章梁君，陳茂林，鐘輝秀，劉偉平，殷明剛，楊新春

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·檢驗醫(yī)學(xué)·

自身免疫性疾病D-二聚體水平測定及其臨床意義

章梁君1，陳茂林2，鐘輝秀1，劉偉平1，殷明剛1，楊新春1

目的：探討檢測D-二聚體在自身免疫性疾病(autoimmune disease,AID)患者中的臨床意義。方法：收集AID患者血漿標(biāo)本214例，按照美國風(fēng)濕病學(xué)會分類標(biāo)準(zhǔn)對AID患者進行分類，其中類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎(RA)組77例，系統(tǒng)性紅斑狼瘡(SLE)組69例，特發(fā)性血小板減少性紫癜35例，全身性硬皮病15例，原發(fā)性干燥綜合征18例。采用乳膠增強透射免疫比濁法測定血漿中D-二聚體水平，觀察各類疾病不同活動度間及治療前后D-二聚體水平差異，并結(jié)合血常規(guī)和生化各指標(biāo)進行相關(guān)性分析。結(jié)果：RA組D-二聚體水平均高于與其他4類疾病(P<0.05～P<0.01)；RA組和SLE組患者中高活動組D-二聚體水平均明顯高于低活動組(P<0.01)；RA組和SLE組患者治療后D-二聚體水平均低于治療前和治療中(P<0.05～P<0.01)；在RA組中，類風(fēng)濕因子水平與D-二聚體水平呈正相關(guān)關(guān)系(P<0.01)，在SLE組中，D-二聚體水平與尿酸水平呈正相關(guān)關(guān)系(P<0.01)，與紅細胞和血小板數(shù)量均呈負相關(guān)關(guān)系(P<0.01)。結(jié)論：在常見5類AID患者中，RA患者血漿D-二聚體水平增高最為明顯，其次為SLE，且D-二聚體水平高低與疾病活動性和治療階段密切相關(guān)。提示RA和SLE患者的D-二聚體水平可作為臨床判斷病情活動度和治療效果的參考指標(biāo)之一。

自身免疫性疾病；D-二聚體；類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎；系統(tǒng)性紅斑狼瘡

自身免疫性疾病(autoimmune disease,AID)是一類自身機體免疫系統(tǒng)對自身組織細胞發(fā)生免疫應(yīng)答而造成細胞或組織損傷并出現(xiàn)相應(yīng)臨床癥狀的疾病，總體發(fā)病率約占世界人口的5%[1]，具有發(fā)病人群廣泛、病因不明、表現(xiàn)復(fù)雜多樣等特點，已受到全世界臨床醫(yī)生的廣泛關(guān)注。大多數(shù)AID患者體內(nèi)均存在著普遍的凝血-纖溶系統(tǒng)異常，并致使患者處于高凝狀態(tài)或?qū)е卵ㄐ纬?，系統(tǒng)損害進一步加重。血漿D-二聚體是交聯(lián)纖維蛋白單體經(jīng)活化因子交聯(lián)后，再經(jīng)水解所產(chǎn)生的一種特異性降解產(chǎn)物，可以作為高凝狀態(tài)和纖溶亢進的分子標(biāo)志物，且明顯優(yōu)于標(biāo)志纖維蛋白溶解的標(biāo)志物。本研究通過測定AID患者的血漿D-二聚體水平以及觀察治療前后疾病變化情況，分析患者血漿D-二聚體水平與相關(guān)臨床指標(biāo)的相關(guān)性，探討D-二聚體對AID診斷及治療的臨床價值。現(xiàn)作報道。

1　資料與方法

1.1一般資料選取四川省自貢市第一人民醫(yī)院2014年1月至2015年4月住院的AID患者214例，男86例，女128例，年齡17～91歲。所有患者均符合美國風(fēng)濕病學(xué)會的分類標(biāo)準(zhǔn)，并嚴格排除合并嚴重感染、肝腎功能異常、妊娠、外傷和血栓性疾病等可影響凝血系統(tǒng)疾病的患者。類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎(RA)組77例，其中疾病低活動期52例，高活動期25例,未納入中活動期患者。判定標(biāo)準(zhǔn)為疾病活動指數(shù)28(DAS28)計算法[2]，DAS28<3.2為低活動期，3.2～5.1為中活動期，>5.1為高活動期。系統(tǒng)性紅斑狼瘡(SLE)組69例，其中疾病穩(wěn)定期46例，疾病活動期23例。疾病活動度判斷根據(jù)2000年修訂的SLE疾病活動指數(shù)(SLEDAI-2000)[3]，SLEDAI-2000<10分為疾病穩(wěn)定期，>10分為疾病活動期。特發(fā)性血小板減少性紫癜(ITP)組35例。全身性硬皮病(SSc)組15例，原發(fā)性干燥綜合征(pSS)組18例。ITP、SSc、PSS暫無疾病活動分期標(biāo)準(zhǔn)。本研究已獲得醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2方法

