鞏陳，呼國臣，申才良

(1亳州市人民醫(yī)院，安徽亳州236800；2安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院)

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椎間孔鏡神經(jīng)根減壓松解術(shù)與椎板間開窗髓核摘除術(shù)治療單節(jié)段單側(cè)腰椎間盤突出癥對比觀察

鞏陳1，呼國臣1，申才良2

(1亳州市人民醫(yī)院，安徽亳州236800；2安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院)

目的比較椎間孔鏡下神經(jīng)根減壓松解術(shù)(BEIS術(shù))和椎板間開窗髓核摘除術(shù)治療單節(jié)段單側(cè)腰椎間盤突出癥的臨床效果。方法回顧性分析85例單節(jié)段單側(cè)腰椎間盤突出癥患者的臨床資料，其中采用椎間孔鏡BEIS術(shù)治療者55例(A組)，采用椎板間開窗髓核摘除術(shù)治療者30例(B組)。觀察兩組術(shù)中切口長度、手術(shù)時間、出血量、住院時間，分別于術(shù)前、術(shù)后6、12個月時采用日本骨科學(xué)會(JOA)評分及視覺疼痛模擬評分(VAS)、Oswestry功能障礙指數(shù)問卷表(ODI)比較兩組術(shù)后JOA評分、VAS評分和ODI評分指標的恢復(fù)情況。判定兩組術(shù)后12個月時療效比較。結(jié)果A組手術(shù)時間長于B組、出血量少于B組、切口長度和住院時間均短于B組，P均<0.05。與術(shù)前比較，兩組患者術(shù)后6個月、12個月的ODI評分、VAS評分均降低，P均<0.05。術(shù)后12個月與術(shù)后6個月的比較ODI評分、VAS評分均降低，P均<0.05 術(shù)后12個月時A、B組治療有效率分別為96.5%、94.6%(P>0.05)。結(jié)論椎間孔鏡BEIS術(shù)和椎板間開窗髓核摘除術(shù)治療單節(jié)段單側(cè)腰椎間盤突出癥效果相當(dāng)。與椎板間開窗髓核摘除術(shù)比較，椎間孔鏡BEIS術(shù)治療患者出血量少、住院時間短、術(shù)后恢復(fù)快。

椎間盤突出；腰椎間盤突出；微創(chuàng)手術(shù)；椎間孔鏡；神經(jīng)根減壓松解術(shù)；椎板間開窗髓核摘除術(shù)

腰椎間盤突出癥(LDH)是常見的骨科疾病疾病，是引起腰腿痛主要原因。椎板間開窗髓核摘除是骨科醫(yī)生治療LDH的標準術(shù)式，需全身麻醉下進行手術(shù)。椎間孔鏡神經(jīng)根減壓松解術(shù)(BEIS術(shù))是通過建立BEIS通道(從上關(guān)節(jié)突尖部到下位椎體后上緣中點為穿刺基線建立的通道)來治療LDH，是一種治療LDH的新術(shù)式。但是目前臨床對兩種手術(shù)方法治療LDH的效果仍存在較多爭議。本研究比較椎間孔鏡下BEIS術(shù)和椎板間開窗髓核摘除術(shù)治療LDH的臨床效果?，F(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1　資料與方法

1.1臨床資料選擇2013年10月～2015年5月間我院收治的單節(jié)段單側(cè)腰椎間盤突出癥患者85例，其中男51例、女34例，年齡20～58歲，平均40.5歲；突出節(jié)段為L3/48例，L4/546例，L5/S131例；突出類型為突出型25例，脫出型52例，游離型7例；臨床表現(xiàn)為腰痛伴單側(cè)下肢放射性疼痛，保守治療3個月無效。納入標準:①單側(cè)下肢放射痛伴或不伴有腰痛，且以腿痛為主；②出現(xiàn)相應(yīng)下肢肌力減退，感覺麻木；③影像學(xué)檢查提示與癥狀體征相一致；④經(jīng)正規(guī)保守治療≥3個月后癥狀無緩解，或改善不明顯.排除標準：①腰椎不穩(wěn)引起腰腿痛;②腰椎滑脫Ⅰ度以上；③患者不能夠耐受俯臥位。85例患者中椎間孔鏡BEIS術(shù)治療者55例(A組)，采用椎板間開窗髓核摘除術(shù)治療者30例(B組)。兩組患者年齡、性別比例、病變嚴重程度節(jié)段分布間差異無統(tǒng)計學(xué)意義。本研究經(jīng)亳州市人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核通過，兩組患者知情同意，并簽署知情同意書。

