周超，魏麗，王岸

目的探討監(jiān)測(cè)慢性阻塞性肺疾?。–OPD）急性加重期(AECOPD)患者血清降鈣素原（PCT）水平對(duì)指導(dǎo)臨床抗感染治療的價(jià)值。方法將我院收治的AECOPD患者136例隨機(jī)分為，實(shí)驗(yàn)組67例，對(duì)照組69例。實(shí)驗(yàn)組動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)PCT水平，并據(jù)此指導(dǎo)臨床治療；對(duì)照組按常規(guī)經(jīng)驗(yàn)性治療。隨訪1年，比較兩組患者首次再發(fā)AECOPD時(shí)間、發(fā)生頻率、每次平均住院時(shí)間、因加重轉(zhuǎn)入ICU治療的比例、病死率等指標(biāo)。結(jié)果實(shí)驗(yàn)組PCT水平在治療好轉(zhuǎn)后明顯下降。實(shí)驗(yàn)組再發(fā)AECOPD時(shí)間較對(duì)照組明顯延長(zhǎng)(5.17±0.87)vs(4.39±0.65)個(gè)月，發(fā)生頻率(2.31±0.34)vs(2.86±0.46)例次、每次平均住院時(shí)間(14.73±4.67)vs (16.89±5.42)d均顯著低于對(duì)照組（P＜0.05）。實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組分別有5例次和14例次因COPD急性加重而轉(zhuǎn)入ICU病房，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。兩組病死率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。結(jié)論監(jiān)測(cè)PCT水平有利于早期預(yù)測(cè)COPD患者發(fā)生感染急性加重風(fēng)險(xiǎn)，指導(dǎo)臨床更有效地抗感染治療。

慢性阻塞性肺疾??；急性加重期；降鈣素原；抗感染；治療

[Abstract]Objective To investigate the guidance value of procalcitonin(PCT)levels in the anti-infective therapy on patients with acute exacerbation of COPD.Methods 136 patientswith ACOPD were randomly divided into experimental group(67 cases)and control group(69 cases).PCT levels in the experimental group were dynamically monitored in order to provide guidance for the clinic. The control group received routine empiric therapy.The follow-up wasmade for 1 year.Comparison wasmade in the time to the first recurrence,frequency of recurrence,average stay,ICU ratio,and mortality rate between the two groups.Results PCT levels in the experimental group significantly decreased after the improvement by treatment.Compared with the time to the first recurrence in the control group,that in the experimental group significantly prolonged(5.17±0.87)vs(4.39±0.65)months.Its frequency of recurrence (2.31±0.34)vs(2.86±0.46)times,and average stay(14.73±4.67)vs(16.89±5.42)d were all significantly lower than those of the control group(P＜0.05).There were 5 and 14 cases turning to ICU because of the acute exacerbation in the experimental and the control group,respectively,and the difference was significant(P＜0.05).However,there was no significant difference in the case fatality rate. Conclusion Monitoring PCT levels is helpful to the early prediction of infection risk in patients with COPD,which can provide guidance for themore effective anti-infective therapy in the clinic.

[Keywords]chronic obstructive pulmonary disease;acute exacerbation;procalcitonin;anti-infection;treatment

慢性阻塞性肺疾?。–OPD）是臨床常見(jiàn)的嚴(yán)重危害健康的呼吸道疾病，發(fā)生急性加重是導(dǎo)致患者疾病迅速進(jìn)展甚至死亡的重要原因，而早期預(yù)防再發(fā)并及時(shí)治療，可能改善患者呼吸道癥狀的惡化、延緩疾病的進(jìn)展[1]。但是目前臨床還沒(méi)有用于COPD急性加重期(AECOPD)的診斷和評(píng)估的敏感指標(biāo)。AECOPD誘因多為細(xì)菌感染，40%～60%的患者痰液中可以分離出細(xì)菌[1]，越來(lái)越多的研究證明，降鈣素原（PCT）水平在嚴(yán)重細(xì)菌感染時(shí)明顯升高[2-4]。因此，PCT用于AECOPD早期預(yù)測(cè)，并指導(dǎo)抗生素的治療有重要價(jià)值。本研究主要探討動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)AECOPD患者血清PCT水平對(duì)指導(dǎo)臨床抗感染治療的價(jià)值。

