江治強(qiáng)

優(yōu)撫事業(yè)單位面臨的問(wèn)題與改革路徑

江治強(qiáng)

優(yōu)撫事業(yè)單位是中國(guó)特殊的一類事業(yè)單位。在當(dāng)前以強(qiáng)軍為導(dǎo)向的新軍事變革加快推進(jìn)的背景下，對(duì)優(yōu)撫事業(yè)單位存在的問(wèn)題及其成因作理性分析，探討其改革的目標(biāo)及實(shí)現(xiàn)的路徑，是民政部門發(fā)揮對(duì)國(guó)防和軍隊(duì)建設(shè)支持作用的應(yīng)有之義。

一、優(yōu)撫事業(yè)單位運(yùn)轉(zhuǎn)狀況與存在的突出問(wèn)題

改革開放以來(lái)，我國(guó)光榮院、優(yōu)撫醫(yī)院等優(yōu)撫事業(yè)單位快速發(fā)展。但是，伴隨市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制的建立和公共服務(wù)體制改革的不斷深化，優(yōu)撫事業(yè)單位的建設(shè)、管理和服務(wù)遇到了一些新的情況和問(wèn)題。

（一）管理高度行政化。長(zhǎng)期以來(lái)，由于優(yōu)撫事業(yè)單位的功能定位于服務(wù)國(guó)防和軍隊(duì)建設(shè)，專門為重點(diǎn)優(yōu)撫對(duì)象服務(wù)，與整個(gè)社會(huì)對(duì)公共服務(wù)的需求相割裂，造成了較強(qiáng)的行政化傾向。突出表現(xiàn)在：一是政事不分。優(yōu)撫事業(yè)單位的用人權(quán)、資源分配權(quán)等皆歸屬行政機(jī)關(guān)，微觀管理活動(dòng)受到的行政干預(yù)過(guò)多；二是效率不高。不少機(jī)構(gòu)習(xí)慣于被動(dòng)接受上級(jí)下達(dá)的任務(wù)，缺少自主管理、自主經(jīng)營(yíng)的動(dòng)力。目前，優(yōu)撫事業(yè)單位的管理體制、觀念和運(yùn)行機(jī)制總體上仍然停留在計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)代，已經(jīng)遠(yuǎn)遠(yuǎn)落后于經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展和公共服務(wù)改革的步伐。

（二）床位利用率偏低。在過(guò)去的15年中，全國(guó)光榮院床位數(shù)顯著增長(zhǎng)。進(jìn)入“十二五”以來(lái)，光榮院床位總數(shù)持續(xù)穩(wěn)定在8萬(wàn)張以上，2013年達(dá)到88306張，年均增長(zhǎng)率達(dá)到6%。然而，床位利用率明顯偏低。表1顯示，2006年床位利用率最高時(shí)為71%，其次為2000年（70%），絕大多數(shù)年份床位利用率在65%左右；2013年床位數(shù)大規(guī)模擴(kuò)張，而床位利用率處在最低水平（62%），略低于養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的床位利用率［1］。數(shù)據(jù)分析顯示，“十二五”期間光榮院床位實(shí)際利用率低于目標(biāo)值年均約15個(gè)百分點(diǎn)，最高年份達(dá)到18%。［2］

表1 光榮院床位數(shù)（增長(zhǎng)率）、在院人數(shù)（增長(zhǎng)率）和床位利用率

表2 　榮軍醫(yī)院床位利用率與公辦醫(yī)院床位使用率對(duì)比

優(yōu)撫醫(yī)院床位利用率同樣明顯偏低。2000年以來(lái)的14年中，榮軍醫(yī)院床位利用率平均為60%，2000年最低為54%，2011年最高為66.7%。軍人療養(yǎng)院床位利用率要稍高一些，但平均利用率也僅在70%左右，僅個(gè)別年份達(dá)到80%。與同期公辦醫(yī)院床位利用率相比（如表2所示），榮軍醫(yī)院、軍人療養(yǎng)院要分別低35、32個(gè)百分點(diǎn)，榮軍醫(yī)院床位利用率基本接近鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院病床使用率。

