羅賢紅　占紫龍　王維學(xué)　符仲秋　顧　磊（海南省三亞市人民醫(yī)院，海南 三亞 572000）

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超關(guān)節(jié)暫時(shí)外固定器治療高能量脛骨平臺(tái)骨折的臨床觀察

羅賢紅占紫龍王維學(xué)符仲秋顧磊
（海南省三亞市人民醫(yī)院，海南 三亞 572000）

目的 評(píng)價(jià)超關(guān)節(jié)暫時(shí)外固定器治療高能量脛骨平臺(tái)骨折的臨床療效。方法 選取18例患者按Schatzker分型，Ⅴ型9例，Ⅵ型9例。所有患者一期行超關(guān)節(jié)暫時(shí)外固定器治療，并配合中藥消腫治療，待軟組織腫脹消退后，二期行切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定治療。記錄兩次手術(shù)間隔時(shí)間、軟組織并發(fā)癥、復(fù)位丟失情況，評(píng)估術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分結(jié)果。結(jié)果 兩次手術(shù)間隔時(shí)間為7～18 d，平均（10.3±3.7）d。兩次手術(shù)間隔期內(nèi)無(wú)傷口不愈合，無(wú)皮瓣壞死出現(xiàn)，無(wú)骨筋膜室綜合征的發(fā)生，無(wú)骨折復(fù)位丟失現(xiàn)象。二次手術(shù)后無(wú)傷口感染，出現(xiàn)1例傷口邊緣局部壞死，經(jīng)換藥后傷口愈合；無(wú)骨髓炎發(fā)生?；颊呔_(dá)到骨性愈合，未出現(xiàn)骨折復(fù)位丟失現(xiàn)象。術(shù)后Hohl膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分為：疼痛76～95分，平均（91.30±3.50）分；主動(dòng)活動(dòng)72～96分，平均（91.20±4.10）分；活動(dòng)范圍65～94分，平均（85.20±6.10）分；穩(wěn)定性68～92分，平均（82.80±5.70）分；患者自我評(píng)價(jià)73～96分，平均（90.50±2.50）分。參照Hohl膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分各項(xiàng)指標(biāo)平均優(yōu)良率82.2%。結(jié)論 采用超關(guān)節(jié)暫時(shí)外固定器一期固定治療高能量脛骨平臺(tái)骨折能在二期手術(shù)前加快軟組織恢復(fù)，維持骨折復(fù)位，改善術(shù)后關(guān)節(jié)功能。

高能量損傷脛骨平臺(tái)骨折超關(guān)節(jié)外固定器內(nèi)固定

脛骨平臺(tái)骨折治療難度較大，極具挑戰(zhàn)性。而高能量損傷所致脛骨平臺(tái)骨折，常合并關(guān)節(jié)周圍嚴(yán)重軟組織損傷，治療效果多不盡如人意［1-4］。軟組織損傷嚴(yán)重，骨筋膜室綜合征的發(fā)生率也高，若忽視軟組織條件，早期即行切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，術(shù)后傷口感染、皮膚壞死等并發(fā)癥率極高，常帶來(lái)嚴(yán)重后果。選擇最佳軟組織條件延期手術(shù)治療可最大限度地減少手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生［5］。筆者早期應(yīng)用超關(guān)節(jié)暫時(shí)外固定器，待軟組織自我修復(fù)、腫脹消退后二期行切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定治療高能量損傷的脛骨平臺(tái)骨折，獲得了較好的臨床效果。現(xiàn)報(bào)告如下。

1　資料與方法

1.1病例選擇診斷符合高能量損傷的脛骨平臺(tái)骨折標(biāo)準(zhǔn)，排除手術(shù)絕對(duì)禁忌。

1.2臨床資料選取2010年6月至2014年9月筆者所在醫(yī)院收治的高能量損傷的脛骨平臺(tái)骨折18例，均為新鮮骨折，其中男性12例，女性6例，年齡22～58歲，平均39.30歲；左側(cè)10例，右側(cè)8例；按Schatzker分型［6-7］Ⅴ型：9例，Ⅵ型9例；車禍致傷9例，高處墜落傷7例，重物砸傷2例。急診完善相關(guān)輔助檢查，排除手術(shù)絕對(duì)禁忌，常規(guī)行患膝關(guān)節(jié)CT三維重建及MRI檢查，以了解骨折移位情況及膝關(guān)節(jié)周圍韌帶損傷情況。

