劉鐵軍，楊占魁，譚志斌，韓曉亮，白凈，馬偉，張樹波，張小平

(1 華北理工大學附屬醫(yī)院，河北唐山063000；2 唐山市人民醫(yī)院)

?

全麻期間接受目標導向液體治療的阿爾茨海默病患者胃腸手術后認知功能觀察

劉鐵軍1，楊占魁2，譚志斌1，韓曉亮1，白凈1，馬偉1，張樹波1，張小平1

(1 華北理工大學附屬醫(yī)院，河北唐山063000；2 唐山市人民醫(yī)院)

目的觀察麻醉期間目標導向液體治療對阿爾茨海默病患者胃腸手術術后認知功能的影響。方法選擇118例擬行腹部胃腸手術的阿爾茨海默病患者，隨機分為觀察組和對照組各59例，觀察組麻醉期間采用目標導向液體治療，對照組麻醉期間采用常規(guī)補液方案，分別于術前1 d及術后第1、3、7天采用簡易精神狀態(tài)量表(MMSE評分)、蒙特利爾認知評估量表(MoCA評分)、美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS評分)評定認知功能。分別于術前1 d及術后第1、3、7天采集兩組動脈血、頸內及腦回流靜脈血，觀察兩組腦氧代謝情況[包括頸靜脈血氧飽和度(SjvO2)、橈動脈-頸內靜脈球部血氧含量差(Da-jvO2)、腦氧攝取率(CEO2)、橈動脈-頸內靜脈球部乳酸差(VADL)]，觀察兩組術中低血壓、心律失常、譫妄等并發(fā)癥發(fā)生情況。結果術前1 d、術后第1天觀察組MMSE評分、MoCA評分均高于對照組(P均<0.05)。術前1 d、術后第1天觀察組NIHSS評分均低于對照組(P均<0.05)。觀察組并發(fā)癥反應發(fā)生率低于對照組(P<0.05)。術前1 d、術后第1天觀察組SjvO2均高于對照組(P均<0.05)。術前1 d、術后第1天觀察組Da-jvO2、CEO2均低于對照組(P均<0.05)。結論麻醉期間目標導向液體治療可改善阿爾茨海默病患者胃腸手術術后認知功能。

目標導向液體治療；阿爾茨海默??；腹部胃腸手術；全身麻醉；認知功能

阿爾茨海默病是一種起病隱匿的進行性發(fā)展的神經系統(tǒng)退行性疾病[1，2]，病因目前尚不明確，嚴重影響患者生活質量[3]。全身麻醉可導致手術患者術后出現認知功能障礙，影響手術效果。在維持手術效果的同時，降低全身麻醉對對阿爾茨海默病患者認知功能的影響是目前臨床研究熱點。目標導向液體治療是一種個體化液體治療方法，目前已經用于創(chuàng)傷、心血管疾病等手術中[4]。我們觀察了全麻期間接受目標導向液體治療的阿爾茨海默病患者胃腸手術后的認知功能，現將結果報告如下。

1　資料與方法

1.1臨床資料選擇我院2013年12月～2014年12月間收治的擬行腹部胃腸手術的阿爾茨海默病患者118例，其中男60例、女48例，年齡51～78(66.4±5.9)歲，病程為1～12(4.8±1.7)年，均符合美國精神病學會的精神障礙診斷和統(tǒng)計手冊修訂第Ⅳ版中阿爾茨海默病的診斷標準[5]，排除其他器質性疾病、血液性疾病、免疫性疾病、感染性疾病、手術禁忌證者。擬行腹部胃腸手術中胃癌根治術35例、結腸癌根治術27例、直腸癌根治術18例、胃穿孔修補術10例、十二指腸球部穿孔修補術3例、結腸包塊切除術12例、結腸造瘺術4例、腸梗阻手術9例。118例患者采用隨機數字表法分為觀察組和對照組各59例，兩組年齡、性別比例、病程等一般資料具有可比性。本研究經本院倫理委員會批準，患者均簽署知情同意書。