1.2手術(shù)方法A組行椎間孔鏡BEIS術(shù)：患者取俯臥位，使用德國Joinmax椎間孔鏡及射頻消融系統(tǒng)，在C形臂X線機透視引導(dǎo)下置人穿刺針，正側(cè)位透視確認針尖到達同側(cè)下位椎體上關(guān)節(jié)突尖部和下位椎體后上緣中點，置入導(dǎo)絲，最后置入直徑為7.5 mm的工作管道，置入內(nèi)窺鏡，用髓核鉗摘除髓核組織，調(diào)整工作通道及鏡頭方向，探查神經(jīng)根，用髓核鉗摘除突出的髓核組織，顯露神經(jīng)根、黃韌帶及后縱韌帶，用雙極射頻止血及消融椎間盤內(nèi)殘余的髓核組織，以及纖維環(huán)成形，探查神經(jīng)根確認減壓徹底，患者感覺腿部不適癥狀較術(shù)前明顯緩解，拔出工作通道，縫合切口皮膚、覆蓋敷貼。摘除髓核送病理，術(shù)中防止損傷神經(jīng)根。B組行椎板間開窗髓核摘除術(shù)治療：全麻后取府臥位，C形臂X線機透視確定病變節(jié)段，經(jīng)后正中切口，切開皮膚約5 cm，切開皮下組織、深筋膜，沿棘突患側(cè)緣及椎板骨膜下剝離骶脊肌，槍鉗沿椎板間隙咬除部分椎板，去除硬膜外黃韌帶，顯露硬脊膜囊及神經(jīng)根，脊髓拉鉤將神經(jīng)根及硬脊膜拉向內(nèi)側(cè)，顯露突出的椎間盤組織，若神經(jīng)根張力大，可先行椎間盤去除減壓，然后將神經(jīng)根及硬脊膜拉向內(nèi)側(cè)，尖刀切開后縱韌帶及纖維環(huán)，髓核鉗摘除突出的髓核組織及椎間盤內(nèi)殘留變性的髓核組織。再次探查神經(jīng)根周圍是否有游離髓核，徹底松解神經(jīng)根，術(shù)野充分止血，沖洗傷口，留置引流管1根，逐層縫合切口。術(shù)后2 h兩組可在腰圍保護下行走，200次/d床上抬腿，佩戴腰圍1個月，3個月內(nèi)避免劇烈活動。

1.3觀察及療效評定方法觀察兩組術(shù)中切口長度、手術(shù)時間、出血量、住院時間，分別于術(shù)前、術(shù)后6、12個月時采用日本骨科學(xué)會(JOA)評分及視覺疼痛模擬評分(VAS)、Oswestry功能障礙指數(shù)問卷表(ODI)比較兩組術(shù)后JOA評分，VAS評分和ODI評分指標的恢復(fù)情況。兩組隨訪12～18個月，平均15.5個月。術(shù)后12個月時治療有效率，根據(jù)1971年改良Macnab 標準判斷兩組療效為優(yōu)：癥狀完全消失，恢復(fù)原來的工作和生活；良：有稍微癥狀，活動輕度受限，對工作生活無影響；可：癥狀減輕，活動受限，影響正常工作和 生活；差：治療前后無差別，甚至加重。顯效包括優(yōu)和良，有效為可，無效為差，計算治療有效率，治療有效率=(優(yōu)+良+可)/總例數(shù)×100%。

2　結(jié)果

兩組均成功完成手術(shù)。兩組切口長度、手術(shù)時間、術(shù)中術(shù)后出血量、住院時間比較見表1。

表1　兩組切口長度、手術(shù)時間、術(shù)中術(shù)后出血量及住院時間比較±s)

