高尚梅　何德英　劉紅燕　劉　凡　彭　杰（重慶市中醫(yī)院，重慶 400021）

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心衰合劑對慢性心力衰竭患者癥狀改善和N末端-腦鈉肽前體（NT-proBNP）的影響*

高尚梅何德英劉紅燕劉凡彭杰△
（重慶市中醫(yī)院，重慶 400021）

目的 觀察心衰合劑對慢性心力衰竭患者癥狀改善和N末端-腦鈉肽前體（NT-proBNP）的影響。方法篩選慢性心力衰竭C階段射血分數保留性心衰（HFpEF）和射血分數降低性心衰（HFrEF）同時符合中醫(yī)氣陰兩虛血瘀證患者80例，按隨機數字表法分為治療組與對照組各40例。所有患者均接受西藥常規(guī)規(guī)范化治療。中藥組給予心衰合劑12周，療程結束后統(tǒng)計并比較兩組中醫(yī)證候積分和NT-proBNP水平。結果 兩組治療后中醫(yī)證候積分和NT-proBNP與本組治療前比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.01），治療后組間比較，差異亦有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結論 中藥心衰合劑對于慢性心力衰竭C階段HFpEF和HFrEF治療，可明顯改善患者證候，顯著降低血漿NT-proBNP水平，改善其預后，提高生活質量，中西醫(yī)結合治療慢性心力衰竭較單純西醫(yī)治療效果更加，臨床應用安全。

慢性心力衰竭中藥中醫(yī)證候積分NT-proBNP

【Abstract】Objective：To observe the effect of Xinshuai mixture on the symptoms of chronic heart failure patients and N terminal brain natriuretic peptide（NT-proBNP）.Methods：80 patients with HFpEF and HFrEF，meanwhile，according with Chinese medicine syndrome diagnosis of Qi and yin deficiency and blood stasis，were selected，and randomly divided into two groups，40 in each.All patients received conventional Western medicine treatment.TCM group took Xinshuai mixture for 12 weeks.After treatment，TCM syndrome score and NT-proBNP level change were compared between the two groups.Results：Before treatment，there was significant difference between the two groups in TCM syndrome integral and NT-proBNP after treatment，as well as the comparison between the two groups after treatment（P<0.01 or P<0.05）.Conclusion：Xinshuai mixture on HFpEF and HFrEF can significantly improve patient′s syndrome，reduced the level of NT-proBNP，improve the prognosis and the quality of life，which has a better effect and safe in clinical application，compared with only Western medicine treatment.

【Key words】Chronic heart failure；Traditional Chinese medicine；TCM syndrome score；NT-proBNP

心力衰竭是心臟的任何結構功能受損致心室充盈或射血能力下降的一種復雜的臨床綜合征［1］，主要表現(xiàn)為呼吸困難、無力和液體潴留。心衰是一種進行性的病變，一旦起始，患者心功能不可避免地螺旋式下降，生存質量降低，再住院率較高，5年生存率與惡性腫瘤相當，是所有心血管疾病到中晚期后最危險、也是最復雜的階段。臨床上慢性心衰氣陰兩虛血瘀與陽氣虧虛血瘀證多見。本研究應用自擬方治療慢性心衰氣陰兩虛血瘀證與陽氣虧虛血瘀證患者，旨在評估心衰合劑對慢性心力衰竭患者癥狀改善和N末端-腦鈉肽前體（NT-proBNP）的影響?，F(xiàn)報告如下。

1　資料與方法

1.1病例選擇西醫(yī)診斷標準根據《2014中國心衰診治指南》［2］。中醫(yī)辨證標準根據《中醫(yī)新藥治療心力衰竭臨床研究指導原則》［3］。納入標準：篩選C階段慢性心力衰竭患者，主要臨床表現(xiàn)為呼吸困難、疲乏及水腫、肺部啰音（液體儲溜）；射血分數降低性心衰（HFrEF）為左室射血分數LVEF≤40%有收縮功能障礙；射血分數保留性心衰（HFpEF）為左室射血分數LVEF＞≥45%有舒張功能障礙，且心臟（尤其左心室）大小正常；有結構性心臟病改變（如左房增大或左室肥厚）和/或超聲心動圖檢查有舒張功能障礙的證據，但可排除心瓣膜疾病、心包疾病、肥厚型心肌病、限制性（侵潤性）心肌病等；NT-proBNP＞300 pg/mL；中醫(yī)辨證為氣陰兩虛血瘀證；心內科門診和病房中選取年齡35～74歲，性別不限；所有參加實驗的患者均經過醫(yī)院倫理委員會批準并自愿簽署知情同意書。排除標準：NT-proBNP ＜125 pg/mL；妊娠或哺乳者；具有嚴重心、肝、腎晚期并發(fā)癥者。剔除標準：未按規(guī)定用藥，無法判斷療效或資料不全等影響療效判斷者。

