高尚梅　何德英　劉紅燕　劉　凡　彭　杰（重慶市中醫(yī)院，重慶 400021）

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心衰合劑對(duì)慢性心力衰竭患者癥狀改善和N末端-腦鈉肽前體（NT-proBNP）的影響*

高尚梅何德英劉紅燕劉凡彭杰△
（重慶市中醫(yī)院，重慶 400021）

目的 觀察心衰合劑對(duì)慢性心力衰竭患者癥狀改善和N末端-腦鈉肽前體（NT-proBNP）的影響。方法篩選慢性心力衰竭C階段射血分?jǐn)?shù)保留性心衰（HFpEF）和射血分?jǐn)?shù)降低性心衰（HFrEF）同時(shí)符合中醫(yī)氣陰兩虛血瘀證患者80例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組與對(duì)照組各40例。所有患者均接受西藥常規(guī)規(guī)范化治療。中藥組給予心衰合劑12周，療程結(jié)束后統(tǒng)計(jì)并比較兩組中醫(yī)證候積分和NT-proBNP水平。結(jié)果 兩組治療后中醫(yī)證候積分和NT-proBNP與本組治療前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01），治療后組間比較，差異亦有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 中藥心衰合劑對(duì)于慢性心力衰竭C階段HFpEF和HFrEF治療，可明顯改善患者證候，顯著降低血漿NT-proBNP水平，改善其預(yù)后，提高生活質(zhì)量，中西醫(yī)結(jié)合治療慢性心力衰竭較單純西醫(yī)治療效果更加，臨床應(yīng)用安全。

慢性心力衰竭中藥中醫(yī)證候積分NT-proBNP

【Abstract】Objective：To observe the effect of Xinshuai mixture on the symptoms of chronic heart failure patients and N terminal brain natriuretic peptide（NT-proBNP）.Methods：80 patients with HFpEF and HFrEF，meanwhile，according with Chinese medicine syndrome diagnosis of Qi and yin deficiency and blood stasis，were selected，and randomly divided into two groups，40 in each.All patients received conventional Western medicine treatment.TCM group took Xinshuai mixture for 12 weeks.After treatment，TCM syndrome score and NT-proBNP level change were compared between the two groups.Results：Before treatment，there was significant difference between the two groups in TCM syndrome integral and NT-proBNP after treatment，as well as the comparison between the two groups after treatment（P<0.01 or P<0.05）.Conclusion：Xinshuai mixture on HFpEF and HFrEF can significantly improve patient′s syndrome，reduced the level of NT-proBNP，improve the prognosis and the quality of life，which has a better effect and safe in clinical application，compared with only Western medicine treatment.

【Key words】Chronic heart failure；Traditional Chinese medicine；TCM syndrome score；NT-proBNP

心力衰竭是心臟的任何結(jié)構(gòu)功能受損致心室充盈或射血能力下降的一種復(fù)雜的臨床綜合征［1］，主要表現(xiàn)為呼吸困難、無(wú)力和液體潴留。心衰是一種進(jìn)行性的病變，一旦起始，患者心功能不可避免地螺旋式下降，生存質(zhì)量降低，再住院率較高，5年生存率與惡性腫瘤相當(dāng)，是所有心血管疾病到中晚期后最危險(xiǎn)、也是最復(fù)雜的階段。臨床上慢性心衰氣陰兩虛血瘀與陽(yáng)氣虧虛血瘀證多見。本研究應(yīng)用自擬方治療慢性心衰氣陰兩虛血瘀證與陽(yáng)氣虧虛血瘀證患者，旨在評(píng)估心衰合劑對(duì)慢性心力衰竭患者癥狀改善和N末端-腦鈉肽前體（NT-proBNP）的影響。現(xiàn)報(bào)告如下。

