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        超關(guān)節(jié)暫時外固定器治療高能量脛骨平臺骨折的臨床觀察

        2016-08-31 06:55:27羅賢紅占紫龍王維學(xué)符仲秋海南省三亞市人民醫(yī)院海南三亞572000
        中國中醫(yī)急癥 2016年6期
        關(guān)鍵詞:高能量患肢脛骨

        羅賢紅 占紫龍 王維學(xué) 符仲秋 顧 磊(海南省三亞市人民醫(yī)院,海南 三亞 572000)

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        超關(guān)節(jié)暫時外固定器治療高能量脛骨平臺骨折的臨床觀察

        羅賢紅占紫龍王維學(xué)符仲秋顧磊
        (海南省三亞市人民醫(yī)院,海南 三亞 572000)

        目的 評價超關(guān)節(jié)暫時外固定器治療高能量脛骨平臺骨折的臨床療效。方法 選取18例患者按Schatzker分型,Ⅴ型9例,Ⅵ型9例。所有患者一期行超關(guān)節(jié)暫時外固定器治療,并配合中藥消腫治療,待軟組織腫脹消退后,二期行切開復(fù)位內(nèi)固定治療。記錄兩次手術(shù)間隔時間、軟組織并發(fā)癥、復(fù)位丟失情況,評估術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能評分結(jié)果。結(jié)果 兩次手術(shù)間隔時間為7~18 d,平均(10.3±3.7)d。兩次手術(shù)間隔期內(nèi)無傷口不愈合,無皮瓣壞死出現(xiàn),無骨筋膜室綜合征的發(fā)生,無骨折復(fù)位丟失現(xiàn)象。二次手術(shù)后無傷口感染,出現(xiàn)1例傷口邊緣局部壞死,經(jīng)換藥后傷口愈合;無骨髓炎發(fā)生?;颊呔_到骨性愈合,未出現(xiàn)骨折復(fù)位丟失現(xiàn)象。術(shù)后Hohl膝關(guān)節(jié)功能評分為:疼痛76~95分,平均(91.30±3.50)分;主動活動72~96分,平均(91.20±4.10)分;活動范圍65~94分,平均(85.20±6.10)分;穩(wěn)定性68~92分,平均(82.80±5.70)分;患者自我評價73~96分,平均(90.50±2.50)分。參照Hohl膝關(guān)節(jié)功能評分各項指標平均優(yōu)良率82.2%。結(jié)論 采用超關(guān)節(jié)暫時外固定器一期固定治療高能量脛骨平臺骨折能在二期手術(shù)前加快軟組織恢復(fù),維持骨折復(fù)位,改善術(shù)后關(guān)節(jié)功能。

        高能量損傷脛骨平臺骨折超關(guān)節(jié)外固定器內(nèi)固定

        脛骨平臺骨折治療難度較大,極具挑戰(zhàn)性。而高能量損傷所致脛骨平臺骨折,常合并關(guān)節(jié)周圍嚴重軟組織損傷,治療效果多不盡如人意[1-4]。軟組織損傷嚴重,骨筋膜室綜合征的發(fā)生率也高,若忽視軟組織條件,早期即行切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù),術(shù)后傷口感染、皮膚壞死等并發(fā)癥率極高,常帶來嚴重后果。選擇最佳軟組織條件延期手術(shù)治療可最大限度地減少手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生[5]。筆者早期應(yīng)用超關(guān)節(jié)暫時外固定器,待軟組織自我修復(fù)、腫脹消退后二期行切開復(fù)位內(nèi)固定治療高能量損傷的脛骨平臺骨折,獲得了較好的臨床效果?,F(xiàn)報告如下。

        1 資料與方法

        1.1病例選擇診斷符合高能量損傷的脛骨平臺骨折標準,排除手術(shù)絕對禁忌。

        1.2臨床資料選取2010年6月至2014年9月筆者所在醫(yī)院收治的高能量損傷的脛骨平臺骨折18例,均為新鮮骨折,其中男性12例,女性6例,年齡22~58歲,平均39.30歲;左側(cè)10例,右側(cè)8例;按Schatzker分型[6-7]Ⅴ型:9例,Ⅵ型9例;車禍致傷9例,高處墜落傷7例,重物砸傷2例。急診完善相關(guān)輔助檢查,排除手術(shù)絕對禁忌,常規(guī)行患膝關(guān)節(jié)CT三維重建及MRI檢查,以了解骨折移位情況及膝關(guān)節(jié)周圍韌帶損傷情況。