1.2臨床資料選取2010年1月至2015年5月重慶市中醫(yī)院心內科門診及病房慢性心衰患者80例，按隨機數字表法分為治療組和對照組各40例。治療組男性26例，女性14例；年齡40～75歲，平均 （66.58± 11.42）歲；病程6～19年，平均（8.89±3.4）年；本次急性發(fā)作時間為（2.58±1.42）d；原發(fā)病為冠心病42例，高血壓性心臟病17例，肺心病8例，風心病10例，擴張性心肌病5例；心功能Ⅱ級14例，心功能Ⅲ級20例，心功能Ⅳ級6例。對照組男性25例，女性15例；年齡41～75歲，平均（67.19±10.99）歲；病程6～17年，平均（8.78±3.50）年；本次急性發(fā)作時間為（2.08±1.62）d；原發(fā)病為冠心病33例，高血壓性心臟病16例，肺心病10例，風心病6例，擴張型心肌病3例；心功能Ⅱ級11例，心功能Ⅲ級20例，心功能Ⅳ級9例。兩組患者臨床資料差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。

1.3治療方法所有患者均按中華醫(yī)學會心血管病學分會慢性心力衰竭診斷治療指南給予標準抗心力衰竭治療。根據個體化情況應用藥物綜合治療，包括能耐受的ACEI/ARB和β受體阻滯劑，合理應用利尿劑、地高辛等治療）。治療組在此組基礎上口服固定方益氣溫陽活血利水的方藥心衰合劑：太子參15 g，黃芪40 g，黃精20 g，麥冬20 g，五味子15 g，山茱萸肉15 g，生地黃10 g，當歸10 g，赤芍10 g，川芎10 g，丹參10 g，地龍10 g，葶藶子10 g，柴胡10 g，桔梗10 g，茯苓20 g，甘草6 g。原藥來自于中醫(yī)院藥房，按常規(guī)方法自制煎劑（即冷水浸30 min，煮沸后煎30 min，共煎3次合并藥液，濃縮為100 mL，每日1劑，每日服用3次。服藥期間，患者每15日復診1次。

1.4觀察方法治療前及隨訪12周后，監(jiān)測中藥治療組和對照組患者NT-proBNP。給予安全性監(jiān)測血、尿常規(guī)、肝、腎功能檢查。

1.5療效標準每個癥狀均單獨評價，比較治療組和對照組癥狀積分變化情況。NT-proBNP與基線相比下降達到或超過≥30%可作為治療有效的標準［4］。心功能療效參照 《中藥新藥臨床研究指導原則》。顯效：心衰基本控制或心功能提高2級以上者。有效：心功能提高1級，但不及2級者。無效：心功能提高不足1級者。惡化或死亡：心功能惡化或死亡。

1.6統(tǒng)計學處理應用SPSS13.0統(tǒng)計處理軟件。計量資料以（±s）表示。采用成組設計t檢驗、配對t檢驗、重復測量資料方差分析、one-way ANOVA分析及χ2檢驗等分析方法，記數資料采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2　結　果

2.1兩組治療前后中醫(yī)證候積分比較見表1。結果示兩組治療后證候積分各項均有明顯改善（P＜0.01），治療組優(yōu)于對照組（P＜0.05）。

表1　兩組治療前后中醫(yī)證候積分比較（分，x±s）

2.2兩組治療前后NT-proBNP水平比較見表2。結果示兩組治療后NT-proBNP均有明顯改善（P＜0.01）。治療組明顯優(yōu)于對照組（P＜0.05）。

表2　兩組治療前后NT-proBNP水平比較（分，x±s）

2.3兩組心功能分級療效比較見表3。結果示治療組總有效率明顯高于對照組（P<0.05）。

表3　兩組心功能分級療效比較（n）

2.4安全性分析治療前后進行了血、尿常規(guī)、肝、腎功能檢查；未發(fā)現(xiàn)與試驗藥物有關的異常改變。治療組未發(fā)現(xiàn)不良反應。

3　討　論

心衰藥物治療、器械植入、外科手術的等方面不斷取得進展，相關循證醫(yī)學證據的增加不斷影響，進而使心衰患者的治療路徑不斷優(yōu)化。心衰防治策略在2013年美國心衰指南中，再次確認并修改了心衰的階段劃分，將心衰分為A、B、C、D 4個階段，其中C階段分為HfpEF和HfrEF心衰，是一個持續(xù)進展的過程，早期干預注重2個重要切入點：阻斷A到B階段（從危險因素到心臟結構性改變），阻斷B到C階段的進展對降低患者死亡率、改善預后至關重要。ACEI/ARB與β受體阻滯劑與醛固酮受體拮抗劑均可降低HfrFE患者的死亡率?！?014年中國心衰指南》對慢性心衰的基本治療方案是“金三角”。指南導向的藥物治療規(guī)范和程序化，強調了心衰的分期理念，為心衰的綜合治療、多學科綜合管理觀念作了良好的鋪墊。而《2014年中國心衰指南》推薦生物學標志物NT-proBNP監(jiān)測在慢性心力衰竭的診斷、危險分層、療效評估、預后的應用。心衰患者治療后NT-proBNP與基線相比下降達到或下降超過30%說明治療有效，可用于臨床指導治療和評估新藥物治療心衰的療效。