1.2.1標(biāo)本采集所有患者清晨空腹抽取靜脈血3 mL置于枸櫞酸鈉抗凝管中，室溫下以3 000 r/min離心15 min，取血漿用于檢測。

1.2.2儀器和試劑儀器：希森美康SYSMEX CA-7000型全自動血凝儀(威士達醫(yī)療有限公司)。試劑：D-二聚體特異性單克隆抗體標(biāo)記乳膠顆粒，質(zhì)控品和標(biāo)準(zhǔn)品(上海長島生物科技有限公司)。

1.2.3實驗操作待測標(biāo)本嚴格按照臨床實驗室檢測標(biāo)準(zhǔn)及流程操作，采用免疫增強透射比濁法檢測D-二聚體，選擇D-二聚體配套校準(zhǔn)品，按照全自動血凝儀稀釋程序測定不同濃度的D-二聚體校準(zhǔn)品得到D-二聚體含量，以吸光度變化值為橫坐標(biāo)，以相應(yīng)D-二聚體校準(zhǔn)品濃度為縱坐標(biāo)，做雙對數(shù)校準(zhǔn)曲線，再檢測樣本得出D-二聚體含量。

1.3觀察指標(biāo)采用電阻抗法和半導(dǎo)體激光流式細胞術(shù)法檢測血常規(guī)，觀察指標(biāo)為紅細胞計數(shù)(RBC)、白細胞計數(shù)(WBC)、血小板計數(shù)(PLT)、血紅蛋白濃度(Hb)、中性粒細胞比例。采用免疫投透比濁法檢測類風(fēng)濕因子(RF)，采用免疫透射比濁法檢測C反應(yīng)蛋白(CRP)，采用尿酸酶法檢測尿酸(UA)，采用顆粒增強型免疫投射比濁法檢測抗“O”(抗O)，以上生化指標(biāo)(RF、UA、抗O)均按照公司配套5個不同水平的校準(zhǔn)品使用要求，9 g/L的NaCl溶液為空白，經(jīng)校準(zhǔn)測定后，擬合成校準(zhǔn)品曲線，對標(biāo)本進行檢測。采用紅細胞下沉原理檢測血沉(SR)，將枸櫞酸鈉抗凝劑的血沉管混勻后垂直放置在儀器樣品架上，在重力的作用下，紅細胞會漸漸下沉，在血沉管的上部會留下一段透明的血漿，儀器利用一對紅外發(fā)送和接收管上下移動來測定紅血球和透明血漿的分界面，在一定時間內(nèi)可測出紅細胞的動態(tài)沉降變化情況。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法采用秩和檢驗和直線相關(guān)分析。

2　結(jié)果

2.15類疾病D-二聚體水平比較RA組D-二聚體水平均高于其他4類疾病(P<0.05～P<0.01)。而SLE、ITP、SSc和pSS疾病D-二聚體水平差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)(見表1)。RA組和SLE組患者D-二聚體水平低活動期均明顯低于高活動期(P<0.01)(見表2)。

表15類疾病D-二聚體水平比較[中位數(shù)(四分位數(shù)間距)]

兩兩比較秩和檢驗：與RA組比較，*P<0.05，**P<0.01

表2RA和SLE組患者不同活動期間D-二聚體水平比較[中位數(shù)(四分位數(shù)間距)]

2.2RA和SLE組患者不同治療療程中D-二聚體水平比較RA組患者治療后D-二聚體水平明顯低于治療前和治療中(P<0.01)。同樣SLE組患者治療后D-二聚體水平亦均低于治療前和治療中(P<0.01和P<0.05)(見表3)。

表3　RA組和SLE組患者不同治療療程中D-二聚體水平比較[中位數(shù)(四分位數(shù)間距)；ng/mL]

兩兩比較秩和檢驗：與治療前比較**P<0.01；與治療中比較△P<0.05，△△P<0.01

2.3RA和SLE組患者D-二聚體水平與各臨床指標(biāo)相關(guān)分析在RA組患者中，RF與D-二聚體水平呈正相關(guān)關(guān)系(P<0.01)。在SLE組患者中，UA與D-二聚體水平呈正相關(guān)關(guān)系(P<0.01)。RBC和PLT與D-二聚體水平均呈負相關(guān)關(guān)系(P<0.01)。抗O、CRP、SR、WBC、Hb和中性粒細胞比例分別在RA組和SLE組中與D-二聚體水平均無相關(guān)關(guān)系(P>0.05)(見表4)。

