黃獻(xiàn)民　譚祖明（廣東省韶關(guān)市中醫(yī)院，廣東 韶關(guān) 512026）

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中醫(yī)圍手術(shù)期臨床路徑干預(yù)在老年人髖部骨折中的應(yīng)用*

黃獻(xiàn)民譚祖明
（廣東省韶關(guān)市中醫(yī)院，廣東 韶關(guān) 512026）

目的 觀察中醫(yī)圍手術(shù)期臨床路徑干預(yù)在老年人髖部骨折中的臨床療效。方法 選擇2011年1月至2015年3月因髖部骨折在本院行手術(shù)治療的老年患者120例，隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組，各60例。兩組患者入院后完善相關(guān)檢查并對(duì)癥治療基礎(chǔ)病，按照骨折不同類型實(shí)施不同手術(shù)，觀察組在圍手術(shù)期采用中醫(yī)臨床路徑干預(yù)方法治療，包括靜注血栓通，口服活血止痛膠囊及外用紫桃傷科油劑。結(jié)果 觀察組術(shù)后優(yōu)良率為83.33%，顯著高于對(duì)照組的75.00%（P<0.05）；與術(shù)前相比較，兩組患者術(shù)后1、2、6個(gè)月Harris評(píng)分均升高（P<0.05），且觀察組升高程度在各時(shí)間段均顯著優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）。術(shù)后1 d至術(shù)后2周，兩組患者DDimer、CRP及靜脈返流率均升高，術(shù)后2周至術(shù)后4周，兩組患者各指標(biāo)逐漸降低但仍高于術(shù)前，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；在此過(guò)程中觀察組波動(dòng)幅度始終小于對(duì)照組（P<0.05）。術(shù)后1 d至術(shù)后4周，觀察組患者DVT發(fā)生率為18.33%，顯著低于對(duì)照組的30.00%（P<0.05）。雖然觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率高于對(duì)照組（P<0.05），但癥狀均較輕微，不影響治療。結(jié)論 中醫(yī)圍手術(shù)期臨床路徑干預(yù)可促進(jìn)老年患者髖部骨折后恢復(fù)，提高患者Harris評(píng)分，顯著減低術(shù)后深靜脈血栓形成風(fēng)險(xiǎn)，且安全性高。

圍手術(shù)期臨床路徑髖部骨折深靜脈血栓臨床療效

【Abstract】Objective：To Explore TCM clinical path around the operation of the application to intervene in the elderly hip fracture.Methods：January 2011-March 2015 due to hip fractures in elderly hospital surgical treatment，120 patients were randomly divided into control group and observation group，60 patients，two groups of patients after admission and symptomatic improvement of relevant inspection treatment of underlying disease，according to the different types of implementing different fracture surgery，the observation group in perioperative use of Chinese clinical pathway intervention treatment，including intravenous Xueshuantong，oral capsules and topical Huoxuezhitong purple peach traumatology oil.Postoperative clinical efficacy were observed and the use of hip score（Harris score）evaluated patients with surgery，a month after 2 months，6 months after hip function recovery degree，were observed before surgery，after 1 d，after 1 week，after 2 weeks，4 weeks after the D-dimer（D-dimer），C-reactive protein（CRP）and the use of ultrasound venous reflux rate，lower extremity statistics deep vein thrombosis（DVT）incidence，the occurrence of adverse reactions recorded.Results：After good observation group（83.33%），good control group were 75.00%，which appraised the observation group was significantly higher，the difference was statistically significant（P<0.05）；compared with the preoperative，two groups of patients after 1，2，6 months Harris scores were increased，and the observation group increased extent in each of the periods were significantly better than the control group，the differences were statistically significant（P<0.05）.1 d to 2 weeks after surgery，patients were D-Dimer，CRP and venous reflux ratio showed a tendency to increase from 2 weeks to 4 weeks after surgery，the index showed a decreasing trend，while the observation group fluctuations less than the control group，the difference was statistically significant（P<0.05），and from postoperative 1d to 4 weeks after surgery was observed in patients DVT rate 18.33%，significantly lower than the control group （30.00%），a statistically significant difference（P<0.05）.Although the incidence of adverse reactions observation group was higher（P<0.05），but the symptoms were mild，does not affect the treatment.Conclusion：TCM clini-cal path around the operative intervention can promote elderly patients after hip fracture recovery and improve patient Harris score，and significantly reduce the risk of postoperative deep vein thrombosis，and safe，so there is some reference for clinical treatment.

