徐桂蘭，辜小容，張靜

（1.湖北省武漢市婦女兒童醫(yī)療保健中心 婦幼超聲科，湖北 武漢430000；2.湖北省恩施市中心醫(yī)院 超聲科，湖北 恩施 445000）

產前超聲檢查對產前出血病因診斷的臨床價值

徐桂蘭1，辜小容2，張靜1

（1.湖北省武漢市婦女兒童醫(yī)療保健中心 婦幼超聲科，湖北 武漢430000；2.湖北省恩施市中心醫(yī)院 超聲科，湖北 恩施 445000）

目的探討產前出血原因分布及產前超聲檢查的臨床價值。方法選取該院婦產科門診建卡常規(guī)孕檢并在該院產科接受分娩的2 490例產婦的產檢及分娩資料進行回顧性分析，依據(jù)妊娠婦女孕第20周至分娩前是否發(fā)生陰道出血病史分為出血組229例和未出血組2 261例，對比兩組產婦的一般資料、分娩結局，分析出血組產前出血原因分布及超聲檢查的價值。結果出血組和未出血組妊娠婦女的年齡、雙胎妊娠率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；出血組的孕次、產次平均值、人工流產史、剖宮產史均高于未出血組（P＜0.05）。出血組產前出血的主要原因為：前置胎盤45.41%（104/229）、胎盤早剝26.64%（61/229）、前置胎盤并胎盤植入13.10%（30/229）；產前超聲診斷產前出血的確診率分別為：前置胎盤90.38%（94/104）、胎盤早剝78.69% （48/61）、前置胎盤并胎盤植入66.67%（20/30）、胎盤植入71.43%（5/7）、子宮破裂71.43%（5/7）。出血組的剖宮產率、早產率、子宮切除率、產后出血率、新生兒死亡率、低體重兒出生率均高于未出血組（P＜0.05）。結論產前出血主要原因為前置胎盤、胎盤早剝等，超聲對產前出血的診斷準確率較高，產前出血妊娠婦女發(fā)生不良分娩結局的比例更高。

產前出血；產前超聲；分娩結局；臨床價值

在產科臨床中，產前出血屬于危險程度最高、發(fā)病概率最高的急癥之一，其包括點滴型少量出血和大量涌出型出血［1］，特別是大出血可致產婦和胎兒死亡，而低出血量雖然不會給母體生命造成嚴重威脅，但仍會給產婦帶來恐懼、焦慮及抑郁心理，導致較高不良妊娠率，誘發(fā)早產、死胎、死產等，甚至造成分娩時產婦死亡。因此，及時準確地了解孕婦產前出血情況，查明出血原因，并進行有效治療，能夠極大降低分娩產婦和胎兒的死亡率，并降低產后并發(fā)癥率［2］，本文使用超聲檢查本院婦產科門診收治的2 890例產婦出血情況，并分析產前出血原因，以提高產婦分娩成功率，保證母胎生命安全?，F(xiàn)將結果報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

選取本院婦產科門診建卡常規(guī)孕檢并在本院產科接受分娩的2 490例產婦的產檢及分娩資料進行回顧性分析，依據(jù)妊娠婦女孕第20周至分娩前是否有陰道出血病史分為出血組229例和未出血組2 261例。出血組229例產婦，年齡19～38歲，平均（28.3± 5.4）歲，其中雙胎妊娠3例。未出血組產婦2 261例，年齡19～36歲，平均（27.8±4.9）歲，雙胎妊娠22例。兩組產婦的年齡、雙胎妊娠率構成比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

1.2納入排除標準

1.2.1納入標準①所有納入對象均在本院婦產科門診建卡并進行常規(guī)孕檢；②出血組妊娠婦女在孕第20周至分娩至少有1次陰道出血病史［3］；③在本院接受分娩；④分娩后至少對產婦及新生兒進行7 d的追蹤觀察。

