柯宗明

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TEG聯(lián)合D-D評(píng)估骨科術(shù)后深靜脈血栓的應(yīng)用價(jià)值

柯宗明

目的分析血栓彈力圖（TEG）聯(lián)合D-二聚體（D-D）在動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)骨科患者術(shù)后深靜脈血栓形成（DVT）中的應(yīng)用價(jià)值。方法將80例擇期行手術(shù)治療骨折患者作為研究對(duì)象，分別于術(shù)前（T0）、術(shù)后1 d（T1）、術(shù)后3 d（T2）、術(shù)后7 d（T3）采集靜脈血液樣本，監(jiān)測(cè)D-D濃度與TEG指標(biāo)變化，評(píng)估兩者對(duì)術(shù)后DVT形成的監(jiān)測(cè)效果。結(jié)果術(shù)后患者D-D水平升高（P＜0.05），T2時(shí)D-D達(dá)到最高水平，T3時(shí)開(kāi)始下降，但仍高于T0時(shí)（P＜0.05）。術(shù)后TEG各指標(biāo)中，T1～T2時(shí)，K、R均較T0縮短，α角、MA和CI增大，且隨時(shí)間呈進(jìn)行性加重表現(xiàn)；T3時(shí)，K、R繼續(xù)升高，α角、MA和CI開(kāi)始下降。本組80例中，術(shù)后發(fā)生DVT者24例，D-D檢出20例（83.33%），TEG檢出19例（79.17%），兩者聯(lián)合檢出23例（95.83%），D-D聯(lián)合TEG檢測(cè)準(zhǔn)確率均高于TEG或D-D單項(xiàng)檢測(cè)。結(jié)論下肢骨折患者術(shù)后1～3 d血液高凝狀態(tài)，且呈持續(xù)加重趨勢(shì)，DVT發(fā)生率較高，采用TEG及D-D聯(lián)合動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)患者圍手術(shù)期血液變化，對(duì)患者凝血功能評(píng)估有重要參考價(jià)值，對(duì)術(shù)后早期防治DVT有其重要指導(dǎo)價(jià)值，值得推廣。

術(shù)后；下肢；深靜脈血栓；D-二聚體；血栓彈力圖

[Abstract]Objective To analyze the application value of dynamic monitoring by thrombelastogram(TEG)combined with D-dimer(D-D)in the assessmentof deep venous thrombosis(DVT)after orthopedic operations.Methods 80 patientswith fractureswho underwent selective operation were chosen as the research objects.Before the operation(T0),1 day(T1),3 days(T2),and 7 days(T3) after the operation,the venous blood samp les of the patients were collected.The D-D concentration and the changes of TEG indexes were monitored.The predictive effects of the two in DVT were assessed.Results A fter the operation,the patients'D-D levels increased(P＜0.05),reached to the top at T2,and began to decrease at T3,which were stillhigher than those at T0(P＜0.05).As to the postoperative TEG indexes,during T1 to T2,K and R both were shortened compared with those at T0.Angleα,MA,and CI increased and presented progressive aggravated performance along with the time.At T3,K and R continued to increase,while angleα,MA,and CIbegan to decrease.Among the 80 cases,there were 24 onesof DVT after the operation.20 caseswere detected by D-D(83.33%);19 oneswere detected by TEG(79.17%);and 23 oneswere detected by the combination of the two(95.83%).The detection accuracy of the combination was higher than that of TEG or D-D.Conclusion The blood presents hypercoagulabale state in patients with lower limb fractures 1 day to 3 days after the operation and has the tendency of continuous aggravation.The incidence of DVT is high.The combination dynamic monitoring by TEG and D-D for the perioperative blood changes is an important reference in the evaluation of patients'blood coagulation function and hasgreatguiding value in the early prevention and treatmentofDVTafter the operation.

[Key words]postoperative;lower limb;deep venous thrombosis;D-dimer;thrombelastogram

患者發(fā)生嚴(yán)重骨折時(shí)，骨結(jié)構(gòu)遭受破壞性擠壓，血管內(nèi)膜損傷，大量炎性介質(zhì)釋放，激活凝血系統(tǒng)，血液長(zhǎng)期處于高凝狀態(tài)，易誘發(fā)深靜脈血栓（DVT）與肺栓塞[1]。有統(tǒng)計(jì)資料顯示，未作預(yù)防干預(yù)的骨折大手術(shù)后患者DVT發(fā)生率高達(dá)50%，尤其以髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后DVT發(fā)生率更高，約占40%～70%[2]。血栓彈力圖（TEG）是反映患者血液高凝動(dòng)態(tài)變化的相關(guān)指標(biāo)，其在骨科術(shù)后DVT監(jiān)測(cè)中有重要的價(jià)值[3]。D-二聚體（D-D）則為凝血過(guò)程中交聯(lián)纖維蛋白的纖溶酶降解產(chǎn)生的特異性產(chǎn)物，血漿內(nèi)D-D水平的異常變化，是反映凝血及纖溶活性異常的標(biāo)志[4-5]。為分析TEG聯(lián)合D-D動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)骨科術(shù)后患者DVT形成中的應(yīng)用價(jià)值，本研究對(duì)80例患者展開(kāi)了研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1病例資料選擇我院2013年1月～2015年1月收治的80例下肢骨折患者作為研究對(duì)象。均在骨折創(chuàng)傷后當(dāng)日入院，接受骨科手術(shù)治療；術(shù)前患者心肝腎肺功能基本正常，可耐受手術(shù)；術(shù)前未合并凝血功能障礙，術(shù)前2 w內(nèi)未使用影響纖溶及凝血系統(tǒng)藥物。其中男37例，女43例；年齡52～79（65.2±2.1）歲；體重47～78（60.1±2.6）kg。