表4RA組和SLE組的D-二聚體水平與各臨床指標(biāo)相關(guān)性分析

3　討論

AID是指機體對自身抗原發(fā)生免疫反應(yīng)而導(dǎo)致自身組織損害所引起的疾病。RA是一種以關(guān)節(jié)滑膜炎和血管炎為主要表現(xiàn)的AID，其致殘性強，危害性大。大多數(shù)因為對病變活動度的判斷不一致，延誤了治療。早期確診和控制RA病變活動對患者的預(yù)后至關(guān)重要。本研究發(fā)現(xiàn)RA組患者D-二聚體水平均高于其他4類疾病(P<0.05～P<0.01)。說明在RA疾病發(fā)生過程中D-二聚體可能起著更為突出的作用。RA患者的關(guān)節(jié)損傷可導(dǎo)致凝血酶原活化，進而激活凝血反應(yīng)形成纖維蛋白，D-二聚體作為纖維蛋白的最終降解產(chǎn)物，關(guān)節(jié)腔內(nèi)纖維蛋白的堆積、滑膜炎癥性改變等變化都可能成為引起D-二聚體增高的因素[4]。本研究發(fā)現(xiàn)在RA患者高活動期中，D-二聚體水平高于低活動期(P<0.01)，且在治療后D-二聚體水平均明顯低于治療前和治療中(P<0.01)。說明D-二聚體在RA的早期診斷、疾病進展觀察和療效判斷中具有一定的參考價值。

在RA組患者中，RF與D-二聚體水平呈明顯正相關(guān)關(guān)系(P<0.01)，這與夏婷[5]研究結(jié)果不一致。RF是最早應(yīng)用于RA診斷的自身抗體，其靈敏度和特異度較高，能反映RA疾病的活動度[6]，可隨著病情發(fā)展逐漸升高。本研究測定D-二聚體的方法是單克隆免疫增強透射比濁法，而RF是一種變性的IgG，它與天然的IgG結(jié)合能力較差，但易與免疫復(fù)合物IgG發(fā)生聚集反應(yīng)，使結(jié)果偏高。因此，需進一步做抗干擾實驗來證實。

SLE是一種多系統(tǒng)損害的AID，患者普遍存在著高凝和血栓前狀態(tài)，其原因是多方面的，作為SLE基本病理改變的血管炎是主要原因，各種致病性抗體的存在，血管內(nèi)皮細胞功能改變及免疫復(fù)合物的沉積等亦起重要作用。SLE患者免疫復(fù)合物性血管炎可能通過補體活化及白細胞浸潤損傷血管內(nèi)皮，從而導(dǎo)致組織因子釋放或組織因子途徑抑制物釋放受抑等異常，最終引起血凝-纖溶系統(tǒng)異常，并進一步導(dǎo)致血栓形成。SLE患者的血栓形成可能無明顯的臨床癥狀，容易漏診，因此早期發(fā)現(xiàn)血栓前狀態(tài)的證據(jù)尤為重要。血漿D-二聚體是一種交聯(lián)纖維蛋白單體經(jīng)活化因子交聯(lián)后，再經(jīng)水解所產(chǎn)生的特異性降解產(chǎn)物，可以作為高凝狀態(tài)和纖溶亢進的分子標(biāo)志物，它的生成或增高直接反映了凝血和纖溶系統(tǒng)的激活[7]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，SLE組在5種常見的AID中，D-二聚體的增高較明顯，且高活動期的D-二聚體水平明顯高于低活動組(P<0.01)，并隨著對SLE疾病的治療進展D-二聚體水平均低于治療前和治療中(P<0.01和P<0.05)，這與鄭小慶等[8]研究結(jié)果一致。說明SLE越嚴重，患者體內(nèi)產(chǎn)生的免疫復(fù)合物越多以及纖溶系統(tǒng)異常越明顯，纖維蛋白原沉積和微血栓形成就越多，因此反映高凝和纖溶活性的D-二聚體水平就越高。如果治療有效，則可以使免疫復(fù)合物減少，纖溶功能恢復(fù)，以及清除沉積物，改善高凝狀態(tài)[9]，血漿D-二聚體水平也就會隨之下降。所以血漿D-二聚體水平不僅對判斷SLE患者血液高凝與纖溶狀態(tài)是有用指標(biāo)，也可作為判斷SLE患者血栓形成趨勢和療效檢測的指標(biāo)，更有利于早期發(fā)現(xiàn)SLE患者的高凝狀態(tài)及早預(yù)防性治療。