1.2.2排除標準①不符合上述納入標準的患者［4］；②未在本院接受分娩的產婦。

1.3產前超聲的檢查方法

檢測儀器選擇V ol u son E8（美國G E公司）、A L OK A（日本日立醫(yī)療器械公司）和S iemens G 20（德國西門子公司）等全身高檔彩色多普勒超聲儀，腹部探頭頻率為3.5～5.5 M H z，腔內探頭頻率為4～8M H z，淺表探頭頻率為7～10M H z。無出血組：全部孕產婦進行常規(guī)超聲檢查胎兒，有助于醫(yī)生全面掌握胎位和胎方位。依次對胎兒雙頂徑、腹圍、頭圍、股骨長度進行檢查，計算估計胎兒體重，并超聲探測胎兒的脊柱、顱內結構、胸腹部結構、四腔心和胎盤、臍帶，測定胎心率和臍動脈收縮壓與舒張壓S/D比值。出血組：全部孕產婦做常規(guī)彩色B超以檢查胎兒及附屬物，然后對胎盤數(shù)目、形態(tài)、位置、發(fā)育成熟度、胎盤后間隙、實質回聲、下緣和宮頸內口關系等進行檢查，同時對臍帶、產婦宮頸內口附近組織及剖宮產殘存肌層的厚度行彩色多普勒觀察。若彩色B超檢查所得胎盤下緣和宮頸內口邊緣間關系成像模糊，可對產婦進行陰道或經(jīng)會陰超聲檢查。若超聲檢查無法查找到產婦出血原因，可結合臨床其他檢查結果對出血原因進行聯(lián)合判斷。

1.4統(tǒng)計學方法

采用S A S 9.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以均數(shù)±標準差（x±s）表示，組間比較用S t u dents’t檢驗；計數(shù)資料以率表示，用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2　結果

2.1出血組和未出血組妊娠婦女的一般資料比較

出血組和未出血組妊娠婦女的年齡、雙胎妊娠率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；出血組的孕次、產次、人工流產史、剖宮產史均高于未出血組（P＜0.05）。見表1。

2.2出血組妊娠婦女產前出血原因及超聲診斷

出血組產前出血的主要原因：前置胎盤、胎盤早剝、前置胎盤并胎盤植入；產前超聲診斷產前出血的確診率分別為：前置胎盤90.38%、胎盤早剝78.69%、前置胎盤并胎盤植入66.67%、胎盤植入71.43%、子宮破裂71.43%。見表2。

2.2.1出血組產前出血的超聲特點前置胎盤是妊娠28周后，胎盤附著于子宮下段，甚至胎盤下緣達到或覆蓋宮頸內口，其位置低于胎先露部。臨床按胎盤與宮頸內口的關系，將前置胎盤分為3種：①完全性前置胎盤或中央性前置胎盤：宮頸內口為胎盤組織覆蓋；②部分性前置胎盤：宮頸內口部分為胎盤組織覆蓋；③邊緣性前置胎盤：胎盤下緣達宮頸內口邊緣，不越過宮頸內口。超聲表現(xiàn)，本組病例完全型前置胎盤14例，胎盤回聲位于先露下方，大部分或完全覆蓋宮頸內口；部分性前置胎盤33例，胎盤回聲部分覆蓋宮頸內口；邊緣性前置胎盤47例，胎盤可見胎盤下緣位于宮頸內口邊緣處（見圖1）。產前漏診的5例為胎盤附著于子宮后壁，胎先露部遮住胎盤回聲，經(jīng)腹部超聲不能充分顯示胎盤與宮頸內口的關系。誤診5例中3例由于子宮下段局限性收縮該處肌壁明顯增厚和向羊膜腔突出，將收縮的肌壁誤認為胎盤實質回聲，2例為側壁胎盤經(jīng)子宮旁矢狀切面，將側壁胎盤誤認為中央性前置胎盤。

表1　出血組和未出血組妊娠婦女的一般資料比較

表2　出血組妊娠婦女產前出血原因分析及超聲診斷［n=22，例（%）］

2.2.2胎盤早剝超聲表現(xiàn)以胎盤增厚為主要表現(xiàn)的37例，均為胎盤局部增厚，厚度＞5 cm，胎盤胎兒面向羊膜腔內凸起，胎盤內回聲雜亂，強回聲、低回聲或無回聲團塊可交雜顯現(xiàn)；胎盤后血腫11例，病程較長的5例患者血腫為無回聲，病程中等的4例患者血腫為低回聲，起病急的2例患者血腫表現(xiàn)為均勻強回聲，與胎盤分界清晰。超聲漏診的8例為胎盤后方無血液聚集，胎盤形態(tài)無明顯變化。誤診的5例中，2例胎盤邊緣下無回聲暗區(qū)，誤診為未融合的羊膜與絨毛膜形成的胚外體腔；3例因胎盤早剝形成局部血腫回聲均勻誤診為子宮肌瘤。