目前我國心衰治療存在的主要問題有以下幾點。1）只能對癥治療，不能從根本上改善心衰的病程進展。2）慢性心衰預后仍很差。3）現(xiàn)有治療方案存在問題：（1）不能完全改善癥狀：心衰患者除氣促、四肢腫等癥狀外，常伴有心悸、咳嗽、咯痰、口渴、失眠、納差、腹脹、怕冷等不適，單純抗心衰藥物無法解決。（2）副作用使藥物應用受限：如服用使用ACEI容易出現(xiàn)咳嗽、應用利尿劑導致電解質紊亂等副作用。（3）存在較多用藥禁區(qū)：如伴有腎功能 不全或低血壓時，ACEI藥受到用藥限制；伴支氣管哮喘或有嚴重的房室傳導阻滯者，β-受體阻滯劑受到限制。（4）對于合并利尿劑抵抗、低血壓狀態(tài)、心律失常等。然而治療心衰的目標是提高生活質量，減輕經濟負擔，降低死亡率，顯然，我們應該積極探索新的治療藥物。

中醫(yī)藥對心衰的認識迄今已有2000多年歷史，慢性心力衰竭屬于中醫(yī)學“喘證”“怔忡”“痰飲”范疇［4］。慢性心衰病位在心，與脾、腎、肺有密切關系，其基本病機以心氣、心陽虧虛為本，水飲、痰濕、瘀血內停為標，基本治法當以益氣溫陽，活血利水為南要［5-11］。陳可翼認為心力衰竭應以“虛”“瘀”“水”統(tǒng)領氣病機，病證結合。鄧鐵濤認為心衰主要分為心陽氣虛和氣陰兩虛兩個證型。毛靜遠認為心力衰竭應以氣陰虛、氣陽虛兩證型為主，標實均可兼血瘀，和（或）水飲，和（或）痰濁。朱明軍認為本病乃標本俱病，虛實夾雜，心氣虛實病理基礎，血脈瘀滯貫穿始終，痰飲水停是最終產物，將慢性心衰分為心肺氣虛、心陽虧虛、氣陰兩虛、心脾腎陽虛4個證型進行辨證施治。本試驗針對以上特點，在西醫(yī)規(guī)范化治療的基礎上，提出了益氣溫陽，益氣養(yǎng)陰兼活血利水的治療方法，擬滋陰健脾補腎方。以真武湯合苓桂術甘湯，生脈飲加減方為主。心衰一號藥用太子參、黃芪、茯苓健脾益氣，以助生化氣血之源；黃精、麥冬、五味子、山茱萸肉、生地黃、當歸，滋養(yǎng)陰血；丹參、地龍、柴胡、桔梗以活血通絡?，F(xiàn)代中藥的藥理研究發(fā)現(xiàn)益氣藥中黨參、黃芪可促進肌質網釋放鈣，增強心肌細胞的心奮收縮偶聯(lián)，加強心肌收縮能力［12］，有實驗［13］表明附子能增強心肌收縮能力及冠脈血流量，降低周圍血管阻力，使心肌供氧增加，耗氧量降低，改善心肌氧供平衡，從而達到治療心衰的作用。桂枝所含桂皮油油強心利尿作用；當歸有抗心肌缺血和擴張血管作用［13］。茯苓［15］具有利尿作用，能增加尿中鉀鈉氯等電解質的排出。

本研究表明，兩組治療后主證及次證證候積分各項均有明顯改善，治療組優(yōu)于對照組；NT-proBNP均有明顯改善。治療組優(yōu)于對照組。中醫(yī)整體治療與西醫(yī)局部治療相結合，更有優(yōu)勢，主要從整體調節(jié)、辨證施治，使人體在氣血陰陽諸方面達到內外的平衡，從而在提高生活質量、改善臨床癥狀、心功能、預后，減少慢性心衰復發(fā)等方面具有優(yōu)勢和特色，減少副作用，有較好的臨床應用前景。

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The Effect of Xinshuai Mixture on Improvement of Symptoms in Patients with Chronic Heart Failure and NT -proBNP

GAO Shangmei，HE Deying，LIU Hongyan，et al. Chongqing Hospital of Traditional Chinese Medicine，Chongqing 400011，China.

R541.6+1文獻標志碼：A

1004-745X（2016）06-1090-03

10.3969/j.issn.1004-745X.2016.06.044

重慶市科學技術委員會課題（cstc2015jcsf0066，cstc2014jcyjA10065）；重慶市衛(wèi)計委課題（ZY201402049）

△（電子郵箱：646213644@qq.com）

（2016-01-15）