對(duì)比公辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)床位利用情況發(fā)現(xiàn)，優(yōu)撫醫(yī)療單位床位供給過(guò)剩。表3顯示，每萬(wàn)名重點(diǎn)優(yōu)撫對(duì)象擁有優(yōu)撫醫(yī)院床位數(shù)均高于社會(huì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，2007年至2013年平均高出近14個(gè)百分點(diǎn)，最高的2010年高出25個(gè)百分點(diǎn)。

表3 每萬(wàn)人優(yōu)撫醫(yī)療機(jī)構(gòu)床位數(shù)

（三）長(zhǎng)期封閉式運(yùn)轉(zhuǎn)，服務(wù)的社會(huì)化偏低。目前，多數(shù)光榮院以接收孤老優(yōu)撫對(duì)象為主，少數(shù)亦面向社會(huì)接收自費(fèi)人員，特別是近年來(lái)出現(xiàn)的“多院合一”性質(zhì)的光榮院，已經(jīng)面向社會(huì)提供養(yǎng)老服務(wù)，但由于受到體制的制約，服務(wù)的社會(huì)化還相對(duì)滯后。數(shù)據(jù)顯示（如表4），光榮院接收自費(fèi)人員只占在院總?cè)藬?shù)的9%左右。

表4 光榮院年末在院人數(shù)、自費(fèi)人員人數(shù)

除復(fù)員退伍軍人精神病院的社會(huì)化程度相對(duì)較高外，榮軍醫(yī)院和復(fù)員軍人療養(yǎng)院的社會(huì)開放程度還明顯不夠。表5顯示，近年來(lái)榮軍醫(yī)院在院自費(fèi)人員占比大致在35%左右，復(fù)員軍人慢性病療養(yǎng)院比重更低，最高年份僅27.5%。而精神病院自費(fèi)人數(shù)占比相對(duì)較高，最低的年份也達(dá)到37%，最高則達(dá)到47%。

表5　優(yōu)撫醫(yī)院年末在院人數(shù)及自費(fèi)人數(shù)占比

（四）硬件建設(shè)與軟件建設(shè)不同步，服務(wù)水平有待提高。經(jīng)過(guò)改革開放以來(lái)30多年的恢復(fù)和建設(shè)，我國(guó)優(yōu)撫事業(yè)單位一改過(guò)去破舊不堪的狀況，基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)取得了長(zhǎng)足發(fā)展，整體面貌大為改觀。但是管理和服務(wù)方面還存在很大不足。一是光榮院護(hù)理人員年齡普遍偏大，缺少必要的培訓(xùn)和專業(yè)素質(zhì)；優(yōu)撫醫(yī)療機(jī)構(gòu)普遍缺少專業(yè)醫(yī)護(hù)人才和先進(jìn)的醫(yī)療設(shè)備。二是管理服務(wù)人員結(jié)構(gòu)不盡合理，符合高齡、護(hù)理專業(yè)需求且具有醫(yī)療技能等專業(yè)背景的人員缺乏。三是受經(jīng)費(fèi)、人員和設(shè)備條件等因素的制約，供養(yǎng)、診療和康復(fù)等服務(wù)水平還相對(duì)較低，導(dǎo)致政策規(guī)定的保障內(nèi)容難以全面落實(shí)。

二、原因分析

優(yōu)撫事業(yè)單位存在的問(wèn)題成因是復(fù)雜的。從根本上看在于優(yōu)撫事業(yè)單位的發(fā)展與我國(guó)整個(gè)社會(huì)的發(fā)展和轉(zhuǎn)型出現(xiàn)脫節(jié)，總體上落后于改革的進(jìn)程。