2.2.3胎盤植入超聲表現(xiàn)胎盤植入依據(jù)置入程度分為胎盤粘連、胎盤植入和胎盤穿透。產前超聲尚難以明確區(qū)分，認真分析胎盤后方回聲有助于診斷，胎盤后方子宮肌層低回聲帶消失或明顯變?。?mm，宮壁與胎盤之間的強回聲蛻膜界面消失，胎盤內通常存在顯著的或多個無回聲腔隙，一般稱作硬干酪現(xiàn)象，彩色多普勒顯示胎盤周圍血管明顯增多且粗而不規(guī)則。

圖1　邊緣性前置胎盤

圖2　前置胎盤并胎盤植入

2.2.4前置胎盤并發(fā)胎盤植入超聲表現(xiàn)胎盤位于子宮下段及覆蓋子宮瘢痕處時，應高度警惕前置胎盤合并植入的可能。成像標準主要有2個方面，胎盤后間隙出現(xiàn)部分或者全部消失，在超聲的圖像上，正常胎盤所顯示的輪廓較為清晰，胎盤與子宮肌壁之間顯示出1條較為長形的無回聲區(qū)域，胎盤邊緣整齊，會出現(xiàn)網(wǎng)狀回聲以及血液流動［5］。當胎盤植入時，胎盤深入子宮肌層甚至會穿透整個子宮肌層達到漿膜，當胎盤絨毛植入時，胎盤后間隙消失。既往有剖宮產史，有前壁胎盤合并前置胎盤時應高度警惕胎盤植入可能。孕婦既往剖宮1次，胎盤下緣完全覆蓋宮頸內口，胎盤與子宮壁界限分界不清。C D F I：胎盤與子宮壁之間可見豐富的血流信號顯示（見圖2）。

2.3出血組與未出血組的分娩結局比較

出血組的剖宮產率、早產率、子宮切除率、產后出血率、新生兒死亡率、低體重兒出生率均高于未出血組（P＜0.05），見表3。

表3　出血組與未出血組的分娩結局比較　例（%）

3　討論

在婦產科臨床中，產前出血屬于常見、高發(fā)類急癥，特別是妊娠中晚期出血，其比例約占整個產前出血比例的2%～6%［6］。導致產前出血因素較多，可分為局部因素、全身因素和其他非明確因素，其中以局部因素為主［7］。局部因素包括前置胎盤、胎盤植入、胎盤早剝、血管前置及產婦宮頸功能缺陷或子宮損傷破裂等。誘發(fā)產婦妊娠期出現(xiàn)陰道出血的各因素比例表現(xiàn)為胎盤早剝約32%、前置胎盤12%、宮頸疾病7%，臍帶生理缺陷1%，其余為未查明原因占40%［8］。國外有研究分析，妊娠中期出血孕婦的臨床資料，發(fā)現(xiàn)64%的患者為胎盤早剝，37%的患者為前置胎盤［9］。

誘發(fā)前置胎盤主要危險因素為產婦具有多次生育史、既往剖宮產史或人工流產史、多胎妊娠等，同時產婦合并慢性高血壓、年齡＞35歲、有吸煙不良嗜好也可致胎盤前置。在本研究中，出血組的孕次、產次、人工流產史、剖宮產史均高于未出血組：這是因為多產、多次人工流產及剖宮產等可導致孕產婦子宮內膜出現(xiàn)病變和損傷，使子宮蛻膜生長不全，有些受精卵著床后，血液供應不足，為攝取足夠營養(yǎng)，胎盤伸展到子宮下段；有些受精卵尚未發(fā)育到能著床的階段而繼續(xù)下移至子宮下段，故經(jīng)產婦較初產婦前置胎盤發(fā)生率高。高齡產婦由于年齡原因導致其生殖器官生理性衰退或功能障礙；多胎妊娠由于胎盤面積較大，可擴展到子宮下段接近宮頸內口形成胎盤前置。但本研究中，出血組和未出血組妊娠婦女的年齡、雙胎妊娠率差異無統(tǒng)計學意義。這可能因為產婦生理健康程度也會影響產前出血，而年齡和多胎妊娠等并未對子宮組織造成炎癥反應和損傷，因此出血組和未出血組妊娠婦女的年齡及雙胎妊娠率差異不明顯。