1.2治療所有患者均接受骨折手術(shù)治療，術(shù)前均接受影像學(xué)檢查，確定骨折部位與手術(shù)入路。均采用全麻，術(shù)后以彈力繃帶對(duì)患側(cè)下肢作減壓包扎，術(shù)后1～2 d后拔出引流管，2 d后作膝關(guān)節(jié)被動(dòng)鍛煉。

2　結(jié)果

2.1術(shù)后不同時(shí)間D-D和TEG動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)結(jié)果T0時(shí)，患者D-D水平均正常，但T1點(diǎn)后，患者D-D水平均顯著較T0上升（P＜0.05）；T2時(shí)D-D水平達(dá)到最高水平，T3時(shí)開(kāi)始下降，但仍高于T0時(shí)（P＜0.05）。T0時(shí)，患者TEG各指標(biāo)均基本正常；T1～T2時(shí)，K、R均較T0縮短，α角、MA和CI增大，且隨時(shí)間呈進(jìn)行性加重表現(xiàn)；T3時(shí)，K、R繼續(xù)升高，α角、MA和CI開(kāi)始下降。各時(shí)點(diǎn)各指標(biāo)比較結(jié)果見(jiàn)表1。

2.2TEG、D-D單項(xiàng)及聯(lián)合檢測(cè)評(píng)估DVT準(zhǔn)確率對(duì)比以術(shù)后3 d肢體血管彩超檢查結(jié)果作為金標(biāo)準(zhǔn)，本組80中，術(shù)后證實(shí)發(fā)生DVT者共24例，其中D-D檢出20例（83.33%），TEG檢出19例（79.17%），兩者聯(lián)合檢出23例（95.83%），D-D聯(lián)合TEG檢測(cè)準(zhǔn)確率雖高于TEG或D-D單項(xiàng)檢測(cè)，但無(wú)顯著差異（P＞0.05）。

表1　術(shù)后不同時(shí)間D-D和TEG動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)結(jié)果（n＝80）

3　討論

骨折后，患者骨結(jié)構(gòu)遭受破壞性擠壓，血管內(nèi)膜損傷，大部分炎性介質(zhì)釋放，凝血系統(tǒng)激活，血液處于高凝、高聚集、高黏狀態(tài)[6]。且骨折后通常采取手術(shù)治療，加重其血管內(nèi)皮、組織損傷，活躍凝血功能，容易誘發(fā)DVT[7]。為預(yù)防骨折術(shù)后DVT形成，必須對(duì)患者術(shù)后圍術(shù)期凝血功能作動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，以往多采用TEG方案與常規(guī)凝血項(xiàng)目檢查[8]。但有觀點(diǎn)表明，僅當(dāng)患者凝血因子減少至正常值的30%～50%左右時(shí)，常規(guī)凝血檢查其活化部分凝血活酶時(shí)間、凝血酶原時(shí)間才有其顯著性變化[9]。

TEG為凝血過(guò)程動(dòng)態(tài)監(jiān)護(hù)儀器，其與常規(guī)凝血實(shí)驗(yàn)原理不同，主要通過(guò)監(jiān)測(cè)凝血塊形成速率、穩(wěn)定性、強(qiáng)度及其與纖溶的平衡，來(lái)評(píng)估血栓的形成，可準(zhǔn)確反映血凝塊形成、纖維蛋白溶解發(fā)生的過(guò)程，是公認(rèn)較早識(shí)別血液高凝狀態(tài)的有效指標(biāo)，目前已在創(chuàng)傷手術(shù)、體外循環(huán)手術(shù)中凝血功能變化的監(jiān)測(cè)中廣泛應(yīng)用[10]。