1.3治療方法一期行骨折閉合復(fù)位超膝關(guān)節(jié)外固定支架固定術(shù)，術(shù)后加強(qiáng)消腫治療，促進(jìn)軟組織自我修復(fù)，待腫脹消退，軟組織條件改善后二期行切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。1）早期超關(guān)節(jié)外固定：采取全麻或腰椎管內(nèi)麻醉。麻醉成功后，仰臥于可透X線的骨科牽引床上，常規(guī)術(shù)野消毒鋪單，在X透視下行閉合復(fù)位，尤其注意牽引復(fù)位重疊移位，糾正明顯的內(nèi)外翻畸形，勿于骨折區(qū)用手?jǐn)D壓、拿捏復(fù)位，以免加重軟組織損傷，恢復(fù)患肢力線和長(zhǎng)度后，分別在股骨髁上，脛骨結(jié)節(jié)下（遠(yuǎn)離骨折端的脛骨內(nèi)側(cè)）各鉆入2枚螺紋釘，4枚釘可以不在一平面，呈立體狀，由萬(wàn)向軸及連接桿跨越膝關(guān)節(jié)連接螺紋釘，鎖緊前再次確認(rèn)骨折位置是否滿意，反向骨折兩端的螺紋釘牽拉，保持一定的“過(guò)度牽引力”后，鎖緊連接桿和螺紋釘。2）外固定術(shù)后，積極抗感染及中藥消腫治療。按照中醫(yī)辨證分型：瘀滯經(jīng)絡(luò)者，治宜活血化瘀，舒筋通絡(luò)，方用圣愈湯，腫脹明顯者加紫荊皮、澤蘭；肝腎虧虛者，治宜補(bǔ)肝宜腎、滋陰清熱，方用虎潛丸加減。同時(shí)處理好皮膚破損或張力性水泡，密切觀察患肢緊張度及被動(dòng)牽拉痛，及時(shí)發(fā)現(xiàn)筋膜室綜合征，及時(shí)行筋膜切開(kāi)減壓術(shù)。每天觀察萬(wàn)向軸螺絲是否有松動(dòng)。分析外固定術(shù)前后的X片及之前的CT片、MRI片，記錄骨折復(fù)位丟失情況。制訂二期手術(shù)計(jì)劃：內(nèi)固定方式，是否行韌帶修復(fù)。3）二期手術(shù)：待軟組織腫脹消退，患肢無(wú)水泡，出現(xiàn)皮紋及骨性標(biāo)記明顯，軟組織能夠耐受切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)時(shí)，即可行二期手術(shù)。記錄兩次手術(shù)間隔時(shí)間。高能量損傷的脛骨平臺(tái)SchatzkerV型、Ⅵ型骨折為脛骨平臺(tái)雙髁骨折，先行膝后內(nèi)側(cè)倒“L”切口，糾正內(nèi)髁或外髁的后側(cè)移位，在內(nèi)髁后放置一防滑鋼板［8］。再行前外側(cè)切口，有限暴露，檢查半月板及韌帶情況，根據(jù)情況修復(fù)半月板，交叉韌帶或側(cè)副韌帶損傷的根據(jù)情況予以鋼絲或螺釘固定。顯露骨折端及關(guān)節(jié)面，撬撥塌陷的骨塊，整復(fù)關(guān)節(jié)面，植骨支撐，在外側(cè)安放鎖定鋼板。行“C”臂機(jī)透視，位置滿意。