胎盤早剝?yōu)楫a科較少見的急癥之一，發(fā)病機制尚不完全明了，可能與孕婦血管病變、機械因素、宮腔內壓力巨降及子宮靜脈壓突然升高等因素有關。本組病例妊娠高血壓綜合征37例，8例為外傷所致，15例為胎膜早破，1例原因不明，在本組病例中妊娠高血壓綜合征占全部病例的50.82%（37/61），可以認為妊娠高血壓綜合征血管病變是胎盤早剝的首發(fā)因素之一。目前，超聲檢查是唯一評估胎盤早剝的準確適用方法，雖然M R I也可以顯示出血，但價格昂貴應用有限。超聲見胎盤增厚內部回聲雜亂或宮壁與胎盤間存在無回聲、低回聲、高回聲影像時須警惕胎盤早剝，結合典型臨床資料不難確診。尤其是胎盤后血腫較大時，胎盤胎兒面凸向羊膜腔，超聲診斷不難。由于早剝部位、面積、出血程度及病程長短不一其聲像圖表現(xiàn)復雜多樣，須與其他疾病鑒別。若胎盤位于后壁且血腫面積較小時容易漏診，故超聲診斷胎盤早剝有一定的局限性。本文61例患者中，48例超聲診斷為胎盤早剝，8例漏診，5例誤診，診斷符合率為78.69%，其中經(jīng)手術及時終止妊娠38例，經(jīng)超聲觀察保守治療直至分娩者10例，新生兒生命良好。胎盤早剝須與以下疾病鑒別：①與前置胎盤鑒別。Ⅰ度胎盤早剝的臨床癥狀不典型，主要與前置胎盤相鑒別，后者聲像圖特點為胎盤下緣達到或覆蓋宮頸內口，其下緣位置低于胎先露部分。②與胎盤后子宮肌瘤鑒別。胎盤后子宮肌瘤多呈圓形或橢圓形均勻性低回聲，邊界清，有球體感，結合臨床癥狀和體征不難鑒別。③與胎盤內母體血池鑒別。后者在胎盤內而不在胎盤與宮壁間，仔細觀察血池內有細小點狀回聲從一個方向向另一個方向流動。④與胎盤靜脈竇鑒別。后者為胎盤與宮壁之間的長管狀液性區(qū)，內見條狀光帶，胎盤邊緣光整，胎盤與宮壁間無充填感。⑤與宮內感染胎盤增厚鑒別。后者除胎盤增厚外，胎兒可有腹水、水腫等異常表現(xiàn)。⑥與胎盤絨毛膜血管瘤鑒別。后者表現(xiàn)為胎盤內的圓形橢圓形略低于胎盤回聲的實性腫塊，內部回聲雜亂，邊界清晰，有球體感，瘤體大者可伴胎兒水腫，C D F I有助鑒別。

前置胎盤并胎盤植入是妊娠晚期嚴重的并發(fā)癥，在產科領域中少見，可能會增大患者的出血量，同時還可能給產婦帶來風險，常常會導致產婦出現(xiàn)不可預見性出血，并且不容易控制，大大增加子宮切除的幾率［10］。因此，產前準確診斷前置胎盤并植入非常有必要。對于確診為前置胎盤并植入患者，尚未足月，若胎心良好，孕婦無感染，陰道出血量較少的情況下，可給予期待療法，盡量延長孕周，提高胎兒存活率；對于孕婦有感染、陰道出血量多時應盡快終止妊娠，可采取子宮次全切除或全切除處理，以保障母嬰生命安全。本組30例患者中，中央性前置胎盤并胎盤植入7例，部分性前置胎盤并植入23例。經(jīng)陰道分娩11例，剖宮產13例，保守治療6例，所有孕婦經(jīng)治療后均未出現(xiàn)術后晚期出血。全組新生兒死亡1例，窒息9例，生命體征正常20例，存活率96.7% （29/30）。

胎盤植入是一種相對少見的產科并發(fā)癥，在第3產程中常因胎盤組織無法與子宮壁分離，引起大出血危及產婦生命，導致子宮切除發(fā)生率增加。高達38%的產后子宮切除與胎盤植入有關，而不同植入深度的潛在危害差異明顯，產科管理方式也不同。本組中有5例出現(xiàn)胎盤后間隙消失，概率為71.4%；2例出現(xiàn)子宮肌層菲薄，概率為28.6%，系剖宮產術后2年，產后出血嚴重，采取子宮全切術。7例患者的新生兒全部存活。超聲診斷本病可使醫(yī)師和患者有充分的思想準備，并制定周密的產前計劃直到分娩，可明顯降低母嬰發(fā)病率和死亡率。

