高春蘭 果 碩

韓國老年長期護(hù)理保險制度實施現(xiàn)狀及其改革動態(tài)

高春蘭 果 碩

為應(yīng)對人口老齡化，解決失能老人生活照護(hù)問題，韓國政府從2008年7月開始實施老年長期護(hù)理保險制度。自新制度實施7年多以來，更多的老年人接受公共護(hù)理服務(wù)，減輕家庭負(fù)擔(dān)。盡管長期護(hù)理保險制度有了長足發(fā)展，但也存在諸多問題，促使韓國政府不斷進(jìn)行修改和完善。

一、老年長期護(hù)理保險制度主要內(nèi)容

1. 適用對象。韓國護(hù)理保險參保人范圍與國民健康保險一致，凡參加健康保險的人需繳納護(hù)理保險費，低收入群體可減免部分費用。

2. 管理主體。護(hù)理保險和健康保險管理主體都是國民健康保險公團(tuán)，公團(tuán)負(fù)責(zé)保險費的征收、護(hù)理等級的認(rèn)定、服務(wù)質(zhì)量的監(jiān)督等事務(wù)。

3. 資金籌集。護(hù)理保險資金由保險費、國家支援、個人負(fù)擔(dān)三部分構(gòu)成。護(hù)理保險費是健康保險費與護(hù)理保險費率的乘積，護(hù)理保險費率由保健福利部所屬的長期護(hù)理委員會每年進(jìn)行審議并以總統(tǒng)令形式發(fā)布，2015年的護(hù)理保險費是健康保險費的6.55%。國家每年投入護(hù)理保險費預(yù)計總額的20%，主要用于低收入者的減免費用和管理費用。個人接受機(jī)構(gòu)護(hù)理服務(wù)時須交服務(wù)費用的20%，利用居家護(hù)理服務(wù)時交15%。

4. 保險給付。參保人若要利用護(hù)理服務(wù)，首先申請護(hù)理等級認(rèn)定，依據(jù)失能程度和護(hù)理服務(wù)需要分為三個等級，給付對象是65歲以上患有中風(fēng)、帕金森、老年癡呆等慢性疾病并6個月以上不能獨立維持日常生活的人。未滿65歲但患有慢性老年疾病的人亦可申請。保險給付原則上是服務(wù)，包括機(jī)構(gòu)護(hù)理服務(wù)和居家護(hù)理服務(wù)，但在特殊情況下，如因精神疾病只能由家人照顧的、住在邊遠(yuǎn)地區(qū)無法利用護(hù)理服務(wù)的，可提供現(xiàn)金給付。

5. 服務(wù)遞送。在護(hù)理保險制度實施之前，只有非營利組織依據(jù)《老年福利法》提供公共養(yǎng)老服務(wù)，《老年長期護(hù)理保險法》頒布以后，不僅非營利組織，而且個人、私人企業(yè)也參與到護(hù)理服務(wù)行列中，護(hù)理服務(wù)向多種供給主體并存的具有競爭性的市場化方向轉(zhuǎn)換，但在這種市場中，有政府支援和社會保險金的注入，因而具有公共性因素。政府可以管制市場價格、限制市場參與主體、規(guī)制交易內(nèi)容、監(jiān)督服務(wù)質(zhì)量。

二、老年長期護(hù)理保險制度實施現(xiàn)狀

1. 護(hù)理服務(wù)利用率。2007年政府在制度設(shè)計時，計劃把65歲以上占1.7%的8.5萬人納入政策保護(hù)范圍內(nèi)。但到2009年8月獲得護(hù)理等級認(rèn)定的老年人達(dá)到27.2萬，占65歲以上老年人的5.2%，其中占80%的21.8萬人實際利用了護(hù)理服務(wù)。到2014年末，大約42.5萬，占6.6%的65歲以上老年人接受了長期護(hù)理服務(wù)。