本組TEG監(jiān)測(cè)結(jié)果顯示，患者術(shù)后R時(shí)間顯著縮短，CI延長(zhǎng)，MA及α角增大，均提示其處于不同程度的高凝狀態(tài)。手術(shù)開(kāi)始2 h，患者各參數(shù)與麻醉前相比無(wú)顯著差異，可能與輸液導(dǎo)致患者血小板與凝血因子稀釋相關(guān)。而隨著手術(shù)進(jìn)展，患者凝血狀態(tài)激活，術(shù)后1～3 d，其凝血功能持續(xù)處于亢進(jìn)狀態(tài)，提示高凝狀態(tài)加劇，證實(shí)TEG參數(shù)中，α角、R值、CI及MA與術(shù)后高凝狀態(tài)密切相關(guān)，需警惕DVT的形成，同時(shí)作預(yù)防處理。

D-D為膠聯(lián)纖維蛋白特異降解產(chǎn)物，在正常生理或病理?xiàng)l件下，凝血系統(tǒng)激活，凝血酶激活，作用于纖維蛋白，促使膠聯(lián)纖維蛋白形成，此時(shí)患者纖溶系統(tǒng)激活，并降解膠聯(lián)纖維蛋白，交聯(lián)形成D-D。D-D為體內(nèi)高凝狀態(tài)的有效分子標(biāo)志物，一般正常健康人體內(nèi)D-D含量低或基本檢測(cè)不到，僅在機(jī)體出現(xiàn)高凝或繼發(fā)性纖維蛋白溶解時(shí)，血漿內(nèi)D-D水平增高，因此，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血漿內(nèi)D-D含量對(duì)監(jiān)測(cè)血栓形成有重要的價(jià)值。本研究中，患者T0時(shí)間點(diǎn)，D-D水平正常，但T1點(diǎn)后，其D-D水平均處于較高水平，且于T2時(shí)點(diǎn)到達(dá)峰值。當(dāng)血清D-D水平超過(guò)500μg/L時(shí)，有DVT形成風(fēng)險(xiǎn)，需嚴(yán)格警惕DVT產(chǎn)生。在DVT診斷的準(zhǔn)備率方面，本組D-D檢出率為83.33%，TEG為79.17%，兩者聯(lián)合則升高到95.83%，明顯高于D-D或TEG單項(xiàng)監(jiān)測(cè)。雖然檢出率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但可能與本研究樣本數(shù)量較少有關(guān)。

綜上所述，下肢骨折患者術(shù)后1～3 d血液高凝狀態(tài)，且呈持續(xù)加重趨勢(shì)，DVT發(fā)生率較高，采用TEG及D-D聯(lián)合動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)患者圍手術(shù)期血液變化，對(duì)患者凝血功能評(píng)估有重要參考價(jià)值，對(duì)術(shù)后早期防治DVT有其重要指導(dǎo)價(jià)值，值得推廣。

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Application value of TEG combined with D-dimer in the assessment of deep venous thrombosis after orthopedic operation

Ke Zongming Departmentof Laboratory,People's Hospital of Yunxian County,Yunxian County,Hubei,442500,China

R 543.6/687

A

1004-0188（2016）03-0270-03

10.3969/j.issn.1004-0188.2016.03.014

442500湖北鄖縣，鄖縣人民醫(yī)院檢驗(yàn)科

1.3檢測(cè)指標(biāo)

1.3.1血清D-D及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)分別于術(shù)前（T0）、術(shù)后1 d（T1）、術(shù)后3 d（T2）、術(shù)后7 d（T3）時(shí)間點(diǎn)采集患者肘靜脈血液樣本，采用全自動(dòng)血凝分析儀測(cè)定血清D-D濃度。若D-D濃度＞500μg/L，則提示DVT形成。

1.3.2TEG及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)分別于T0、T1、T2、T3時(shí)間點(diǎn)，采用血栓彈力圖儀（美國(guó)Haemoscope公司，型號(hào)：TEG5000）檢測(cè)患者TEG。（1）R（反應(yīng)時(shí)間）：正常值5～10min，縮短則為高凝；（2）K（凝固時(shí)間）：正常值1～3min，縮短則為高凝；（3）α角（凝固角）：正常值53～72°，上升則為高凝；（4）MA（最大振幅）：正常值50～70mm，上升則為高凝；（5）CI（凝血指數(shù)）：正常值-3.0～3.0，＞3.0為高凝，＜-3.0則為低凝。

1.3.3彩色多普勒超聲檢查術(shù)后3 d所有患者均作彩色多普勒超聲檢查，檢測(cè)血液流變學(xué)指標(biāo)，觀察下肢深靜脈管徑、血流速度、深靜脈瓣膜功能及管腔加壓情況，統(tǒng)計(jì)DVT發(fā)生率。并以彩超診斷作為金標(biāo)準(zhǔn)，判定D-D、TEG指標(biāo)及兩者聯(lián)合檢測(cè)準(zhǔn)確率。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以表示，行重復(fù)測(cè)量資料的方差分析；計(jì)數(shù)資料采用構(gòu)成比（%）表示，行χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

（2015-08-31)