1　資料與方法

1.1病例選擇西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)《2014中國(guó)心衰診治指南》［2］。中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)《中醫(yī)新藥治療心力衰竭臨床研究指導(dǎo)原則》［3］。納入標(biāo)準(zhǔn)：篩選C階段慢性心力衰竭患者，主要臨床表現(xiàn)為呼吸困難、疲乏及水腫、肺部啰音（液體儲(chǔ)溜）；射血分?jǐn)?shù)降低性心衰（HFrEF）為左室射血分?jǐn)?shù)LVEF≤40%有收縮功能障礙；射血分?jǐn)?shù)保留性心衰（HFpEF）為左室射血分?jǐn)?shù)LVEF＞≥45%有舒張功能障礙，且心臟（尤其左心室）大小正常；有結(jié)構(gòu)性心臟病改變（如左房增大或左室肥厚）和/或超聲心動(dòng)圖檢查有舒張功能障礙的證據(jù)，但可排除心瓣膜疾病、心包疾病、肥厚型心肌病、限制性（侵潤(rùn)性）心肌病等；NT-proBNP＞300 pg/mL；中醫(yī)辨證為氣陰兩虛血瘀證；心內(nèi)科門診和病房中選取年齡35～74歲，性別不限；所有參加實(shí)驗(yàn)的患者均經(jīng)過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)并自愿簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：NT-proBNP ＜125 pg/mL；妊娠或哺乳者；具有嚴(yán)重心、肝、腎晚期并發(fā)癥者。剔除標(biāo)準(zhǔn)：未按規(guī)定用藥，無(wú)法判斷療效或資料不全等影響療效判斷者。

1.2臨床資料選取2010年1月至2015年5月重慶市中醫(yī)院心內(nèi)科門診及病房慢性心衰患者80例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組和對(duì)照組各40例。治療組男性26例，女性14例；年齡40～75歲，平均 （66.58± 11.42）歲；病程6～19年，平均（8.89±3.4）年；本次急性發(fā)作時(shí)間為（2.58±1.42）d；原發(fā)病為冠心病42例，高血壓性心臟病17例，肺心病8例，風(fēng)心病10例，擴(kuò)張性心肌病5例；心功能Ⅱ級(jí)14例，心功能Ⅲ級(jí)20例，心功能Ⅳ級(jí)6例。對(duì)照組男性25例，女性15例；年齡41～75歲，平均（67.19±10.99）歲；病程6～17年，平均（8.78±3.50）年；本次急性發(fā)作時(shí)間為（2.08±1.62）d；原發(fā)病為冠心病33例，高血壓性心臟病16例，肺心病10例，風(fēng)心病6例，擴(kuò)張型心肌病3例；心功能Ⅱ級(jí)11例，心功能Ⅲ級(jí)20例，心功能Ⅳ級(jí)9例。兩組患者臨床資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.3治療方法所有患者均按中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)慢性心力衰竭診斷治療指南給予標(biāo)準(zhǔn)抗心力衰竭治療。根據(jù)個(gè)體化情況應(yīng)用藥物綜合治療，包括能耐受的ACEI/ARB和β受體阻滯劑，合理應(yīng)用利尿劑、地高辛等治療）。治療組在此組基礎(chǔ)上口服固定方益氣溫陽(yáng)活血利水的方藥心衰合劑：太子參15 g，黃芪40 g，黃精20 g，麥冬20 g，五味子15 g，山茱萸肉15 g，生地黃10 g，當(dāng)歸10 g，赤芍10 g，川芎10 g，丹參10 g，地龍10 g，葶藶子10 g，柴胡10 g，桔梗10 g，茯苓20 g，甘草6 g。原藥來(lái)自于中醫(yī)院藥房，按常規(guī)方法自制煎劑（即冷水浸30 min，煮沸后煎30 min，共煎3次合并藥液，濃縮為100 mL，每日1劑，每日服用3次。服藥期間，患者每15日復(fù)診1次。

1.4觀察方法治療前及隨訪12周后，監(jiān)測(cè)中藥治療組和對(duì)照組患者NT-proBNP。給予安全性監(jiān)測(cè)血、尿常規(guī)、肝、腎功能檢查。