1.2麻醉方法及目標導向液體治療方法兩組均行全麻下腹部胃腸手術。麻醉誘導用藥為：靜脈推注咪達唑侖0.06 mg/kg、依托咪酯0.3 mg/kg、芬太尼4 μg/kg、順苯磺酸阿曲庫銨0.2 mg/kg，氣管插管連接Datex-Ohmeda 7100麻醉呼吸機控制呼吸，采用七氟醚1～2%吸入維持麻醉，術中維持熵指數40～60，維持MAP和HR波動不超過基礎值的20%。術中保持患者體溫高于36 ℃。觀察組麻醉期間采用目標導向液體治療，心輸出指數≥2.5 L/(min·m2)、平均動脈壓≥65 mmHg、心搏出量指數>35 mL/ m2時不做處理；出現異常者可靜脈輸注250 mL羥乙基淀粉注射液，同時泵注多巴酚丁胺0.5～0.8 μg/(kg·min)治療；每搏變異度>12%時靜脈注入500 mL復方乳酸鈉；心輸出指數<2.5 L/(min·m2)、心搏出量指數>35 mL/m2時給予患者泵注多巴酚丁胺0.5～0.8 μg/(kg·min)。對照組麻醉期間采用常規(guī)補液方案。

1.3觀察方法分別于術前1 d、術后1、3、7 d采集兩組動脈血、頸內及腦回流靜脈血，觀察兩組腦氧代謝情況，包括頸靜脈血氧飽和度(SjvO2)、橈動脈-頸內靜脈球部血氧含量差(Da-jvO2)、腦氧攝取率(CEO2)、橈動脈-頸內靜脈球部乳酸差(VADL)，分別于術前1 d、術后1、3、7 d采用簡易精神狀態(tài)量表(MMSE評分)[6]、蒙特利爾認知評估量表(MoCA評分)[7]、美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS評分)[8]評定認知功能。觀察兩組術中低血壓、心律失常、譫妄等并發(fā)癥發(fā)生情況。

2　結果

2.1不同時間點兩組SjvO2、Da-jvO2、CEO2、VADL比較不同時間點兩組SjvO2、Da-jvO2、CEO2比較見表1。

2.2不同時間點兩組MMSE評分、MoCA評分、NIHSS評分比較不同時間點兩組MMSE評分、MoCA評分、NIHSS評分比較見表2。

表1　不同時間點兩組SjvO2、Da-jvO2、CEO2、VADL比較

注：與對照組比較，#P<0.05。

表2　不同時間點兩組MMSE評分、MoCA評分、NIHSS評分比較(分,

注：與對照組比較，#P<0.05。

2.3兩組術中并發(fā)癥比較觀察組術中出現低血壓1例、心律失常0例、譫妄0例，并發(fā)癥發(fā)生率1.69%(1/59),對照組分別為4、2、1例及11.86%(7/59)。觀察組并發(fā)癥反應發(fā)生率低于對照組，P<0.05。

3　討論

阿爾茨海默病是老年期癡呆最常見的一種類型。主要表現為漸進性記憶障礙、認知功能障礙、人格改變及語言障礙等神經精神癥狀。目前，阿爾茨海默病的病因及發(fā)病機制尚未闡明，但有研究顯示[9]，其特征性病理改變?yōu)棣碌矸蹣拥鞍壮练e形成的細胞外老年斑和tau蛋白過度磷酸化形成的神經細胞內神經原纖維纏結，以及神經元丟失伴膠質細胞增生等。

阿爾茨海默病患者行腹部胃腸手術時，也需要行全身麻醉，而全麻藥物是一類能可逆性抑制中樞神經系統(tǒng)功能，從而使意識、感覺消失，肌肉松弛及內臟反射反應減弱的藥物。使用全麻藥物后，患者有可能出現不同程度的術后認知功能障礙[10]。這將惡化阿爾茨海默病患者的認知功能狀況，增加相關并發(fā)癥的發(fā)生風險，不利于患者的術后恢復。

目標導向液體治療是一種新型的治療方案，是有明確目標(提高心輸出量和組織氧供為治療目標)的治療。其治療目的在于，通過使用血管活性藥物和供氧，將心臟指數及氧輸送量提高到一個超常狀態(tài)，有助于維持機體內環(huán)境穩(wěn)定，能在一定程度上提高心輸出量和組織氧供。目標導向液體治療的優(yōu)點如下：能夠維持機體有效循環(huán)容量，并改善組織氧合及微循環(huán)，能夠降低圍手術期并發(fā)癥風險，加速術后恢復速度等。通過液體負荷使得機體達到最佳的循環(huán)功能狀態(tài)，分析其機制如下：①足夠灌注壓，以維持血液達到所有器官的毛細血管[11]。②足夠心排量，以提供氧合物質的輸送和二氧化碳及其他物質的代謝，實現全身組織細胞達到最佳的生存和功能狀態(tài)，降低患者的術后并發(fā)癥風險。目前，臨床應用較多。