【Key words】Perioperative；clinical pathway；hip fracture；deep vein thrombosis；clinical efficacy

髖部骨折是老年人的常見(jiàn)骨折類型之一［1］，隨著機(jī)體衰老，老年人多出現(xiàn)骨質(zhì)疏松，人體大關(guān)節(jié)如髖部負(fù)載力顯著下降，因此一旦發(fā)生跌倒等外傷均易導(dǎo)致老年人髖部骨折［2］。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，外科手術(shù)及介入治療已成為主要治療手段［3］。然而老年患者多自身基礎(chǔ)條件較差，合并慢性基礎(chǔ)病，加之手術(shù)往往對(duì)血管造成一定損傷，術(shù)后患者的臥床休養(yǎng)，導(dǎo)致下肢血流緩慢，血液呈高凝狀態(tài)，易發(fā)生下肢深靜脈血栓［4］，一旦栓子脫落形成肺栓塞將危及老年人生命。因此當(dāng)前針對(duì)行髖部手術(shù)的老年髖關(guān)節(jié)骨折患者，提高術(shù)后臨床療效，降低并發(fā)癥的發(fā)生是當(dāng)前治療的主要目的［5］。中醫(yī)圍手術(shù)期臨床路徑干預(yù)是針對(duì)髖關(guān)節(jié)骨折欲行手術(shù)患者建立的一套標(biāo)準(zhǔn)化綜合治療模式與治療程序，以中醫(yī)循證醫(yī)學(xué)辨證指導(dǎo)來(lái)促進(jìn)患者治療和疾病管理，最終達(dá)到預(yù)期治療目的［6］。筆者對(duì)我院收治的老年髖部骨折患者欲行手術(shù)治療的患者給予中醫(yī)圍手術(shù)期臨床路徑輔助治療，觀察其臨床療效及術(shù)后深靜脈血栓發(fā)生率。現(xiàn)報(bào)告如下。

1　資料與方法

1.1病例選擇所選病例臨床診斷符合文獻(xiàn)［7］標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：1）所有患者均因外傷導(dǎo)致發(fā)生初次髖部骨折，閉合性；2）就診時(shí)間不超過(guò)3 d，具有實(shí)施手術(shù)治療的指征，術(shù)前經(jīng)超聲及生化檢查無(wú)下肢深靜脈血栓；3）骨折前無(wú)凝血功能障礙，既往無(wú)出血性疾病病史。排除標(biāo)準(zhǔn)：1）患者為開(kāi)放性骨折，合并嚴(yán)重感染，合并其他臟器或關(guān)節(jié)受傷導(dǎo)致大量出血；2）術(shù)前應(yīng)用抗凝或止血藥物，合并有嚴(yán)重腦血管、心血管、肺肝腎及造血系統(tǒng)等疾病患者，依從性較差患者。

1.2臨床資料選取2011年1月至2015年3月因髖部骨折在本院行手術(shù)治療的老年患者120例，按隨機(jī)數(shù)字表法將其分為觀察組和對(duì)照組，每組60例，兩組患者年齡、性別、體重、骨折類型等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。詳見(jiàn)表1。

表1　兩組患者的一般資料比較

1.3治療方法所有患者入院后立即完善相關(guān)檢查，確定既往慢性基礎(chǔ)病，采取相關(guān)對(duì)癥治療，如控制血糖，降壓等，穩(wěn)定心率等，并給予持續(xù)皮牽引，確定無(wú)手術(shù)禁忌癥后實(shí)施手術(shù)，平均不超過(guò)5 d。觀察組患者在圍手術(shù)期給予中醫(yī)臨床路徑干預(yù)，具體方法如下：將400 mg血栓通注射液加入0.9%氯化鈉注射液250 mL靜滴，每日1次，同時(shí)口服活血止痛膠囊，每次2片，每日3次，每日早晨用紫桃傷科油劑外擦傷肢下側(cè)1次，直至手術(shù)。兩組患者均按照骨折不同類型實(shí)施不同手術(shù)，所有患者中為股骨頸骨折GardenⅠ，Ⅱ型患者均采用經(jīng)皮穿針三根空心釘固定法，Ⅲ，Ⅳ型患者根據(jù)患者經(jīng)濟(jì)實(shí)力及年齡分別選擇單純?nèi)斯ぶ脫Q股骨頭及半髖，全髖置換。而患者中為股骨轉(zhuǎn)子間骨折中屬EvansⅠ，Ⅱ型患者采用經(jīng)皮穿針多根空心加壓釘固定，其余型采用骨折行動(dòng)力髖螺釘（DHS）固定，患者根據(jù)手術(shù)需要行持續(xù)硬膜下麻醉或全麻兩種麻醉方式。兩組患者術(shù)后皮下注射低分子肝素抗凝，并常規(guī)采用抗生素抗炎、口服止痛藥鎮(zhèn)痛、靜點(diǎn)葡萄糖、氨基酸等補(bǔ)液治療，在此基礎(chǔ)上繼續(xù)治療患者合并的慢性疾病，術(shù)后給予患者心電監(jiān)護(hù)，動(dòng)態(tài)觀察患者心肺功能變化，并囑患者早期行功能鍛煉。