1.5療效標(biāo)準(zhǔn)每個(gè)癥狀均單獨(dú)評(píng)價(jià)，比較治療組和對(duì)照組癥狀積分變化情況。NT-proBNP與基線相比下降達(dá)到或超過(guò)≥30%可作為治療有效的標(biāo)準(zhǔn)［4］。心功能療效參照 《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》。顯效：心衰基本控制或心功能提高2級(jí)以上者。有效：心功能提高1級(jí)，但不及2級(jí)者。無(wú)效：心功能提高不足1級(jí)者。惡化或死亡：心功能惡化或死亡。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)處理應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)處理軟件。計(jì)量資料以（±s）表示。采用成組設(shè)計(jì)t檢驗(yàn)、配對(duì)t檢驗(yàn)、重復(fù)測(cè)量資料方差分析、one-way ANOVA分析及χ2檢驗(yàn)等分析方法，記數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)　果

2.1兩組治療前后中醫(yī)證候積分比較見表1。結(jié)果示兩組治療后證候積分各項(xiàng)均有明顯改善（P＜0.01），治療組優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。

表1　兩組治療前后中醫(yī)證候積分比較（分，x±s）

2.2兩組治療前后NT-proBNP水平比較見表2。結(jié)果示兩組治療后NT-proBNP均有明顯改善（P＜0.01）。治療組明顯優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。

表2　兩組治療前后NT-proBNP水平比較（分，x±s）

2.3兩組心功能分級(jí)療效比較見表3。結(jié)果示治療組總有效率明顯高于對(duì)照組（P<0.05）。

表3　兩組心功能分級(jí)療效比較（n）

2.4安全性分析治療前后進(jìn)行了血、尿常規(guī)、肝、腎功能檢查；未發(fā)現(xiàn)與試驗(yàn)藥物有關(guān)的異常改變。治療組未發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)。

3　討　論

心衰藥物治療、器械植入、外科手術(shù)的等方面不斷取得進(jìn)展，相關(guān)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的增加不斷影響，進(jìn)而使心衰患者的治療路徑不斷優(yōu)化。心衰防治策略在2013年美國(guó)心衰指南中，再次確認(rèn)并修改了心衰的階段劃分，將心衰分為A、B、C、D 4個(gè)階段，其中C階段分為HfpEF和HfrEF心衰，是一個(gè)持續(xù)進(jìn)展的過(guò)程，早期干預(yù)注重2個(gè)重要切入點(diǎn)：阻斷A到B階段（從危險(xiǎn)因素到心臟結(jié)構(gòu)性改變），阻斷B到C階段的進(jìn)展對(duì)降低患者死亡率、改善預(yù)后至關(guān)重要。ACEI/ARB與β受體阻滯劑與醛固酮受體拮抗劑均可降低HfrFE患者的死亡率。《2014年中國(guó)心衰指南》對(duì)慢性心衰的基本治療方案是“金三角”。指南導(dǎo)向的藥物治療規(guī)范和程序化，強(qiáng)調(diào)了心衰的分期理念，為心衰的綜合治療、多學(xué)科綜合管理觀念作了良好的鋪墊。而《2014年中國(guó)心衰指南》推薦生物學(xué)標(biāo)志物NT-proBNP監(jiān)測(cè)在慢性心力衰竭的診斷、危險(xiǎn)分層、療效評(píng)估、預(yù)后的應(yīng)用。心衰患者治療后NT-proBNP與基線相比下降達(dá)到或下降超過(guò)30%說(shuō)明治療有效，可用于臨床指導(dǎo)治療和評(píng)估新藥物治療心衰的療效。

