王　銘　李　勇　楊　特（重慶市中醫(yī)院，重慶 400021）

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五苓散對(duì)急性冠脈綜合征患者經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)后發(fā)生對(duì)比劑腎病的影響

王銘李勇△楊特
（重慶市中醫(yī)院，重慶 400021）

目的 觀察中藥五苓散對(duì)急性冠脈綜合征患者經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)（PCI）后發(fā)生對(duì)比劑腎?。–IN）的影響。方法 將擬行PCI的急性冠脈綜合征患者80例按隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為中藥組和對(duì)照組，各40例。兩組均給予常規(guī)水化治療，中藥組給予五苓散方口服，擇期手術(shù)患者術(shù)前24 h開始，至術(shù)后72 h；急診PCI患者于術(shù)后2 h開始，至術(shù)后7 h。記錄PCI術(shù)前和術(shù)后48～72 h血清肌酐（Scr）、尿中性粒細(xì)胞明膠酶相關(guān)脂質(zhì)運(yùn)載蛋白（NGAL）水平，估算腎小球?yàn)V過率（eGFR），觀察CIN的發(fā)病率。結(jié)果 中藥組CIN的發(fā)生率為2.50%，明顯低于對(duì)照組的5.00%（P<0.05）；PCI術(shù)前、術(shù)后腎功能指標(biāo)比較，中藥組在Scr、NGAL和eGFR 3項(xiàng)指標(biāo)上均明顯優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）。結(jié)論 中藥五苓散治療對(duì)急性冠脈綜合征患者經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)后CIN的發(fā)生具有良好的預(yù)防作用。

五苓散對(duì)比劑腎病急性冠脈綜合征經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療

對(duì)比劑腎?。–IN）是急性冠脈綜合征患者經(jīng)皮冠脈介入術(shù)（PCI）后的常見并發(fā)癥，是動(dòng)脈應(yīng)用造影劑后出現(xiàn)的急性腎損傷［1］。CIN有多重定義，最為公認(rèn)的是歐洲泌尿放療協(xié)會(huì)造影劑安全委員會(huì)的定義，即造影劑使用3 d以內(nèi)血清肌酐升高25%或44.2 μmol/L以上，并排除其他導(dǎo)致腎損傷的病因［2］。隨著冠心病介入診療的廣泛開展，CIN已經(jīng)成為醫(yī)院獲得性急性腎功能不全的第3大原因［3］，嚴(yán)重影響患者的預(yù)后。目前，臨床上預(yù)防CIN的常用方法包括水化、堿化、抗氧化劑、大劑量使用他汀類藥物等，但尚無確切的特效治療手段［4］。五苓散是經(jīng)典的中醫(yī)祛濕劑，具有溫陽(yáng)化氣、利濕行水的功效；現(xiàn)代研究表明，其具有利尿、增加腎小球?yàn)V過功能、調(diào)節(jié)血壓、抗氧化應(yīng)激損傷等作用［5］。因此，本研究選取中藥五苓散為干預(yù)藥物，觀察其對(duì)急性冠脈綜合征患者PCI后腎功能的影響?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1　資料與方法

1.1病例選擇納入標(biāo)準(zhǔn)：符合急性冠脈綜合征診斷（參照2014 ACC/AHA非ST段抬高型急性冠脈綜合征診治指南［6］和2013 ACCF/AHA ST段抬高型心肌梗死指南）；均進(jìn)行急診或擇期冠狀動(dòng)脈造影和PCI術(shù)；預(yù)計(jì)術(shù)后住院時(shí)間超過3 d。排除標(biāo)準(zhǔn)：碘造影劑過敏者；術(shù)前2周內(nèi)曾靜脈使用造影劑；嚴(yán)重肝、腎功能損害，維持性透析腎衰竭患者，既往腎移植患者；圍手術(shù)期使用非甾體類抗炎藥物、二甲雙胍、氨基糖甙類抗生素，或其他明確的腎毒性藥物；2個(gè)月內(nèi)有手術(shù)、創(chuàng)傷史、妊娠、肝硬化、自身免疫性疾病、慢性炎癥疾病、嚴(yán)重感染性疾病等者。