進一步將SLE組患者的D-二聚體水平與臨床指標(biāo)進行了相關(guān)性分析，發(fā)現(xiàn)UA水平與D-二聚體水平呈明顯正相關(guān)系(P<0.01)。陳憲等[10]發(fā)現(xiàn)UA水平的增高與SLE患者狼瘡性腎炎發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)，血UA水平升高是SLE患者發(fā)生腎損害的危險因素。有研究[11]表明，UA的升高可能影響血栓形成、炎癥及低密度脂蛋白的產(chǎn)生，而D-二聚體作為反映血栓形成的靈敏指標(biāo)，其D-二聚體和UA兩者指標(biāo)的聯(lián)合應(yīng)用常用于腦梗死、肺栓塞和高血壓等疾病的發(fā)生發(fā)展的判定。本研究還發(fā)現(xiàn)，D-二聚體水平與RBC和PLT均呈明顯負相關(guān)關(guān)系(P<0.01)。SLE最常見的并發(fā)癥之一就是PLT減少，且PLT減少與SLE疾病活動相關(guān)[12]，SLE患者疾病活動度越高PLT越低，這是由于SLE患者細胞免疫功能紊亂從而產(chǎn)生各種自身抗體，如PLT抗體、抗PLT生成素抗體、抗PLT生成素受體抗體等多種自身抗體，均可抑制和破壞巨核細胞，最終導(dǎo)致PLT減少。本研究結(jié)果表明，D-二聚體水平也可作為評估SLE患者活動的一個參考指標(biāo)，因此，SLE患者疾病活動度越高D-二聚體水平可能越高，而PLT越低。

綜上所述，相比于ITP、pSS、SSc患者，D-二聚體水平在RA和SLE疾病中升高更為明顯，可作為RA和SLE診斷與病情活動性判斷的參考指標(biāo)之一。

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(本文編輯馬啟)

The levels of plasma D-dimer in patients with autoimmune diseases and its clinical significance

ZHANG Liang-jun1,CHEN Mao-lin2,ZHONG Hui-xiu1,LIU Wei-ping1,YIN Ming-gang1,YANG Xin-chun1

(1.DepartmentofClinicalLaboratory,ZigongFirstPeople′sHospital,ZigongSichuan643000;2.ChengduUniversityofTraditionalChineseMedicine,ChengduSichuan610072,China)

Objective:To detect plasma D-dimer levels in patients with autoimmune diseases (AID) and study the clinical significance.Methods:The levels of plasma D-dimer in 214 patients with AID were detected by latex particle enhanced immunoturbidimetric assay.The AID patients were classified with Classfication Standard of American Rheumatism Association,77 patients with rheumatoid arthritis(RA),69 patients with systemic lupus erythematosus(SLE),35 patients with idiopathic thrombocytopenic purpura,15 patients with systemic sclerosis and 18 patients with primary sjogren′s syndrome were selected.The levels of plasma D-dimer were observed during the different activities of these diseases,before and after treatment,the correlations of D-dimer levels with blood routine and biochemical indexes were also analyzed.Results:Plasma D-dimer level in RA patients was significantly higher than that in the other 4 groups (P<0.05 toP<0.01).During the time of the disease with high activity,D-dimer levels in RA and SLE patients were both significantly higher than those of the disease with low activity(P<0.01).After therapy,D-dimer levels in RA and SLE patients were significantly lower than that during and before therapy(P<0.05 toP<0.01).In RA group,the rheumatoid factor was positively correlated with the level of D-dimer(P<0.01).In SLE group,D-dimer level was positively correlated with plasma uric acid level(P<0.01),negatively correlated with the numbers of red blood cell and platelet(P<0.01).Conclusions:In the five common type AID patients,the level of plasma D-dimer in RA patients was highest,following in SLE,and the level of D-dimer was closely associated with disease activity index and treatment phases.The findings suggested plasma D-dimer level may use as a clinical reference index of the disease activity and curative effectiveness in RA and SLE patients.

autoimmune diseases；D-dimer；rheumatoid arthritis；systemic lupus erythematosus

2015-07-25

單位] 1.四川省自貢市第一人民醫(yī)院 檢驗科，643000；2.成都中醫(yī)藥大學(xué)，四川 成都 610072

[作者簡介] 章梁君(1985-)，女，碩士，主管技師.

1000-2200(2016)05-0666-04

R 593.2

A

10.13898/j.cnki.issn.1000-2200.2016.05.038