1　資料與方法

1.1病例資料納入2011年10月～2014年9月因AECOPD入我院治療的患者，均符合《慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)診治中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)(2014年修訂版)》診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）住院前2 w內(nèi)大量使用過(guò)抗生素治療；（2）存在呼吸系統(tǒng)之外的嚴(yán)重細(xì)菌感染；（3）合并其他嚴(yán)重疾病；（4）不能夠配合隨訪。本研究獲得我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，入選的所有患者都簽署了知情同意書(shū)。患者入院時(shí)，采用計(jì)算機(jī)產(chǎn)生隨機(jī)數(shù)字，奇數(shù)的患者分到實(shí)驗(yàn)組，偶數(shù)的分到對(duì)照組。

1.2治療方法實(shí)驗(yàn)組患者入院后檢測(cè)PCT水平，PCT水平＞0.25 ng/m l時(shí)應(yīng)用抗生素治療；如果臨床癥狀無(wú)改善，第2 d復(fù)查PCT，并根據(jù)其結(jié)果調(diào)整復(fù)查頻率及治療。5 d后復(fù)查PCT水平，如抗生素治療有效、PCT水平下降，停用抗生素；對(duì)PCT水平在0.1～0.25 ng/m l的患者，每日復(fù)查PCT，根據(jù)臨床癥狀給予抗生素。對(duì)PCT水平＜0.1 ng/m l的患者，不應(yīng)用抗生素。自入院起，每月定期復(fù)查PCT，隨訪1年。并根據(jù)氣促、咳嗽的嚴(yán)重程度和頻度，痰量和痰液顏色，下肢水腫等癥狀，調(diào)整PCT復(fù)查間隔及治療方案。

2　結(jié)果

2.1兩組一般情況比較共納入符合入選標(biāo)準(zhǔn)的AECOPD患者136例，其中男87例，女49例，年齡40～87歲，平均65.7歲，病程（16.54±7.86）年。兩組性別、年齡及GOLD分級(jí)均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05，表1）。

表1　兩組一般情況比較（例）

2.2實(shí)驗(yàn)組血清PCT水平變化實(shí)驗(yàn)組67例患者入院時(shí)，血清PCT水平為（0.45±0.18）ng/ml，其中PCT水平＞0.25 ng/ml患者26例。應(yīng)用抗生素治5 d后，PCT水平＞0.25 ng/ml患者降為8例，PCT水平降低為（0.24±0.05）ng/ml，較治療前顯著下降（P＜0.05）。隨訪期間內(nèi)，50例次因檢查PCT＞0.25 ng/ml而使用抗生素，治療后復(fù)查PCT水平均明顯下降。2.3兩組AECOPD首次再發(fā)、住院時(shí)間、病死率等指標(biāo)比較與對(duì)照組相比，實(shí)驗(yàn)組再發(fā)AECOPD時(shí)間明顯延長(zhǎng)，發(fā)生頻率、每次平均住院時(shí)間顯著低于對(duì)照組（P＜0.05）。實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組分別有5例次和14例次因COPD急性加重而轉(zhuǎn)入ICU病房，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。因反復(fù)急性加重而死亡患者，實(shí)驗(yàn)組有3例（4.48%），對(duì)照組有4例（5.80%），兩組病死率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表2。

表2　兩組復(fù)發(fā)、住院時(shí)間、病死率等指標(biāo)的比較

3　討論

COPD是一種臨床常見(jiàn)、病情呈進(jìn)行性發(fā)展、嚴(yán)重危害健康的呼吸道疾病，患者每年約發(fā)生0.5～3.5次的急性加重，這是患者死亡的重要原因[1]。早期準(zhǔn)確的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)、嚴(yán)重程度評(píng)估，并積極采取有效的治療措施，有可能改善呼吸系統(tǒng)癥狀的惡化，延緩病情進(jìn)展，預(yù)防再次急性加重的發(fā)生，這是AECOPD的治療主要目標(biāo)。但是目前臨床上缺少判斷AECOPD預(yù)后敏感、特異的指標(biāo)，診斷完全依賴(lài)于臨床癥狀和實(shí)驗(yàn)室檢查來(lái)排除其他可以解釋的特異疾病[1]。

