陳廣

[摘要]目的：探討改良后胸肌下隆乳術(shù)治療胸部軟組織薄弱型小乳癥。方法：對(duì)于57例美容就醫(yī)者行胸大肌下隆乳術(shù)時(shí)，除進(jìn)行胸大肌剝離外，借助內(nèi)窺鏡向下將兩側(cè)腹直肌前鞘、腹外斜肌及前鋸肌筋膜做部分剝離，成形假體受床后置入乳房假體。結(jié)果：本組術(shù)后未出現(xiàn)血腫，感染、假體移位變形等并發(fā)癥，術(shù)后隨訪6個(gè)月～2年，乳房外觀美感好，美容就醫(yī)者滿意度高。結(jié)論：改良胸肌下隆乳術(shù)比較適用于胸部軟組織薄弱性小乳癥，術(shù)后并發(fā)癥少，可以推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞]胸肌下；隆乳術(shù)；小乳癥；內(nèi)窺鏡

[中圖分類(lèi)號(hào)]R655.8 [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A [文章編號(hào)]1008-6455（2016）06-0045-03

乳房是女性獨(dú)有的美麗性征表現(xiàn)，隨著時(shí)代的發(fā)展進(jìn)步，廣大女性朋友對(duì)擁有完美乳房外形的呼聲也越來(lái)越高。針對(duì)小乳癥采用的硅凝膠假體隆乳術(shù)應(yīng)用于臨床已有半個(gè)多世紀(jì)，很多學(xué)者對(duì)于假體置放平面進(jìn)行了許多探索和研究，例如：乳房腺體下，胸大肌下、胸大肌筋膜下、雙平面等，各有利弊。2012年2月2015年9月筆者運(yùn)用改良后胸大肌下置入假體隆乳術(shù)治療胸部軟組織薄弱型小乳癥，取得了較好的治療效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1.資料和方法

1.1一般資料：本組共57例，年齡27～51歲，平均42歲。已婚37例，未婚20例。其中生育后乳腺萎縮下垂者36例，先天性雙側(cè)乳腺發(fā)育不良者21例，所有美容就醫(yī)者均表現(xiàn)為體型瘦弱，乳腺容積偏小、胸肌薄弱，符合本文所敘述之胸部軟組織薄弱型小乳癥特點(diǎn)。

1.2手術(shù)方法

12.1術(shù)前檢查：除常規(guī)行術(shù)前檢查外，需對(duì)美容就醫(yī)者行：①pinch test：如乳房上極厚度小于2cm，下極厚度小于1cm，適用本術(shù)式；②對(duì)所有美容就醫(yī)者行胸部MRI檢查，運(yùn)用三維成像技術(shù)對(duì)胸大肌后間隙，原乳房體積及有無(wú)其他手術(shù)禁忌證等進(jìn)行精準(zhǔn)測(cè)量檢查，并結(jié)合美容就醫(yī)者的身高，乳房基底徑、兩乳頭間距、乳房與乳頭下皺襞的距離等因素，綜合確定置入的乳房假體大小。

1.2.2術(shù)前設(shè)計(jì)：切口選用腋窩頂部橫皺襞切口，長(zhǎng)度3～4cm。剝離范圍以乳頭為中心向內(nèi)至胸骨外緣，向外至腋前線，向上至第3肋間水平，向下至原乳房下皺襞下2～3cm處。連接上述四點(diǎn)形成偏心圓形胸大肌下剝離區(qū)，預(yù)做胸大肌下假體置入?yún)^(qū)，同時(shí)在乳房下皺襞下2～3cm處沿胸大肌下方和兩側(cè)腹直肌及前鋸肌表面設(shè)計(jì)橫弧形淺筋膜剝離區(qū)，預(yù)做假體下極置入?yún)^(qū)。

1.2.3麻醉選擇：可選用局部腫脹麻醉配合肋問(wèn)神經(jīng)阻滯（第3～5肋間神經(jīng)）或靜脈復(fù)合麻醉。

1.2.4手術(shù)操作：按術(shù)前設(shè)計(jì)切開(kāi)腋窩皮膚及皮下組織，鈍性分離至胸大肌外緣，進(jìn)入胸大肌下，分離胸大肌下間隙；至胸大肌下緣時(shí)借助內(nèi)窺鏡冷光源鏡頭輔助，以光導(dǎo)拉鉤牽開(kāi)胸部軟組織，用單開(kāi)式彎剪向下將胸大肌下方和兩側(cè)腹直肌、腹外斜肌及前鋸肌表面的淺筋膜與下方肌肉層做部分剝離，借助單極電鉤徹底止血后成形假體置入腔隙，置放乳房假體，假體下極置于上述淺筋膜后方，放置負(fù)壓引流，縫合切口。