第一，傳統(tǒng)體制的僵化，不利于激發(fā)內(nèi)生發(fā)展動(dòng)力。優(yōu)撫事業(yè)單位的管理體制是計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)代的產(chǎn)物，也是為適應(yīng)計(jì)劃經(jīng)濟(jì)體制的需要而建立的。這一體制的最大優(yōu)勢(shì)在于能夠保證國(guó)家對(duì)優(yōu)撫對(duì)象指令性政策的落實(shí)，但在市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)條件下卻是一種微觀效率低下的制度安排。優(yōu)撫事業(yè)單位執(zhí)行事業(yè)單位的管理制度，不僅資產(chǎn)屬于國(guó)有產(chǎn)權(quán)，主要管理人員亦由行政機(jī)關(guān)任命和考核，同時(shí)事業(yè)經(jīng)費(fèi)來(lái)自財(cái)政撥款。在這種準(zhǔn)行政化的管理模式下，優(yōu)撫事業(yè)單位的首要目標(biāo)不是經(jīng)濟(jì)利益的最大化，而是政治目標(biāo)和社會(huì)目標(biāo)。這種制度設(shè)計(jì)長(zhǎng)期運(yùn)行難免會(huì)走向它的反面，即行政管理對(duì)微觀經(jīng)營(yíng)管理干預(yù)過(guò)度；微觀部門習(xí)慣于依賴公共資源和行政庇護(hù)封閉式運(yùn)轉(zhuǎn)，結(jié)果導(dǎo)致缺少自主權(quán)、缺乏市場(chǎng)意識(shí)，缺少成本-效益核算的觀念，難以建立顧客導(dǎo)向的績(jī)效管理制度，也不具有建立現(xiàn)代治理結(jié)構(gòu)和富有激勵(lì)的分配機(jī)制的制度基礎(chǔ)。

第二，有效需求下降、社會(huì)化程度不足，造成部分優(yōu)撫事業(yè)單位資源閑置。優(yōu)撫對(duì)象的規(guī)模和需求是決定優(yōu)撫事業(yè)單位存在與發(fā)展的重要條件。從現(xiàn)行的政策來(lái)看，優(yōu)撫事業(yè)單位接收供養(yǎng)對(duì)象的范圍相對(duì)較窄。數(shù)據(jù)顯示，紅軍老戰(zhàn)士、在鄉(xiāng)復(fù)員軍人人數(shù)呈下降趨勢(shì)，尤其是紅軍老戰(zhàn)士自然減員的速率較快，截至2013年全國(guó)已不足2萬(wàn)人。軍烈屬的人數(shù)也呈現(xiàn)下降趨勢(shì)（如表6）。重點(diǎn)優(yōu)撫對(duì)象人數(shù)減少和優(yōu)撫事業(yè)服務(wù)的社會(huì)化程度偏低兩方面的因素，直接造成了對(duì)優(yōu)撫事業(yè)單服務(wù)需求的減少。

表6 軍烈屬、病故軍人家屬人數(shù)變化情況

此外，由于地方財(cái)政安排的經(jīng)費(fèi)不足，不少優(yōu)撫事業(yè)單位不愿擴(kuò)大接收規(guī)模，從而也制約了床位的周轉(zhuǎn)利用。

第三，缺少核心競(jìng)爭(zhēng)力，導(dǎo)致部分優(yōu)撫事業(yè)單位低效運(yùn)轉(zhuǎn)。長(zhǎng)期以來(lái)，優(yōu)撫事業(yè)單位壟斷著重點(diǎn)優(yōu)撫對(duì)象養(yǎng)老、醫(yī)療康復(fù)、療養(yǎng)等方面的服務(wù)供給，憑借政策性壟斷和公共資源的增量注入，不少優(yōu)撫事業(yè)單位排斥市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)的硬約束，醫(yī)護(hù)和供養(yǎng)服務(wù)的水平和質(zhì)量提升緩慢，導(dǎo)致自身缺少特色服務(wù)、缺乏服務(wù)品牌。伴隨養(yǎng)老、醫(yī)療等領(lǐng)域內(nèi)公共服務(wù)機(jī)構(gòu)的迅速發(fā)展，與市場(chǎng)化運(yùn)作、營(yíng)利性服務(wù)機(jī)構(gòu)相比，優(yōu)撫事業(yè)單位的競(jìng)爭(zhēng)力顯然還比較薄弱。