注：與B組比較，#P<0.05。

兩組術(shù)前、術(shù)后6個月、術(shù)后12個月時JOA評分、VAS評分、ODI評分比較見表2。

術(shù)后12個月時A、B組治療有效率分別為96.5%、94.6%,兩組相比，P>0.05。

3　討論

腰椎間盤突出癥是臨床常見病和多發(fā)病，其發(fā)病率為1%～5%[1]，其發(fā)病原因主要有外傷、退變、先天性畸形、遺傳及發(fā)育異常等學(xué)說[2]。手術(shù)治療方法包括傳統(tǒng)的椎板間開窗術(shù)、半椎板切除術(shù)、全椎板切除術(shù)等，手術(shù)效果都很確切，但由于這些手術(shù)對椎旁肌肉和韌帶組織損傷較大，并且需要切除部分關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)及椎板，可導(dǎo)致脊柱穩(wěn)定性破壞[3]。隨著脊柱外科的發(fā)展，微創(chuàng)治療技術(shù)如射頻消融髓核成形術(shù)、臭氧注射、膠原酶溶解術(shù)、后路椎間盤鏡下髓核摘除術(shù)等均為椎間盤突出癥的治療手段[4]。經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)是目前最新的微創(chuàng)技術(shù)，其治療范圍廣。椎間孔鏡BEIS技術(shù)還可以治療高髂嵴的L4/5和L5/S1椎間盤突出癥，腰椎管狹窄癥，腰椎Ⅰ度滑脫，椎間盤突出術(shù)后復(fù)發(fā)，甚至脊柱畸形等等[5]。

表2　術(shù)前、術(shù)后不同時間點兩組JOA評分、VAS評分、ODI評分比較(分，

注：與本組術(shù)前比較，#P<0.05。

本研究中我們的經(jīng)驗為經(jīng)皮椎間孔鏡手術(shù)中，使用1.0%利多卡因進行局部皮膚及皮下麻醉，止痛效果好且安全，術(shù)中用亞甲蘭對椎間盤染色，使得在椎間孔鏡下更易發(fā)現(xiàn)及摘除突出髓核及椎間盤內(nèi)髓核[6]；皮膚穿刺點選擇很重要，穿刺點要根據(jù)患者的具體情況做出調(diào)整，如患者身體越胖，穿刺點越偏外側(cè)；對于極外側(cè)型，穿刺點應(yīng)適當(dāng)偏內(nèi)側(cè)，縮小與矢狀面的夾角；椎間盤內(nèi)變性的髓核一定要去除徹底，因為這些髓核是造成復(fù)發(fā)的主要原因，這些變性的髓核可形成“活瓣”[7]；術(shù)中持續(xù)的生理鹽水沖洗可以沖洗出椎間盤內(nèi)、神經(jīng)根周圍的代謝產(chǎn)物及致痛化學(xué)炎性組織[8]；術(shù)中常規(guī)使用頭部萬向的射頻刀頭可以對任何角度和部位的破裂纖維環(huán)的組織進行定向熱凝及止血操作，保障了手術(shù)的療效及安全[9]；術(shù)前要仔細閱片，根據(jù)椎間盤突出方向來確定穿刺角度和方向，即使用靶點技術(shù)，使減壓范圍覆蓋MRI上突出范圍；手術(shù)方式經(jīng)后外側(cè)的入路不會損傷脊柱后方韌帶復(fù)合體的穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，不影響脊柱的穩(wěn)定性，手術(shù)入路僅對軟組織擴張，使得其創(chuàng)傷更小。在行安裝通道時，有的患者有劇烈腰痛或伴有下肢放射痛，分析原因為[10,11]：一是刺激出行根引起腰腿疼痛；二是擠壓后縱韌帶引起腰痛，前者解決辦法是術(shù)前仔細觀察出行根與關(guān)節(jié)突尖部距離，若很小，可經(jīng)上關(guān)節(jié)突尖部略偏后2 mm處進行穿刺，會明顯減少腰腿疼痛[12]，后者解決辦法，設(shè)計穿刺入路進釘點偏內(nèi)并增加穿刺角度，即不是在上關(guān)節(jié)突和后縱韌帶之間擠進去，而是從上關(guān)節(jié)突尖部后方磨去部分關(guān)節(jié)突[13，14]。

總之，與傳統(tǒng)椎板間開窗手術(shù)相比，經(jīng)皮椎間孔鏡BEIS技術(shù)具有創(chuàng)傷更小、術(shù)中術(shù)后出血更少、住院時間更短，患者術(shù)后恢復(fù)較快、術(shù)后遺留腰痛較輕的優(yōu)點，值得臨床推廣應(yīng)用。

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申才良( E-mail：gongchen1981@sina.cn)

10.3969/j.issn.1002-266X.2016.27.031

R687.3

B

1002-266X(2016)27-0087-03

2015-05-05)