經(jīng)產前超聲檢查可知出血組產前出血的主要原因為前置胎盤、胎盤早剝及前置胎盤并胎盤植入。在本研究中，超聲診斷產前出血的確診率前置胎盤最高，為90.38%，這是因為前置胎盤對產前孕婦影響程度最大，發(fā)生概率最高，可表現(xiàn)為早產、宮內窘迫及胎兒窒息、新生兒高膽紅素血癥或死亡，并可致胎盤早剝，若其子宮收縮后還可能發(fā)生子宮破裂。相比之下，正常子宮出現(xiàn)胎盤植入率較低。

在本研究中，出血組的剖宮產率、早產率、子宮切除率、產后出血率、新生兒死亡率、低體重兒出生率均高于未出血組（P＜0.05），表明高剖宮產率、早產率、子宮切除率均可導致產婦產前出現(xiàn)前置胎盤、胎盤早剝、胎盤植入和子宮破裂，這些因素均可誘發(fā)產前及產后出血。新生兒出生時產婦出現(xiàn)出血屬于高危因素，可致新生兒死亡，或存活后身體生理素質較差，體重明顯低于正常新生兒，本研究結果表明產前超聲檢查對產前出血后孕婦妊娠結局的重要性。

綜上所述，產前出血主要產生因素包括前置胎盤、胎盤早剝等，而超聲檢查對產前出血的診斷準確率較高，臨床醫(yī)生可及時掌握出血妊娠產婦發(fā)生不良分娩結局概率及程度，從而進行有效干預，保證產婦和新生兒的生命安全。

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［4］趙進，袁志英.36例胎盤植入超聲聲像圖分析［J］.新疆醫(yī)學，2014，44（10）:90-91.

［5］徐艷紅.彩超診斷前置胎盤并發(fā)胎盤植入的研究分析［J］.中國實用醫(yī)藥，2012，14:105-106.

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（申海菊 編輯）

Clinical value of prenatal ultrasound exam ination in diagnosis of prenatal bleeding

Gui-lan Xu1，Xiao-rong Gu2，Jing Zhang1
（1.Department of Ultrasonography，Health Care Center for Women and Children of Wuhan，Wuhan，Hubei 430000，China；2.Department of Ultrasonography，Enshi Central Hospital，Enshi，Hubei 445000，China）

Objective To discuss the causes of prenatal bleeding and the clinical value of prenatal ultrasound examination.M ethods The antenatal test and delivery data of 2，490 pregnant women，who had routine pregnancy examination in the Obstetrics and Gynecology Outpatient Department and childbirth in the Obstetrical Ward of our hospital，were retrospectively analyzed.According to the history of vaginal bleeding fromthe 20thweekof pregnancy to the time before delivery the pregnant womenwere dividedinto hemorrhagic group of 229 cases and non-hemorrhagic group of 2，261 cases.The clinical data and birth outcomewerecomparedbetweenthetwogroups.Thecauses of prenatal bleedingandthevalueof ultrasonography in the hemorrhagic group were analyzed.Results There was no significant difference in age or twin pregnancy rate between the bleeding group and the non-bleeding group（P＞0.05）.The pregnant time，the average value of delivery，the history of abortion and the history of cesarean section in the bleeding group were significantly higher than those in the non-bleeding group（P＜0.05）.The main causes of prenatal hemorrhage were placenta previa（104/229，45.41%），placental abruption（61/229，26.64%），placenta previa and placenta implantation（30/229，13.10%）.The diagnosis rate of prenatal ultrasound diagnosis was as follows:placenta previa 90.38%（94/104），placental abruption 78.69%（48/61），placenta previa and placentaimplantation 66.67% （20/30），placenta implantation 71.43% （5/7）and uterine rupture 71.43% （5/7）.The rates of cesarean section，premature delivery，uterine resection and postpartum hemorrhage，neonatal mortality，and birth rate of low-birth weight infant in the bleeding group were significantly higher than those in the nonbleeding group（P＜0.05）.Conclusions The main causes of prenatal bleeding are placenta previa，placenta abruption，and so on.The diagnostic accuracy of ultrasonography is fairly high.The incidence of adverse birth outcomes is higher in pregnant women with prenatal hemorrhage.

prenatal bleeding；prenatal ultrasonography；delivery outcome；clinical value

R 714.2

B

10.3969/j.issn.1005-8982.2016.15.022

1005-8982（2016）15-0114-05

2015-11-18