1.2臨床資料選取2014年4月至2015年10月在重慶市中醫(yī)院心內(nèi)科住院治療并擬行PCI的急性冠脈綜合征患者80例，均符合病例選擇標(biāo)準(zhǔn)。按照隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，各40例。其中中藥組男性28例，女性12例；平均年齡（64.90±13.70）歲；收縮壓（129.30± 20.50）mmHg；急性心肌梗死 12例，慢性腎功能不全9例；血肌酐 （78.45±16.67）μmol/L，eGFR（90.21± 21.10）mL/min·1.73 m2，LVEF（55.80±11.40）%；服用阿司匹林36例，ACEI/ARB 18例，氯吡格雷/替格瑞洛40例，他汀類40例，利尿劑6例。對(duì)照組男性29例，女性11例；平均年齡（65.90±15.30）歲；收縮壓（132.3± 22.5）mmHg；急性心肌梗死14例，慢性腎功能不全9例；血肌酐（77.43±14.56）μmol/L，eGFR （91.78± 24.62）mL/min·1.73 m2，LVEF（56.8±12.7）%；服用阿司匹林35例，ACEI/ARB 20例，氯吡格雷/替格瑞洛40例，他汀類40例，利尿劑6例。兩組臨床資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.3治療方法中藥組擇期患者PCI術(shù)前24 h開始給予中藥五苓散方口服，藥物組成：茯苓15 g，豬苓15 g，澤瀉15 g，白術(shù)15 g，桂枝6 g。水煎內(nèi)服，每日1劑，分3次服用，每次約50 mL；中藥煎劑由重慶市中醫(yī)院藥劑科制備，術(shù)后連續(xù)服用3 d。急診PCI患者則于術(shù)后2 h內(nèi)開始服用中藥煎劑，連續(xù)服用72 h。對(duì)照組：常規(guī)治療，不服用中藥煎劑。所有入選病例術(shù)前和術(shù)后12 h均給予0.9%氯化鈉注射液持續(xù)水化治療，靜脈滴注速度為1 mL/（kg·h），合并心力衰竭時(shí)，水化速度減低至0.5 mL/（kg·h）。PCI操作方法和造影劑選擇由冠脈介入手術(shù)術(shù)者根據(jù)相關(guān)治療規(guī)范選擇和進(jìn)行。患者住院期間的藥物治療方案均根據(jù)推薦指南和個(gè)體病情特點(diǎn)選擇。本研究得到重慶市中醫(yī)院臨床倫理委員會(huì)通過，所有患者均簽署知情同意書。

1.4觀察指標(biāo)記錄患者病史和疾病特點(diǎn)；實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：術(shù)前和術(shù)后48～72 h血肌酐、尿中性粒細(xì)胞明膠酶相關(guān)脂質(zhì)運(yùn)載蛋白（NGAL）含量，并通過MDRD方程計(jì)算基礎(chǔ)估計(jì)腎小球?yàn)V過率 （eGFR）。臨床事件：CIN的發(fā)生率 （排除其他原因引起的急性腎功能損害，PCI術(shù)后48～72 h內(nèi)血清肌酐濃度升高大于44.2 μmol/L或者較原基礎(chǔ)值升高25%以上）。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)處理應(yīng)用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)軟件分析。計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)或非參數(shù)檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用率或構(gòu)成比表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)　果

2.1兩組患者冠狀動(dòng)脈病變特征及介入治療情況比較見表1。兩組在對(duì)比劑用量、對(duì)比劑接觸時(shí)間、病變冠脈數(shù)量、處理病變冠脈數(shù)量、支架植入數(shù)量方面差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

表1　兩組PCI治療情況比較（±s）

表1　兩組PCI治療情況比較（±s）

支架數(shù)量（個(gè)）中藥組　40　2.10±0.80　1.10±0.50　2.10±0.90對(duì)照組　40　1.90±1.00　1.10±0.40　1.80±1.10組別n　　病變冠脈數(shù)量（支）對(duì)比劑接觸時(shí)間（min）118．90±54.30 45.80±10.90 115.90±49.50 46.60±12.70對(duì)比劑用量（mL）處理病變冠脈數(shù)量（支）

2.2兩組腎功能指標(biāo)比較見表2。兩組PCI術(shù)后血肌酐、尿NGAL水平、eGFR均較治療前改善，中藥組改善由于對(duì)照組（均P<0.05）。

表2　兩組PCI前后腎功能指標(biāo)比較（±s）

表2　兩組PCI前后腎功能指標(biāo)比較（±s）

與本組治療前比較，*P＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，△P＜0.05。

組別　時(shí)間　　尿NGAL（ng/mL）血肌酐（μmol/L）eGFR（mL/min·1.73 m2）中藥組　　術(shù)前3.78±0.56 （n＝40）術(shù)后　3.86±0.99*△對(duì)照組　術(shù)前　3.73±0.69 78.45±16.67　90.21±21.10 71.33±13.02*△　96.26±27.67*△77.43±14.56　91.78±24.62 （n＝40）　術(shù)后4.06±0.79*83.53±17.01*　86.78±20.11*

2.3兩組CIN的發(fā)生率比較80例患者發(fā)生CIN共3例，發(fā)生率為3.75%；其中中藥組1例，發(fā)生率為2.50%，對(duì)照組2例，發(fā)生率為5.00%，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