1.4觀察指標(biāo)觀察兩組治療后臨床療效，觀察兩組術(shù)后各時(shí)間段Harris評(píng)分。觀察兩組患者實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，下肢靜脈反流率及下肢靜脈血栓發(fā)生率比較。采用髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（Harris評(píng)分）觀察兩組患者術(shù)前，術(shù)后1個(gè)月，術(shù)后2個(gè)月，術(shù)后6個(gè)月髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)程度，其中包括疼痛、功能、畸形、運(yùn)動(dòng)幾個(gè)方面等，總分100分。分別抽取患者清晨靜脈血，觀察兩組患者術(shù)前，術(shù)后，術(shù)后 1周，術(shù)后2周，術(shù)后4周的D-二聚體（D-Dimer），C反應(yīng)蛋白（CRP）以及采用超聲檢查下肢靜脈返流率，統(tǒng)計(jì)下肢深靜脈血栓（DVT）發(fā)生率。

1.5療效標(biāo)準(zhǔn)療效標(biāo)準(zhǔn)參照文獻(xiàn)［8］制定。優(yōu)：骨折完全愈合，髖部關(guān)節(jié)無(wú)疼痛，髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度良好可達(dá)到傷前狀況。良：骨折愈合尚好，髖部關(guān)節(jié)可出現(xiàn)頻率較低的疼痛，髖關(guān)節(jié)可完成大部分活動(dòng)，行動(dòng)不受限。中：骨折愈合尚可，查體可見(jiàn)患側(cè)有輕度髖關(guān)節(jié)內(nèi)翻，髖關(guān)節(jié)活動(dòng)一定程度上受限，伴有疼痛，但不影響生活。差：骨折愈合畸形或者未愈合，髖關(guān)節(jié)疼痛影響生活，活動(dòng)受限。總有效率=（優(yōu)+良）/總例數(shù)×100%。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS17.0版軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)量資料以（±s）表示，進(jìn)行t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以百分比表示，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)　果

2.1兩組患者術(shù)后臨床療效的比較見(jiàn)表2。結(jié)果示觀察組術(shù)后總有效率明顯高于對(duì)照組（P<0.05）。

表2　兩組患者術(shù)后臨床療效比較（n）

2.2兩組患者術(shù)后各時(shí)間段Harris評(píng)分比較見(jiàn)表3。結(jié)果為與術(shù)前相比較，兩組患者術(shù)后1、2、6個(gè)月Harris評(píng)分均呈現(xiàn)升高趨勢(shì)（P<0.05）；兩組比較，觀察組升高程度在各時(shí)間段均顯著優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）。

表3　兩組患者術(shù)后各時(shí)間段Harris評(píng)分比較（分，±s）

表3　兩組患者術(shù)后各時(shí)間段Harris評(píng)分比較（分，±s）

與本組治療前比較，*P＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，△P＜0.05。下同。

組別　　術(shù)后2個(gè)月術(shù)后6個(gè)月觀察組　60.24±5.958*△75.57±6.62*△對(duì)照組　53.39±4.61*　70.21±6.31*n 60 60術(shù)前　　術(shù)后1個(gè)月32.01±3.33　51.50±5.02*△32.54±3.61　44.33±3.96

2.3兩組患者實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，下肢靜脈反流率及下肢靜脈血栓發(fā)生率比較見(jiàn)表4。結(jié)果為術(shù)前，兩組患者D-Dimer、CRP及靜脈返流率相比無(wú)明顯差異 （P> 0.05）。術(shù)后1 d至術(shù)后2周，兩組患者D-Dimer、CRP及靜脈返流率均升高，術(shù)后2～4周，兩組患者各指標(biāo)逐漸降低但仍高于術(shù)前，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P< 0.05）；在此過(guò)程中觀察組波動(dòng)幅度始終小于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。術(shù)后1 d至術(shù)后4周內(nèi)，觀察組患者DVT發(fā)生率為18.33%，顯著低于對(duì)照組的30.00%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