本研究結果發(fā)現，術前1 d、術后第1天觀察組Da-jvO2、CEO2均低于對照組。說明目標導向液體治療可明顯改善阿爾茨海默病患者的術后腦氧代謝指標，其中腦耗氧量相對降低，顯示腦氧供給充足，使得腦組織微循環(huán)和組織灌注得到了良好改善。術前1 d、術后第1天觀察組MMSE評分、MoCA評分均高于對照組。術前1 d、術后第1天觀察組NIHSS評分均低于對照組。觀察組并發(fā)癥反應發(fā)生率低于對照組。術前1 d、術后第1天觀察組SjvO2均高于對照組。說明目標導向液體治療可明顯改善阿爾茨海默病患者的術后認知狀況，顯著降低術后認知功能障礙的發(fā)生風險，可能是通過改善機體腦氧代謝指標而實現的，可能是由于目標導向液體治療維持機體有效循環(huán)容量，能夠使得腦部微循環(huán)得到了良好改善，提供了局部所需的氧合物質，將CO2和代謝產物輸送出去，實現了全身組織細胞達到最佳的生存和功能狀態(tài)，各個相關指標將明顯改善。觀察組患者并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組，說明與常規(guī)補液方案相比較，目標導向液體治療是安全有效的，不會引發(fā)過多的并發(fā)癥，具有較高的安全性[12]。

綜上所述，目標導向液體治療有助于改善阿爾茨海默病患者(腹部胃腸手術)全麻術后認知功能，值得臨床推廣使用。但此次研究也存在一定的弊端，樣本量較少，需要進一步擴大研究，目標導向液體治療是否適用于其他患者、其他手術還需要進一步探討。

[1] Hsu WY,Ku Y,Zanto TP,et al.Effects of noninvasive brain stimulation on cognitive function in healthy aging and Alzheimer′s disease: asystematic review and meta-analysis[J].Neurobiol Aging,2015,36(8):2348-2359.

[2] Sherva R,Tripodis Y,Bennett DA,et al.Genome-wide association study of the rate of cognitive decline in Alzheimer′s disease[J].Alzheimers Dement,2014,10(1):45-52.

[3] Jones RW,Romeo R,Trigg R,et al.Dependence in Alzheimer′s disease and service use costs,quality of life,and caregiver burden: the DADEstudy [J].Alzheimers Dement,2015,11(3):280-290.

[4] Minto G,Scott MJ,Miller TE.Monitoring needs and goal-directed fluid therapy within an enhanced recovery program[J].Anesthesiol Clin,2015,33(1):35-49.

[5] McKhann G,Drachman D,Folstein M ,et al.Clinical diagnosis of Alzheimer′s disease: report of the NINCDS-ADRDA work group under the auspices of department of health and human services task force on Alzheimer′s disease[J].Neurology,1984,34(7):939-944.

[6] 李陸軍,史宏偉,孫振全,等.不同體位下氣腹對婦科手術患者S100β蛋白和MMSE評分的影響[J].臨床麻醉學雜志,2013,29(11):1064-1066.

[7] 朱風俊,賈東佩,蔡春娥.MMSE與MoCA評分在非癡呆型血管性認知障礙的應用[J].江蘇醫(yī)藥,2014,40(12):1420-1422.

[8] 張超,謝炳玓.腦梗死TOAST分型與同型半胱氨酸和NIHSS評分的關系[J].廣東醫(yī)學,2011,32(18):2443-2445.

[9] Jia S,Lu Z,Gao Z,et al.Chitosan oligosaccharides alleviate cognitive deficits in an amyloid-β1-42-induced rat model of Alzheimer′sdisease[J].Int J Biol Macromol,2016,83(1):416-425.

[10] Heun R,Schoepf D,Potluri R,et al.Alzheimer′s disease and co-morbidity: increased prevalence and possible risk factors of excess mortalityin a naturalistic 7-year follow-up[J].Eur Psychiatry,2013,28(1):40-48.

[11] Durazzo TC,Mattsson N,Weiner MW,et al.Smoking and increased Alzheimer′s disease risk: a review of potential mechanisms[J].Alzheimers Dement,2014,10(3):122-145.

[12] Mashour GA.Cognitive unbinding: a neuroscientific paradigm of general anesthesia and related states ofunconsciousness[J].Neurosci Biobehav Rev,2013,37(10):2751-2759.

河北政府資助省級臨床醫(yī)學優(yōu)秀人才項目；河北省高等學校科學技術研究指導項目(Z2015006)。

10.3969/j.issn.1002-266X.2016.27.022

R459.9

B

1002-266X(2016)27-0065-03

2016-01-13)