2. 護(hù)理機(jī)構(gòu)數(shù)量。2008年，生活護(hù)理機(jī)構(gòu)數(shù)量為1717所，居家護(hù)理機(jī)構(gòu)為10224所，到2014年，生活護(hù)理機(jī)構(gòu)增長到4867所，居家護(hù)理機(jī)構(gòu)20719所，增長率分別為183.4% 和102.7%。在居家護(hù)理機(jī)構(gòu)中，增長最快的是上門護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)和上門洗澡服務(wù)機(jī)構(gòu)，而短期護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)反而減少。

3. 護(hù)理服務(wù)人員。為了實現(xiàn)老年長期護(hù)理保險的服務(wù)給付，韓國出臺護(hù)理師職業(yè)資格制度。在制度實施初期，只要具備最低限度的人財物條件并向市、郡、區(qū)申請就能獲得護(hù)理師教育培訓(xùn)機(jī)構(gòu)的運營資格。申請者在教育機(jī)構(gòu)接受80學(xué)時理論、80學(xué)時實務(wù)、80學(xué)時實習(xí)的教育就能獲得護(hù)理師資格證。因護(hù)理師教育機(jī)構(gòu)的亂設(shè)影響培養(yǎng)質(zhì)量，2010年4月，韓國通過修改法律把護(hù)理師教育培訓(xùn)機(jī)構(gòu)從申請制轉(zhuǎn)為指定制，同時規(guī)定學(xué)習(xí)相應(yīng)課程后須參加國家統(tǒng)一考試，考試通過者才能獲得護(hù)理師資格證。到2014年，已經(jīng)培養(yǎng)出130萬護(hù)理師，其中約20%的26萬人從事實際護(hù)理服務(wù)。此外，社會工作者和護(hù)士各1萬多人參與到護(hù)理服務(wù)之中。

4. 護(hù)理保險費用支出。從護(hù)理保險收支情況來看，2008年護(hù)理保險收支率（總支出/總收入）為64%，到2014年達(dá)到92.5%。2014年法定準(zhǔn)備率為50%，護(hù)理保險財政處于充足和安全狀態(tài)。隨著老齡化的加速和高齡老人的增多，保險費用支出勢必不斷增多。

5. 護(hù)理保險實施效果。老年長期護(hù)理保險制度的實施，使以往無法享受公共護(hù)理服務(wù)的老年人得到制度化照護(hù)服務(wù)，減輕了家庭負(fù)擔(dān)，緩解了因老年護(hù)理而帶來的家庭矛盾。據(jù)2010年保健福利部調(diào)查，利用護(hù)理服務(wù)的老年人從1%增加到6.2%，減輕家庭照護(hù)者84.7%的身體負(fù)擔(dān)和75.9%的心理負(fù)擔(dān)，提高被護(hù)理者生活質(zhì)量的85.4%，對護(hù)理者親和性滿意度為86.8%，服務(wù)水平的滿意度為86.2%，25.6萬人投入到護(hù)理服務(wù)中，極大地促進(jìn)了新工作崗位的開發(fā)。

三、老年長期護(hù)理保險制度存在問題及改革動態(tài)

1. 服務(wù)對象擴(kuò)大問題。在護(hù)理保險制度實施初期，為了減輕參保者負(fù)擔(dān)，保障保險的持續(xù)擴(kuò)大，政府嚴(yán)格規(guī)定護(hù)理等級資格，減少護(hù)理服務(wù)對象，只把重度失能老人納入保護(hù)范圍。

2014年7月，韓國修改了《老年長期護(hù)理保險法實施令》，把護(hù)理保險給付對象等級認(rèn)定從三個擴(kuò)大為五個，其中第五個等級是針對癡呆老人的特別等級。政府計劃到2017年把占7%的50萬老人納入制度保護(hù)范圍之內(nèi)。

2. 護(hù)理師待遇問題。在韓國，生活護(hù)理機(jī)構(gòu)護(hù)理師工資按月發(fā)放，居家護(hù)理機(jī)構(gòu)按小時支付。據(jù)保健福利部2013年的調(diào)查，在生活機(jī)構(gòu)服務(wù)的護(hù)理師平均月工資是136萬元（指韓元，以下同），居家護(hù)理服務(wù)的護(hù)理師平均工資是6938元/小時，而2013年，月最低工資是126萬元，小時最低工資為6030元，護(hù)理師的收入比最低工資略高一點。