目前指導(dǎo)臨床治療AECOPD的C反應(yīng)蛋白和中性粒細(xì)胞等指標(biāo)反應(yīng)比較延遲，特異性和敏感性也較差[5]，而且COPD以老年患者居多，免疫反應(yīng)低下，糖皮質(zhì)激素的治療更是干擾了這些指標(biāo)的準(zhǔn)確性。

PCT常作為細(xì)菌感染的標(biāo)志，并且其水平與病情嚴(yán)重程度密切相關(guān)[3-4，6]。指導(dǎo)COPD患者的抗生素使用，也是PCT重要的臨床價(jià)值[2，7]。它反應(yīng)靈敏，感染2 h后，在內(nèi)毒素等炎癥因子刺激下，PCT水平就開(kāi)始迅速升高[8]，且受患者免疫功能影響較小[9]，有利于指導(dǎo)患者更早地接受治療，而且還能避免經(jīng)驗(yàn)性的長(zhǎng)期大量抗生素應(yīng)用，降低了抗生素導(dǎo)致的二重感染率及肝腎損害。Stolz等[10]研究發(fā)現(xiàn)，PCT＞0.25 ng/m l時(shí)，細(xì)菌感染的可能性非常大，并推薦使用抗生素。所以本研究是以PCT＞0.25 ng/ml作為抗生素使用的判斷標(biāo)準(zhǔn)。結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)組患者經(jīng)抗生素治療病情好轉(zhuǎn)后，PCT水平較入院時(shí)顯著下降，提示PCT對(duì)感染的評(píng)估具有較好的敏感性。與經(jīng)驗(yàn)性治療相比，PCT監(jiān)測(cè)有利于患者更早地接受治療，避免抗生素的不合理應(yīng)用，明顯延緩AECOPD再發(fā)生頻率，縮短平均住院時(shí)間，減少因COPD急性加重而轉(zhuǎn)入ICU次數(shù)。

本研究結(jié)果表明，監(jiān)測(cè)PCT水平有利于早期預(yù)測(cè)COPD患者發(fā)生感染急性加重風(fēng)險(xiǎn)，指導(dǎo)臨床更有效地抗感染治療。但是PCT是診斷細(xì)菌感染和評(píng)估病情嚴(yán)重程度的重要指標(biāo)，而局部感染時(shí)，PCT水平可能上升不明顯，并且不同病原體導(dǎo)致的PCT上調(diào)水平存在很大的區(qū)別。聯(lián)合病原學(xué)等檢查是否能克服PCT的局限性有待進(jìn)一步的研究。

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Clinical research onmonitoring procalcitonin levels for guidance of anti-infective therapy on patientswith AECOPD

Li Xiaoning,Zhou Chao,Wei Li,Wang An Department of Respiratory Medicine,Zhoupu Hospital of Pudong New District,Shanghai, 201318,China

R 563

A

1004-0188（2016）03-0282-03

10.3969/j.issn.1004-0188.2016.03.018

201318上海，上海市浦東新區(qū)周浦醫(yī)院呼吸內(nèi)科

對(duì)照組按常規(guī)經(jīng)驗(yàn)性治療，抗生素等治療方案不依據(jù)PCT水平，而是由臨床醫(yī)生根據(jù)經(jīng)驗(yàn)確定。

1.3觀察指標(biāo)觀察記錄住院患者氣促、咳嗽的嚴(yán)重程度和頻度，痰量和痰液顏色，下肢水腫等癥狀的改善情況，并進(jìn)行相關(guān)的實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)檢查；出院患者每月門(mén)診隨訪。統(tǒng)計(jì)首次再發(fā)AECOPD時(shí)間、發(fā)生頻率、平均每次住院時(shí)間、因病情加重轉(zhuǎn)入ICU治療的患者情況、死亡病例等。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，使用SPSS17.0軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，采用Kaplan-Meier進(jìn)行生存分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

（2016-01-12）