        1.3治療方法一期行骨折閉合復(fù)位超膝關(guān)節(jié)外固定支架固定術(shù),術(shù)后加強消腫治療,促進軟組織自我修復(fù),待腫脹消退,軟組織條件改善后二期行切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。1)早期超關(guān)節(jié)外固定:采取全麻或腰椎管內(nèi)麻醉。麻醉成功后,仰臥于可透X線的骨科牽引床上,常規(guī)術(shù)野消毒鋪單,在X透視下行閉合復(fù)位,尤其注意牽引復(fù)位重疊移位,糾正明顯的內(nèi)外翻畸形,勿于骨折區(qū)用手擠壓、拿捏復(fù)位,以免加重軟組織損傷,恢復(fù)患肢力線和長度后,分別在股骨髁上,脛骨結(jié)節(jié)下(遠離骨折端的脛骨內(nèi)側(cè))各鉆入2枚螺紋釘,4枚釘可以不在一平面,呈立體狀,由萬向軸及連接桿跨越膝關(guān)節(jié)連接螺紋釘,鎖緊前再次確認骨折位置是否滿意,反向骨折兩端的螺紋釘牽拉,保持一定的“過度牽引力”后,鎖緊連接桿和螺紋釘。2)外固定術(shù)后,積極抗感染及中藥消腫治療。按照中醫(yī)辨證分型:瘀滯經(jīng)絡(luò)者,治宜活血化瘀,舒筋通絡(luò),方用圣愈湯,腫脹明顯者加紫荊皮、澤蘭;肝腎虧虛者,治宜補肝宜腎、滋陰清熱,方用虎潛丸加減。同時處理好皮膚破損或張力性水泡,密切觀察患肢緊張度及被動牽拉痛,及時發(fā)現(xiàn)筋膜室綜合征,及時行筋膜切開減壓術(shù)。每天觀察萬向軸螺絲是否有松動。分析外固定術(shù)前后的X片及之前的CT片、MRI片,記錄骨折復(fù)位丟失情況。制訂二期手術(shù)計劃:內(nèi)固定方式,是否行韌帶修復(fù)。3)二期手術(shù):待軟組織腫脹消退,患肢無水泡,出現(xiàn)皮紋及骨性標記明顯,軟組織能夠耐受切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)時,即可行二期手術(shù)。記錄兩次手術(shù)間隔時間。高能量損傷的脛骨平臺SchatzkerV型、Ⅵ型骨折為脛骨平臺雙髁骨折,先行膝后內(nèi)側(cè)倒“L”切口,糾正內(nèi)髁或外髁的后側(cè)移位,在內(nèi)髁后放置一防滑鋼板[8]。再行前外側(cè)切口,有限暴露,檢查半月板及韌帶情況,根據(jù)情況修復(fù)半月板,交叉韌帶或側(cè)副韌帶損傷的根據(jù)情況予以鋼絲或螺釘固定。顯露骨折端及關(guān)節(jié)面,撬撥塌陷的骨塊,整復(fù)關(guān)節(jié)面,植骨支撐,在外側(cè)安放鎖定鋼板。行“C”臂機透視,位置滿意。

        1.4術(shù)后處理術(shù)后第3日起開始行CPM機膝關(guān)節(jié)功能鍛煉以預(yù)防關(guān)節(jié)粘連,鼓勵患者進行患肢股四頭肌等長收縮鍛煉,爭取在1周患膝屈曲活動達90°以上。兩周傷口拆線,記錄相關(guān)并發(fā)癥。3個月內(nèi)避免患肢下地負重,定期復(fù)查患肢X片以了解骨折愈合情況,并指導(dǎo)患肢進一步功能鍛煉,采用Hohl膝關(guān)節(jié)功能評分對隨訪患者按:疼痛、主動活動、活動范圍、穩(wěn)定性、患者自我評價等5個方面進行評價,每項100分。優(yōu):90分以上。良:80分以上。可:60分以上。差:60分及以下。隨訪12~24個月,平均19個月。

        1.5統(tǒng)計學(xué)處理應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計軟件分析。計量資料以(±s)表示;計數(shù)資料以率(%)表示。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

        2 結(jié) 果

        見表1。兩次手術(shù)間隔時間為7~18 d,平均(10.30± 3.70)d。兩次手術(shù)間隔期內(nèi)無傷口不愈合,無皮瓣壞死出現(xiàn),無骨筋膜室綜合征的發(fā)生,無骨折復(fù)位丟失現(xiàn)象。二次手術(shù)后無傷口感染,出現(xiàn)1例傷口邊緣局部壞死,經(jīng)換藥后傷口愈合;無骨髓炎發(fā)生。患者均達到骨性愈合,未出現(xiàn)骨折復(fù)位丟失現(xiàn)象。術(shù)后Hohl膝關(guān)節(jié)功能評分為:疼痛76~95分,平均(91.30±3.50)分;主動活動72~96分,平均(91.20±4.10)分;活動范圍65~94分,平均(85.20±6.10)分;穩(wěn)定性68~92分,平均(82.80±5.70)分;患者自我評價73~96分,平均(90.50± 2.50)分。各項指標平均優(yōu)良率82.2%。

        表1  膝關(guān)節(jié)功能及優(yōu)良率評分(分,±s)

        表1  膝關(guān)節(jié)功能及優(yōu)良率評分(分,±s)

        項目 n  活動范圍 穩(wěn)定性功能評分 18 85.20±6.10 82.80±5.70功能評分優(yōu)良率18 77.8% 72.2%疼痛  主動活動91.30±3.50 91.20±4.10 88.9% 88.9%自我評價 平均優(yōu)良90.50±2.50 83.3% 82.2%