為了改善護(hù)理師待遇，2013年3 月1日，保健福利部頒布《護(hù)理師待遇改善規(guī)定》，不斷改善護(hù)理師待遇。如月工作時間超過160小時，可支付10萬元待遇改善費；護(hù)理師工資可與生活管理員工資水平相當(dāng)，可提高到157萬元；把減輕業(yè)務(wù)負(fù)擔(dān)、改善護(hù)理師待遇、促進(jìn)就業(yè)安全等事項納入機(jī)構(gòu)評估指標(biāo)中。

3. 護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)運營規(guī)范問題。護(hù)理保險制度的實施，使護(hù)理服務(wù)主體多元化，導(dǎo)致機(jī)構(gòu)亂設(shè)、過度競爭現(xiàn)象。在護(hù)理機(jī)構(gòu)中增長最快的是上門護(hù)理機(jī)構(gòu)，在居家護(hù)理中80%是上門服務(wù)。上門護(hù)理機(jī)構(gòu)通過免去個人負(fù)擔(dān)費用、提供禮品等方式吸引護(hù)理對象；用延長或虛假記錄服務(wù)時間、使用無資格護(hù)理員等不當(dāng)方式申請護(hù)理保險費用。2010年國民健康保險公團(tuán)提交的《保險金不當(dāng)申請審核報告》中指出，2008年護(hù)理機(jī)構(gòu)不當(dāng)申請保險金的案件不到20件，但2009年增加到9824件，2010年上升到33151件，三年來增加近600倍，不當(dāng)申請金額也增長近300倍。

為了改善上門護(hù)理機(jī)構(gòu)亂設(shè)而引發(fā)的問題，保健福利部修改了《老年長期護(hù)理保險法實施細(xì)則》，規(guī)定上門護(hù)理機(jī)構(gòu)須具備一定規(guī)模，如須有16.5～33平方米的辦公室，須有2～20人的護(hù)理師。保健福利部和國民健康保險公團(tuán)還共同開發(fā)了時時監(jiān)控上門服務(wù)的系統(tǒng)，并從2010年開始在部分地區(qū)試點。目前，長期護(hù)理服務(wù)中利用RFID（Radio-Frequency Identification）電子管理系統(tǒng)，確認(rèn)護(hù)理服務(wù)開始和結(jié)束時間，以此來預(yù)防用虛假服務(wù)申領(lǐng)保險金的做法。同時，對使用減免個人承擔(dān)費用、受賄等方式引誘護(hù)理對象的行為給予警告、行政處分、吊銷執(zhí)照等處罰。

4. 護(hù)理機(jī)構(gòu)評估問題。為了規(guī)范護(hù)理機(jī)構(gòu)，韓國政府從2009年開始對生活護(hù)理機(jī)構(gòu)進(jìn)行評估，2011年對居家護(hù)理機(jī)構(gòu)進(jìn)行評估，此后每兩年對護(hù)理機(jī)構(gòu)進(jìn)行評估。評估項目包括機(jī)構(gòu)運營、環(huán)境及安全、權(quán)利與責(zé)任、給付過程、給付結(jié)果等98個選項。

評估護(hù)理機(jī)構(gòu)對規(guī)范機(jī)構(gòu)運營、改善護(hù)理師待遇，提高服務(wù)質(zhì)量有促進(jìn)作用，但有時為了應(yīng)付評估準(zhǔn)備大量資料而影響了正常服務(wù)的開展。同時，無論是服務(wù)利用者還是機(jī)構(gòu)運營者都尚未充分利用評估結(jié)果。應(yīng)該公開評估結(jié)果，讓服務(wù)利用者能夠選擇優(yōu)質(zhì)服務(wù)，經(jīng)營者也能夠發(fā)現(xiàn)自己的不足，不斷提高服務(wù)質(zhì)量。

（高春蘭系長春工業(yè)大學(xué)社會工作系教授，果碩系長春工業(yè)大學(xué)社會學(xué)系研究生）