三、優(yōu)撫事業(yè)單位改革的導(dǎo)向與政策路徑

（一）深化優(yōu)撫事業(yè)單位管理體制改革，尋求行政管理與微觀自主決策的最佳結(jié)合。優(yōu)撫事業(yè)單位管理體制是關(guān)于政府、優(yōu)撫事業(yè)機(jī)構(gòu)及其管理者三者之間責(zé)權(quán)關(guān)系的制度化安排。優(yōu)撫事業(yè)單位要煥發(fā)活力，必須從體制上進(jìn)行改革。改革管理體制的關(guān)鍵是將行政管理轉(zhuǎn)向宏觀管理和監(jiān)督管理。首先，要建立現(xiàn)代優(yōu)撫事業(yè)單位管理新體制。優(yōu)撫事業(yè)單位要實(shí)現(xiàn)法人化改革；行政管理部門的管理要真正轉(zhuǎn)到擬定規(guī)劃、制定政策和監(jiān)督政策落實(shí)上來(lái)，不再插手微觀管理活動(dòng)。其次，要及早探索產(chǎn)權(quán)制度、經(jīng)營(yíng)管理制度的改革。要通過(guò)股份制改造，建立與市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)相適應(yīng)的現(xiàn)代優(yōu)撫事業(yè)單位產(chǎn)權(quán)結(jié)構(gòu)；經(jīng)營(yíng)管理改革要加快推行“管辦”分離，探索社會(huì)化運(yùn)行模式。通過(guò)管辦分離改制，賦予優(yōu)撫事業(yè)單位管理自主權(quán)；通過(guò)合資、合辦以及引進(jìn)社會(huì)組織承辦等方式，實(shí)現(xiàn)優(yōu)撫事業(yè)單位經(jīng)營(yíng)主體的多元化。此外，促進(jìn)優(yōu)撫公益性服務(wù)質(zhì)量和效率的提升，需要加快建立以顧客為導(dǎo)向的績(jī)效評(píng)估機(jī)制，把微觀管理活動(dòng)的放開可能導(dǎo)致的風(fēng)險(xiǎn)降到最低。

（二）合理整合資源，優(yōu)化布局，堅(jiān)持走規(guī)模效益之路。首先，要調(diào)整存量。要從優(yōu)撫事業(yè)單位職能屬性及其運(yùn)行規(guī)律出發(fā)，根據(jù)本地服務(wù)對(duì)象的需求，推動(dòng)實(shí)施以“轉(zhuǎn)”“并”為重點(diǎn)的機(jī)構(gòu)調(diào)整?！稗D(zhuǎn)”就是轉(zhuǎn)變功能，針對(duì)長(zhǎng)遠(yuǎn)來(lái)看已無(wú)需求潛力的服務(wù)機(jī)構(gòu)，使其服務(wù)的重點(diǎn)轉(zhuǎn)向其他人群或方面上來(lái)。比如一些鄉(xiāng)鎮(zhèn)光榮院可以向農(nóng)村特困人員供養(yǎng)機(jī)構(gòu)或農(nóng)村養(yǎng)老院轉(zhuǎn)型，一些床位運(yùn)轉(zhuǎn)率低的榮軍醫(yī)院可依托自身醫(yī)護(hù)條件為高齡老年人提供護(hù)理康復(fù)服務(wù)；“并”就是推進(jìn)同類型機(jī)構(gòu)的合并。合并既可以是同類型優(yōu)撫機(jī)構(gòu)的合并，也可以根據(jù)增強(qiáng)公共服務(wù)可及性的原則，探索與其他機(jī)構(gòu)合并。目前已有不少優(yōu)撫事業(yè)單位與其他公辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)或醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)合開辦，應(yīng)當(dāng)將具有服務(wù)同質(zhì)性、空間布局上有重疊的優(yōu)撫事業(yè)單位與其他機(jī)構(gòu)合并，提高規(guī)模效應(yīng)。其次，要控制增量。新增的優(yōu)撫事業(yè)單位要充分考慮當(dāng)?shù)毓卜?wù)發(fā)展規(guī)劃。光榮院要納入養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)規(guī)劃，榮軍醫(yī)院納入非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展規(guī)劃，精神病院納入精神衛(wèi)生項(xiàng)目建設(shè)規(guī)劃。通過(guò)規(guī)劃增加融資渠道，實(shí)現(xiàn)資源整合，促進(jìn)合理布局。