        3 討 論

        高能量損傷的脛骨平臺骨折多見于脛骨平臺雙髁骨折,常合并周圍軟組織損傷。嚴重軟組織腫脹的高能量雙髁骨折,術(shù)者應(yīng)考慮分階段治療策略,先行外固定臨時制動,待腫脹消退后再行開放復(fù)位內(nèi)固定[9]。無論開放性還是閉合性骨折,軟組織條件的評估非常重要,選擇最佳軟組織條件延期手術(shù)治療可最大限度地減少手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生[10]。傳統(tǒng)的制動方法有石膏固定、跟骨牽引,大量臨床實踐也證明了其簡單及有效性。但也暴露出石膏固定不便于傷口換藥及軟組織的觀察,對于不穩(wěn)定骨折,難以維持復(fù)位,穩(wěn)定性差等局限性。跟骨牽引的力度難以掌握,要經(jīng)常攝片,給患者帶來不便,盡管這樣,還是容易出現(xiàn)骨折復(fù)位丟失,給二期手術(shù)的復(fù)位帶來困難。兩者均存在護理不便,持續(xù)制動可能造成下肢深靜脈血栓的形成,且患者舒適度也不高。

        近來許多創(chuàng)傷中心應(yīng)用超關(guān)節(jié)暫時外固定器,此技術(shù)的優(yōu)點是穩(wěn)定軟組織和在手術(shù)前促其恢復(fù)[5]。生物組織在持續(xù)、穩(wěn)定、緩慢牽拉下能刺激細胞分裂,生成組織[11]。超關(guān)節(jié)暫時外固定器能早期有效治療高能量的脛骨平臺骨折,這種橋接外固定技術(shù)避免了對軟組織的損傷,有益于預(yù)防進一步加重膝關(guān)節(jié)的損傷,達到即時骨性穩(wěn)定便于傷面處理和后期骨折復(fù)位。本研究臨床觀察到,應(yīng)用超關(guān)節(jié)外固定器,兩次手術(shù)間隔時間短,表明軟組織恢復(fù)的時間快,期間也未出現(xiàn)傷口不愈、皮瓣壞死,無骨筋膜室綜合征的發(fā)生,當然,也與本研究未遇到更嚴重損傷有關(guān)。筆者發(fā)現(xiàn),早期超關(guān)節(jié)暫時外固定器最滿意的是維持骨折復(fù)位,特別是移位明顯或者伴有脫位的脛骨平臺雙髁骨折。以往,筆者早期復(fù)位后應(yīng)用石膏或跟骨牽引維持,二次手術(shù)時,發(fā)現(xiàn)不同程度的復(fù)位丟失,術(shù)中復(fù)位困難,術(shù)后也容易再次丟失。本研究外固定器在骨折復(fù)位后,反向骨折兩端的螺紋釘牽拉,保持一定的“過度牽引力”后再鎖緊,每天觀察萬向軸螺絲是否有松動,及時擰緊,有效地維持了肢體的長度,避免了骨折復(fù)位丟失現(xiàn)象,為后期手術(shù)重建提供了方便。外固定器的應(yīng)用也給護理帶來了方便,患者疼痛減輕,其舒適度提高。

        在初期穩(wěn)定的基礎(chǔ)上配合中醫(yī)辨證治療,腫脹消退明顯,減輕患者痛苦,明顯縮短病程。有學(xué)者認為暫時外固定器有兩大缺點,其一是MRI檢查外固定器產(chǎn)生偽影,故筆者的做法是行外固定器手術(shù)前MRI檢查;其二是增加了外固定費用,且只應(yīng)用幾天或幾周。本研究的結(jié)果需進一步探討其應(yīng)用價值。

        對于高能量損傷的脛骨平臺骨折 (SchatzkerⅤ型、Ⅵ型),存在關(guān)節(jié)面不平整或骨缺損,二期需開放復(fù)位或植骨。外固定器跨關(guān)節(jié)固定,無法早期進行膝關(guān)節(jié)屈伸鍛煉。外固定也不夠牢固,作為終極治療不如內(nèi)固定效果好[12]。因此本研究病例采用外固定器作為暫時性固定,結(jié)合分期內(nèi)固定治療,即內(nèi)側(cè)或后側(cè)支撐板及外側(cè)有限暴露和鎖定接骨板的應(yīng)用[13],取得了較好的初期及后期效果。國內(nèi)許多學(xué)者應(yīng)用雙鋼板治療復(fù)雜脛骨平臺骨折均取得很好療效[14]。

        總之,對于高能量脛骨平臺骨折,術(shù)前對局部軟組織條件進行評估非常重要,采用分期治療策略,早期超關(guān)節(jié)外固定器的應(yīng)用,并配合中醫(yī)辨證治療,減少了軟組織修復(fù)時間及軟組織并發(fā)癥,尤其能維持骨折復(fù)位,避免復(fù)位丟失[15],為二期內(nèi)固定及后期取得良好的膝關(guān)節(jié)功能做了“鋪墊”,其應(yīng)用價值值得期待。

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        R274.1文獻標志碼:B

        1004-745X(2016)06-1231-03

        10.3969/j.issn.1004-745X.2016.06.098

        (2015-09-26)

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