目前我國(guó)心衰治療存在的主要問(wèn)題有以下幾點(diǎn)。1）只能對(duì)癥治療，不能從根本上改善心衰的病程進(jìn)展。2）慢性心衰預(yù)后仍很差。3）現(xiàn)有治療方案存在問(wèn)題：（1）不能完全改善癥狀：心衰患者除氣促、四肢腫等癥狀外，常伴有心悸、咳嗽、咯痰、口渴、失眠、納差、腹脹、怕冷等不適，單純抗心衰藥物無(wú)法解決。（2）副作用使藥物應(yīng)用受限：如服用使用ACEI容易出現(xiàn)咳嗽、應(yīng)用利尿劑導(dǎo)致電解質(zhì)紊亂等副作用。（3）存在較多用藥禁區(qū)：如伴有腎功能 不全或低血壓時(shí)，ACEI藥受到用藥限制；伴支氣管哮喘或有嚴(yán)重的房室傳導(dǎo)阻滯者，β-受體阻滯劑受到限制。（4）對(duì)于合并利尿劑抵抗、低血壓狀態(tài)、心律失常等。然而治療心衰的目標(biāo)是提高生活質(zhì)量，減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，降低死亡率，顯然，我們應(yīng)該積極探索新的治療藥物。

中醫(yī)藥對(duì)心衰的認(rèn)識(shí)迄今已有2000多年歷史，慢性心力衰竭屬于中醫(yī)學(xué)“喘證”“怔忡”“痰飲”范疇［4］。慢性心衰病位在心，與脾、腎、肺有密切關(guān)系，其基本病機(jī)以心氣、心陽(yáng)虧虛為本，水飲、痰濕、瘀血內(nèi)停為標(biāo)，基本治法當(dāng)以益氣溫陽(yáng)，活血利水為南要［5-11］。陳可翼認(rèn)為心力衰竭應(yīng)以“虛”“瘀”“水”統(tǒng)領(lǐng)氣病機(jī)，病證結(jié)合。鄧鐵濤認(rèn)為心衰主要分為心陽(yáng)氣虛和氣陰兩虛兩個(gè)證型。毛靜遠(yuǎn)認(rèn)為心力衰竭應(yīng)以氣陰虛、氣陽(yáng)虛兩證型為主，標(biāo)實(shí)均可兼血瘀，和（或）水飲，和（或）痰濁。朱明軍認(rèn)為本病乃標(biāo)本俱病，虛實(shí)夾雜，心氣虛實(shí)病理基礎(chǔ)，血脈瘀滯貫穿始終，痰飲水停是最終產(chǎn)物，將慢性心衰分為心肺氣虛、心陽(yáng)虧虛、氣陰兩虛、心脾腎陽(yáng)虛4個(gè)證型進(jìn)行辨證施治。本試驗(yàn)針對(duì)以上特點(diǎn)，在西醫(yī)規(guī)范化治療的基礎(chǔ)上，提出了益氣溫陽(yáng)，益氣養(yǎng)陰兼活血利水的治療方法，擬滋陰健脾補(bǔ)腎方。以真武湯合苓桂術(shù)甘湯，生脈飲加減方為主。心衰一號(hào)藥用太子參、黃芪、茯苓健脾益氣，以助生化氣血之源；黃精、麥冬、五味子、山茱萸肉、生地黃、當(dāng)歸，滋養(yǎng)陰血；丹參、地龍、柴胡、桔梗以活血通絡(luò)?，F(xiàn)代中藥的藥理研究發(fā)現(xiàn)益氣藥中黨參、黃芪可促進(jìn)肌質(zhì)網(wǎng)釋放鈣，增強(qiáng)心肌細(xì)胞的心奮收縮偶聯(lián)，加強(qiáng)心肌收縮能力［12］，有實(shí)驗(yàn)［13］表明附子能增強(qiáng)心肌收縮能力及冠脈血流量，降低周圍血管阻力，使心肌供氧增加，耗氧量降低，改善心肌氧供平衡，從而達(dá)到治療心衰的作用。桂枝所含桂皮油油強(qiáng)心利尿作用；當(dāng)歸有抗心肌缺血和擴(kuò)張血管作用［13］。茯苓［15］具有利尿作用，能增加尿中鉀鈉氯等電解質(zhì)的排出。