3　討　論

CIN的發(fā)生與經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)患者長(zhǎng)期心臟不良事件（包括死亡、心肌梗死、心力衰竭等）密切相關(guān)，被認(rèn)為是預(yù)測(cè)心血管事件和死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素［7-8］。CIN的發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，目前認(rèn)為主要與腎髓質(zhì)缺血和對(duì)比劑的直接損傷作用相關(guān)，其中前者的作用更為重要。造影劑使用后引起腎血流持續(xù)減低；腎小管內(nèi)壓力、小管液黏度和腎小管耗氧量增加；腎臟局部一氧化氮生成減少和局部血管收縮等因素均誘發(fā)了腎髓質(zhì)缺血［9］。對(duì)比劑的直接損傷作用包括通過激活一系列離子通道促使腎小管上皮細(xì)胞活性下降，以及通過氧化應(yīng)激反應(yīng)誘導(dǎo)上皮細(xì)胞凋亡［10］。

CIN的診斷主要以血清肌酐水平作為標(biāo)準(zhǔn)，但其敏感性較低，容易受到多種因素的影響，很難在早期發(fā)生腎功能的惡化，而耽誤病情。目前研究認(rèn)為更加早期、敏感、可靠的生物學(xué)標(biāo)志物是中性粒細(xì)胞明膠酶相關(guān)脂質(zhì)運(yùn)載蛋白（NGAL），心臟介入術(shù)后發(fā)生急性腎損傷的患者在術(shù)后1～2 h血、尿NGAL即可升高，比血清肌酐的升高要早48～72 h，對(duì)急性腎損傷的早期診斷、腎損害程度的評(píng)估、病情進(jìn)展惡化的預(yù)測(cè)等方面都具有重要臨床意義［11］。CIN臨床上無特效治療手段，因此主要以預(yù)防為主。水化是目前公認(rèn)的最佳預(yù)防方法，其機(jī)制主要是通過增加血容量以提高腎灌注水平，降低造影劑的滲透性和利尿作用，并抑制腎素—血管緊張素—醛固酮系統(tǒng)的激活，提高一氧化氮等擴(kuò)血管物質(zhì)的釋放。同時(shí)，水化還可以降低造影劑在腎小管中的濃度，減少造影劑對(duì)腎小管上皮細(xì)胞的直接損傷［12］。

五苓散由桂枝、白術(shù)、茯苓、豬苓、澤瀉組成，除去豬苓屬于中品藥之外，其他4味均屬于上品藥，沒有明顯的毒副反應(yīng)；對(duì)機(jī)體水液代謝具有雙向調(diào)節(jié)作用，即在機(jī)體處于脫水狀態(tài)時(shí)，其顯示抗利尿作用，而在機(jī)體處于水鈉潴留時(shí)，則顯示利尿作用；最終使機(jī)體的水液代謝趨于協(xié)調(diào)平衡［13］?，F(xiàn)代藥理研究提示，中藥五苓散對(duì)腎小球?yàn)V過屏障具有保護(hù)作用，能夠增加基底膜的陰離子位點(diǎn)，維持基底膜的電荷屏障；能夠減輕細(xì)胞毒性藥物對(duì)腎小管的損傷，減少氧自由基的產(chǎn)生；增加腎血管的灌注和利尿作用［14］。在本研究中，中藥組患者CIN的發(fā)生率明顯下降，造影劑對(duì)腎功能指標(biāo)的影響較對(duì)照組明顯降低，均提示中醫(yī)中藥能夠有效地預(yù)防CIN的發(fā)??；同時(shí)，中醫(yī)藥干預(yù)本身亦不會(huì)對(duì)腎功能產(chǎn)生影響。

當(dāng)然，本試驗(yàn)僅為單中心小樣本的前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究，還存在局限性。中藥五苓散的制備缺乏標(biāo)準(zhǔn)化控制，未觀察血NGAL、腎損傷分子-1、白細(xì)胞介素-18、胱抑素C、成骨細(xì)胞-7等新近研究提出的診斷標(biāo)志物，缺乏患者長(zhǎng)期預(yù)后的隨訪資料。更為重要的是，本研究還處于初步的臨床觀察階段，下一步還需要進(jìn)行深入的病理、藥理基礎(chǔ)研究，以闡明中醫(yī)藥預(yù)防CIN的可能機(jī)制，擬定優(yōu)化的中醫(yī)藥防治CIN規(guī)范。

總之，在冠狀動(dòng)脈介入手術(shù)廣泛開展的今天，CIN已經(jīng)成為重要的臨床難題，其導(dǎo)致心臟事件增加，產(chǎn)生不良預(yù)后。因此，早期識(shí)別CIN高危人群，采取充分的預(yù)防措施十分重要。在現(xiàn)有水化預(yù)防的基礎(chǔ)上，增加中醫(yī)藥的參與，可能進(jìn)一步減少CIN的發(fā)生，具有重要的臨床意義。

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R541.4文獻(xiàn)標(biāo)志碼：B

1004-745X（2016）06-1151-03

10.3969/j.issn.1004-745X.2016.06.067

△（電子郵箱：cqzyy7232@126.com）

（2016-01-27）