1.2.5術(shù)后處理：術(shù)區(qū)加壓包扎3～5d，給予抗菌和止血藥物，48～72h后拔除負(fù)壓引流。術(shù)后1周開(kāi)始按摩乳房，1月后佩戴束乳套裝協(xié)助乳房塑形。

2.結(jié)果

本組美容就醫(yī)者未出現(xiàn)出血，感染，假體移位變形等并發(fā)癥。術(shù)后隨訪6個(gè)月～2年，按J.Baken分級(jí)法，I級(jí)52例，II級(jí)5例，未見(jiàn)Ⅲ以上乳房纖維囊性攣縮癥，乳房外形美感佳，手感好，美容就醫(yī)者滿意度高。典型病例見(jiàn)圖1。

3.討論

3.1關(guān)于假體置入平面：不同的假體置放平面各有優(yōu)勢(shì)及不足。

3.1.1乳腺下平面：由Cronin and Gerow最先介紹，其優(yōu)點(diǎn)有：手術(shù)操作簡(jiǎn)單易學(xué)，創(chuàng)傷小，恢復(fù)快。缺點(diǎn)：乳房包膜攣縮癥發(fā)生率相對(duì)其他平面較高，假體缺乏組織露蓋，邊緣易觸及，同時(shí)由于假體重量影響及缺乏有效的組織承托支持，隨著年齡的增長(zhǎng)乳房下垂比較明顯。

3.1.2胸大肌下平面：可分為部分胸大肌下平面及完全胸大肌下平面，區(qū)別在于是否剝離前鋸肌及假體的外下方有無(wú)肌肉及筋膜組織覆蓋。胸大肌下平面適用范圍廣，不僅適用于胸部軟組織較薄弱的小乳癥患者。而且對(duì)于其他原因如減肥、乳癌根治術(shù)后等導(dǎo)致乳房體積減少，缺失、萎縮變形者也很適用。由于肌肉組織的承托作用使假體有牢靠的組織支持，術(shù)后乳房下垂發(fā)生率較乳腺下平面低，同時(shí)由于假體前方有胸肌覆蓋，包膜攣縮發(fā)生率也較乳腺下平面低。胸大肌下平面隆乳術(shù)的缺點(diǎn)主要是肌肉收縮所導(dǎo)致的并發(fā)癥，如假體變形，移位等，此外手術(shù)創(chuàng)傷也較乳腺下平面大，術(shù)后恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)。

3.1.3胸大肌筋膜下平面：即將假體置入胸大肌淺筋膜與胸大肌之間的平面內(nèi)。由Dr.Ruth Graf于1998年首先應(yīng)用于臨床，有學(xué)者認(rèn)為本平面隆乳后包膜攣縮發(fā)生率較低，可有效防止假體變形轉(zhuǎn)位等。但也有學(xué)者提出本平面隆乳對(duì)于胸部較瘦弱的求美者同樣會(huì)發(fā)生皮膚牽扯所致的萎縮紋的極少見(jiàn)并發(fā)癥，同時(shí)手術(shù)操作精度要求較高，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，胸大肌筋膜有剝離破裂的可能性，不適用于初學(xué)者。

3.2本手術(shù)方法的設(shè)計(jì)思路：鑒于傳統(tǒng)的胸大肌下隆乳術(shù)的不足，在查閱相關(guān)文獻(xiàn)資料后，筆者在臨床工作中嘗試在胸肌下隆乳術(shù)時(shí)向下將兩側(cè)腹直肌前鞘及部分腹外斜肌及前鋸肌筋膜做適度剝離，將假體下極置于上述筋膜后，力爭(zhēng)解決傳統(tǒng)胸大肌下隆乳術(shù)假體下極覆蓋不足，剝離腔隙過(guò)小，術(shù)后由于胸肌收縮易發(fā)生假體變形、移位等缺點(diǎn)。

3.3操作要點(diǎn)：①行胸大肌下剝離時(shí)，剝離腔隙下方較傳統(tǒng)胸大肌下隆乳術(shù)要稍大，同時(shí)為確保術(shù)后假體前方有足夠的組織覆蓋，有時(shí)可將部分胸小肌一并剝離掀起；②分離腹直肌前鞘及部分腹外斜肌、前鋸肌表面筋膜時(shí)動(dòng)作要輕柔，止血要徹底，向下分離范圍不要大于2cm，分離過(guò)大術(shù)后有乳房下極過(guò)于突出及乳頭位置過(guò)高等缺點(diǎn)；③行胸大肌下剝離時(shí)，乳頭平面上方的胸肌除預(yù)設(shè)剝離范圍外不要做過(guò)多剝離，可有效防止術(shù)后假體上移。

綜上所述，筆者認(rèn)為改良后胸肌下隆乳術(shù)對(duì)于胸部軟組織薄弱型小乳癥具有很好的矯治效果，術(shù)后并發(fā)癥少，美容就醫(yī)者滿意度高，可以推廣應(yīng)用。