1.4術(shù)后處理術(shù)后第3日起開(kāi)始行CPM機(jī)膝關(guān)節(jié)功能鍛煉以預(yù)防關(guān)節(jié)粘連，鼓勵(lì)患者進(jìn)行患肢股四頭肌等長(zhǎng)收縮鍛煉，爭(zhēng)取在1周患膝屈曲活動(dòng)達(dá)90°以上。兩周傷口拆線，記錄相關(guān)并發(fā)癥。3個(gè)月內(nèi)避免患肢下地負(fù)重，定期復(fù)查患肢X片以了解骨折愈合情況，并指導(dǎo)患肢進(jìn)一步功能鍛煉，采用Hohl膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分對(duì)隨訪患者按：疼痛、主動(dòng)活動(dòng)、活動(dòng)范圍、穩(wěn)定性、患者自我評(píng)價(jià)等5個(gè)方面進(jìn)行評(píng)價(jià)，每項(xiàng)100分。優(yōu)：90分以上。良：80分以上?？桑?0分以上。差：60分及以下。隨訪12～24個(gè)月，平均19個(gè)月。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)處理應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件分析。計(jì)量資料以（±s）表示；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)　果

見(jiàn)表1。兩次手術(shù)間隔時(shí)間為7～18 d，平均（10.30± 3.70）d。兩次手術(shù)間隔期內(nèi)無(wú)傷口不愈合，無(wú)皮瓣壞死出現(xiàn)，無(wú)骨筋膜室綜合征的發(fā)生，無(wú)骨折復(fù)位丟失現(xiàn)象。二次手術(shù)后無(wú)傷口感染，出現(xiàn)1例傷口邊緣局部壞死，經(jīng)換藥后傷口愈合；無(wú)骨髓炎發(fā)生?；颊呔_(dá)到骨性愈合，未出現(xiàn)骨折復(fù)位丟失現(xiàn)象。術(shù)后Hohl膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分為：疼痛76～95分，平均（91.30±3.50）分；主動(dòng)活動(dòng)72～96分，平均（91.20±4.10）分；活動(dòng)范圍65～94分，平均（85.20±6.10）分；穩(wěn)定性68～92分，平均（82.80±5.70）分；患者自我評(píng)價(jià)73～96分，平均（90.50± 2.50）分。各項(xiàng)指標(biāo)平均優(yōu)良率82.2%。

表1　　膝關(guān)節(jié)功能及優(yōu)良率評(píng)分（分，±s）

表1　　膝關(guān)節(jié)功能及優(yōu)良率評(píng)分（分，±s）

項(xiàng)目　n　　活動(dòng)范圍　穩(wěn)定性功能評(píng)分　18　85.20±6.10 82.80±5.70功能評(píng)分優(yōu)良率18　77.8%　72.2%疼痛　　主動(dòng)活動(dòng)91.30±3.50 91.20±4.10 88.9%　88.9%自我評(píng)價(jià)　平均優(yōu)良90.50±2.50 83.3%　82.2%

3　討　論

高能量損傷的脛骨平臺(tái)骨折多見(jiàn)于脛骨平臺(tái)雙髁骨折，常合并周圍軟組織損傷。嚴(yán)重軟組織腫脹的高能量雙髁骨折，術(shù)者應(yīng)考慮分階段治療策略，先行外固定臨時(shí)制動(dòng)，待腫脹消退后再行開(kāi)放復(fù)位內(nèi)固定［9］。無(wú)論開(kāi)放性還是閉合性骨折，軟組織條件的評(píng)估非常重要，選擇最佳軟組織條件延期手術(shù)治療可最大限度地減少手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生［10］。傳統(tǒng)的制動(dòng)方法有石膏固定、跟骨牽引，大量臨床實(shí)踐也證明了其簡(jiǎn)單及有效性。但也暴露出石膏固定不便于傷口換藥及軟組織的觀察，對(duì)于不穩(wěn)定骨折，難以維持復(fù)位，穩(wěn)定性差等局限性。跟骨牽引的力度難以掌握，要經(jīng)常攝片，給患者帶來(lái)不便，盡管這樣，還是容易出現(xiàn)骨折復(fù)位丟失，給二期手術(shù)的復(fù)位帶來(lái)困難。兩者均存在護(hù)理不便，持續(xù)制動(dòng)可能造成下肢深靜脈血栓的形成，且患者舒適度也不高。