（三）堅(jiān)持服務(wù)社會(huì)化導(dǎo)向，充分發(fā)揮優(yōu)撫事業(yè)單位公益性服務(wù)功能。優(yōu)撫事業(yè)單位是政府舉辦的公益性服務(wù)機(jī)構(gòu)，不僅向優(yōu)撫對(duì)象提供公益性服務(wù)，也可以向社會(huì)提供公益性服務(wù)。當(dāng)前，優(yōu)撫事業(yè)單位公益服務(wù)走向社會(huì)化，是解決優(yōu)撫事業(yè)單位床位空置率高、資源閑置等問(wèn)題的一條必由之路，也是一條可行之路。社會(huì)化不是追求營(yíng)利化，而是讓這一類型的公辦福利機(jī)構(gòu)更好地服務(wù)于社會(huì)，更加充分地實(shí)現(xiàn)其應(yīng)有的社會(huì)價(jià)值。需要注意的是，提高服務(wù)的社會(huì)化程度，必須優(yōu)先保障政策性服務(wù)對(duì)象的供養(yǎng)服務(wù)，還要建立適應(yīng)服務(wù)社會(huì)化的管理制度與激勵(lì)約束機(jī)制，通過(guò)建立社會(huì)效益和效率導(dǎo)向的制度體系，使優(yōu)撫事業(yè)單位走出低效運(yùn)轉(zhuǎn)“合理”的誤區(qū)［3］。

（四）改革財(cái)政補(bǔ)助方式，使“花錢辦機(jī)構(gòu)”向“花錢買服務(wù)”模式轉(zhuǎn)變。從醫(yī)療等事業(yè)單位改革的經(jīng)驗(yàn)看，只有改革財(cái)政補(bǔ)助方式，才能配合優(yōu)撫事業(yè)單位服務(wù)社會(huì)化改革，有效弱化其市場(chǎng)化逐利動(dòng)機(jī)，增強(qiáng)其公益性服務(wù)職能。在追求績(jī)效的公共財(cái)政體制下，國(guó)家財(cái)政不能再延續(xù)“花錢養(yǎng)機(jī)構(gòu)”式的財(cái)政投入機(jī)制，而應(yīng)當(dāng)向“花錢買服務(wù)”轉(zhuǎn)變。目前，在優(yōu)撫事業(yè)單位運(yùn)轉(zhuǎn)主要依靠財(cái)政撥款的條件下，先暫時(shí)保留公共財(cái)政提供的補(bǔ)助。但是公共財(cái)政投入不能簡(jiǎn)單地按照床位數(shù)直接撥給優(yōu)撫事業(yè)單位，而應(yīng)按照核定的政策性供養(yǎng)人員的供養(yǎng)標(biāo)準(zhǔn)，將經(jīng)費(fèi)落實(shí)到供養(yǎng)對(duì)象身上，凡是選擇入住機(jī)構(gòu)集中供養(yǎng)的，供養(yǎng)經(jīng)費(fèi)由供養(yǎng)機(jī)構(gòu)統(tǒng)一支配；機(jī)構(gòu)運(yùn)轉(zhuǎn)所需公用經(jīng)費(fèi)也要根據(jù)實(shí)際供養(yǎng)人數(shù)核定標(biāo)準(zhǔn)后列入財(cái)政預(yù)算。更進(jìn)一步的改革，是要面向社會(huì)所有公益性服務(wù)機(jī)構(gòu)，采取政府購(gòu)買服務(wù)的方式，通過(guò)服務(wù)競(jìng)標(biāo)，建立公共資源的競(jìng)爭(zhēng)性分配機(jī)制。同時(shí)，應(yīng)當(dāng)將優(yōu)撫事業(yè)單位的基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)、床位補(bǔ)貼等所需經(jīng)費(fèi)納入各級(jí)財(cái)政預(yù)算，建立更加穩(wěn)定的經(jīng)費(fèi)保障機(jī)制。

（作者系民政部政策研究中心副研究員）

注釋：

1.根據(jù)民政部的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)測(cè)算，2014年養(yǎng)老機(jī)構(gòu)床位利用率為63.6%。

2.《光榮院管理辦法》（中華人民共和國(guó)民政部部令第40號(hào)）提出，光榮院的床位利用率應(yīng)當(dāng)達(dá)到80%以上。

3.有人認(rèn)為，光榮院等優(yōu)撫事業(yè)單位是專門為供養(yǎng)符合條件的重點(diǎn)優(yōu)撫對(duì)象而設(shè)立的，這些單位在職能履行的過(guò)程中承擔(dān)著超經(jīng)濟(jì)的使命，不能與社會(huì)辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)追求經(jīng)濟(jì)效益相比，因此床位利用率低具有一定合理性。本文不贊同這樣的觀點(diǎn)。