本研究表明，兩組治療后主證及次證證候積分各項(xiàng)均有明顯改善，治療組優(yōu)于對(duì)照組；NT-proBNP均有明顯改善。治療組優(yōu)于對(duì)照組。中醫(yī)整體治療與西醫(yī)局部治療相結(jié)合，更有優(yōu)勢(shì)，主要從整體調(diào)節(jié)、辨證施治，使人體在氣血陰陽(yáng)諸方面達(dá)到內(nèi)外的平衡，從而在提高生活質(zhì)量、改善臨床癥狀、心功能、預(yù)后，減少慢性心衰復(fù)發(fā)等方面具有優(yōu)勢(shì)和特色，減少副作用，有較好的臨床應(yīng)用前景。

［1］中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)，中華心血管病雜志編輯委員會(huì).慢性心力衰竭診斷指南［J］.中華醫(yī)學(xué)會(huì)雜志，2014，42 （2）：1-25.

［2］中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)，中華心血管病雜志編輯委員會(huì).2001中國(guó)慢性心力衰竭診斷治療指南［J］.中華醫(yī)學(xué)會(huì)雜志，2001，35（12）：1-25.

［3］中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部.中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則［M］.北京：中國(guó)醫(yī)藥科技出版社，2002：54-58.

［4］中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管痛學(xué)分會(huì)，中華心血管病雜志編輯委員會(huì).2001年中國(guó)慢性心力衰竭診斷治療指南［J］.中華心血管病雜志，2001，35（12）：1-25.

［5］羅良濤，付幫澤，郭淑英.心衰合劑對(duì)慢性心力衰竭患者癥狀改善和N端末端-腦鈉肽前體的影響［J］.中醫(yī)雜志，2014，14（3）：1-38.

［6］宮麗鴻，張艷.中醫(yī)藥干預(yù)慢性心衰的治療方案研究［J］.世界中西醫(yī)結(jié)合雜志，2012，7（2）：166-168.

［7］徐麗林，管昌益，王朝陽(yáng)，等.參附注射液對(duì)慢性心力衰竭NT-proBNP及生活質(zhì)量的影響［J］.中國(guó)中醫(yī)急癥雜志，2015，5（24）：918-920.

［8］林曉忠，潘光明，鄒旭，等.慢性心力衰竭“陰陽(yáng)分治”綜合治療方案臨床研究［J］.新中醫(yī)，2011，43（3）：16-18.

［9］ 鄒旭，潘光明，盛小剛，等.慢性心力衰竭中醫(yī)征候規(guī)律的臨床流行病學(xué)調(diào)查研究［J］.中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合雜志，2011，31（7）：903-908.

［10］梁蘊(yùn)瑜，鄒旭，潘光明.慢性心力衰竭急性發(fā)作期中醫(yī)證候要素及演變規(guī)律的初步研究［J］.中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2011，9（8）：897-899.

［11］崔小磊，毛靜遠(yuǎn)，王賢良，等.心力衰竭中醫(yī)征候流行病學(xué)調(diào)查表的設(shè)計(jì)［J］.北京中醫(yī)藥，2009，28（3）：179-181.

［12］秦臘梅，牛福林，徐西，等.黨參、黃芪補(bǔ)益心氣作用的研究［J］.中藥藥理與臨床，1987，32（3）：31-35.

［13］江蘇新醫(yī)學(xué)院編.中藥大辭典（上冊(cè)）［M］.上海：上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，1986：1462.

［14］雷載權(quán).中藥學(xué)［M］.上海：上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，2000：301-307.

［15］雷載權(quán).中藥學(xué)［M］.6版.上海：上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，1999：150.

The Effect of Xinshuai Mixture on Improvement of Symptoms in Patients with Chronic Heart Failure and NT -proBNP

GAO Shangmei，HE Deying，LIU Hongyan，et al. Chongqing Hospital of Traditional Chinese Medicine，Chongqing 400011，China.

R541.6+1文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A

1004-745X（2016）06-1090-03

10.3969/j.issn.1004-745X.2016.06.044

重慶市科學(xué)技術(shù)委員會(huì)課題（cstc2015jcsf0066，cstc2014jcyjA10065）；重慶市衛(wèi)計(jì)委課題（ZY201402049）

△（電子郵箱：646213644@qq.com）

（2016-01-15）