近來(lái)許多創(chuàng)傷中心應(yīng)用超關(guān)節(jié)暫時(shí)外固定器，此技術(shù)的優(yōu)點(diǎn)是穩(wěn)定軟組織和在手術(shù)前促其恢復(fù)［5］。生物組織在持續(xù)、穩(wěn)定、緩慢牽拉下能刺激細(xì)胞分裂，生成組織［11］。超關(guān)節(jié)暫時(shí)外固定器能早期有效治療高能量的脛骨平臺(tái)骨折，這種橋接外固定技術(shù)避免了對(duì)軟組織的損傷，有益于預(yù)防進(jìn)一步加重膝關(guān)節(jié)的損傷，達(dá)到即時(shí)骨性穩(wěn)定便于傷面處理和后期骨折復(fù)位。本研究臨床觀察到，應(yīng)用超關(guān)節(jié)外固定器，兩次手術(shù)間隔時(shí)間短，表明軟組織恢復(fù)的時(shí)間快，期間也未出現(xiàn)傷口不愈、皮瓣壞死，無(wú)骨筋膜室綜合征的發(fā)生，當(dāng)然，也與本研究未遇到更嚴(yán)重?fù)p傷有關(guān)。筆者發(fā)現(xiàn)，早期超關(guān)節(jié)暫時(shí)外固定器最滿意的是維持骨折復(fù)位，特別是移位明顯或者伴有脫位的脛骨平臺(tái)雙髁骨折。以往，筆者早期復(fù)位后應(yīng)用石膏或跟骨牽引維持，二次手術(shù)時(shí)，發(fā)現(xiàn)不同程度的復(fù)位丟失，術(shù)中復(fù)位困難，術(shù)后也容易再次丟失。本研究外固定器在骨折復(fù)位后，反向骨折兩端的螺紋釘牽拉，保持一定的“過(guò)度牽引力”后再鎖緊，每天觀察萬(wàn)向軸螺絲是否有松動(dòng)，及時(shí)擰緊，有效地維持了肢體的長(zhǎng)度，避免了骨折復(fù)位丟失現(xiàn)象，為后期手術(shù)重建提供了方便。外固定器的應(yīng)用也給護(hù)理帶來(lái)了方便，患者疼痛減輕，其舒適度提高。

在初期穩(wěn)定的基礎(chǔ)上配合中醫(yī)辨證治療，腫脹消退明顯，減輕患者痛苦，明顯縮短病程。有學(xué)者認(rèn)為暫時(shí)外固定器有兩大缺點(diǎn)，其一是MRI檢查外固定器產(chǎn)生偽影，故筆者的做法是行外固定器手術(shù)前MRI檢查；其二是增加了外固定費(fèi)用，且只應(yīng)用幾天或幾周。本研究的結(jié)果需進(jìn)一步探討其應(yīng)用價(jià)值。

對(duì)于高能量損傷的脛骨平臺(tái)骨折 （SchatzkerⅤ型、Ⅵ型），存在關(guān)節(jié)面不平整或骨缺損，二期需開(kāi)放復(fù)位或植骨。外固定器跨關(guān)節(jié)固定，無(wú)法早期進(jìn)行膝關(guān)節(jié)屈伸鍛煉。外固定也不夠牢固，作為終極治療不如內(nèi)固定效果好［12］。因此本研究病例采用外固定器作為暫時(shí)性固定，結(jié)合分期內(nèi)固定治療，即內(nèi)側(cè)或后側(cè)支撐板及外側(cè)有限暴露和鎖定接骨板的應(yīng)用［13］，取得了較好的初期及后期效果。國(guó)內(nèi)許多學(xué)者應(yīng)用雙鋼板治療復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折均取得很好療效［14］。

總之，對(duì)于高能量脛骨平臺(tái)骨折，術(shù)前對(duì)局部軟組織條件進(jìn)行評(píng)估非常重要，采用分期治療策略，早期超關(guān)節(jié)外固定器的應(yīng)用，并配合中醫(yī)辨證治療，減少了軟組織修復(fù)時(shí)間及軟組織并發(fā)癥，尤其能維持骨折復(fù)位，避免復(fù)位丟失［15］，為二期內(nèi)固定及后期取得良好的膝關(guān)節(jié)功能做了“鋪墊”，其應(yīng)用價(jià)值值得期待。

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R274.1文獻(xiàn)標(biāo)志碼：B

1004-745X（2016）06-1231-03

10.3969/j.issn.1004-745X.2016.06.098

（2015-09-26）