表4　兩組患者實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，下肢靜脈反流率及下肢靜脈血栓發(fā)生率比較（±s）

表4　兩組患者實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，下肢靜脈反流率及下肢靜脈血栓發(fā)生率比較（±s）

組別　　時(shí)間D-Dimer （mg/L，x±s）DVT發(fā)生率n（%）2.24±0.58　15.35±3.35　2（3.33）8.25±2.35*△　289.38±24.37*△　19（31.67）*△CRP （mg/L，x±s）靜脈返流率n（%）觀察組 術(shù)前（n=60）術(shù)后1 d術(shù)后1周　13.01±3.00*△　261.67±22.32*△　12（20.00）*△術(shù)后2周　7.11±1.87*△　62.17±13.37*△　11（18.33）*△術(shù)后4周　3.64±0.32*△　32.20±6.89*△　5（8.33）*△　11（18.33）△對(duì)照組　術(shù)前　2.22±0.60　15.25±3.11　2（3.33）（n=60）術(shù)后1 d　9.13±2.61*　312.26±25.48*　24（40.00）*術(shù)后1周　15.34±3.27*　288.22±24.32*　19（31.67）*術(shù)后2周　8.16±2.08*　88.38±15.31*　15（25.00）*術(shù)后4周　4.55±0.99*　45.28±7.57*　8（13.33）*　18（30.00）

2.4不良反應(yīng)觀察兩組患者發(fā)現(xiàn)，治療后不良反應(yīng)主要為皮膚過(guò)敏、胃腸道反應(yīng)、術(shù)中出血量多，觀察組皮膚過(guò)敏0例，胃腸道反應(yīng)1例，術(shù)中出血量多1例。對(duì)照組皮膚過(guò)敏2例，胃腸道反應(yīng)2例，術(shù)中出血量多2例。觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率雖高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

3　討　論

髖部骨折好發(fā)于老年人，在全球范圍內(nèi)均是常見(jiàn)病，隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，主張盡早行手術(shù)治療已成為本病最有效而常見(jiàn)的手段［9］。手術(shù)治療可顯著提高骨折愈合率，配合適當(dāng)?shù)墓δ苠憻捒商岣呋颊呱钯|(zhì)量，降低死亡率［10］。然而隨著手術(shù)開(kāi)展，老年人術(shù)后功能的恢復(fù)以及預(yù)防下肢深靜脈血栓形成開(kāi)始成為骨科醫(yī)生們關(guān)注的焦點(diǎn)，有研究報(bào)道，行髖部關(guān)節(jié)手術(shù)治療后的老年患者，近一半可發(fā)生下肢靜脈栓塞，由于手術(shù)創(chuàng)傷較大，髖部骨折后老人術(shù)后平均臥床時(shí)間超過(guò)3個(gè)月，術(shù)后下肢靜脈受創(chuàng)導(dǎo)致血液回流較慢，老年人血液相對(duì)呈高凝狀態(tài)，長(zhǎng)期臥床，這些因素均是導(dǎo)致術(shù)后出現(xiàn)下肢深靜脈血栓的危險(xiǎn)因素［11］，因此預(yù)防深靜脈血栓是保證老年患者術(shù)后恢復(fù)的重要條件，采用低分子肝素注射已成為有效預(yù)防術(shù)后下肢靜脈栓塞的有效方法，相比普通肝素，低分子肝素可導(dǎo)致患者出血的風(fēng)險(xiǎn)較低，但仍存在一定出血傾向。圍手術(shù)期指術(shù)前準(zhǔn)備的一段時(shí)間，越來(lái)越多研究證實(shí)，在圍手術(shù)期給予患者適當(dāng)?shù)尼t(yī)療干預(yù)可顯著提高手術(shù)成功率，縮短術(shù)后恢復(fù)時(shí)間并減少手術(shù)帶來(lái)的并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)［12］。

髖部骨折統(tǒng)屬中醫(yī)學(xué)“骨折”范疇［13］。盡管手術(shù)治療有利于改善患者預(yù)后，但其死亡率仍高達(dá)20%左右［14］。中西醫(yī)結(jié)合治療髖部骨折優(yōu)勢(shì)明顯，能夠顯著改善臨床癥狀及體征，加快康復(fù)進(jìn)程，提高生活質(zhì)量，值得臨床推廣應(yīng)用［15］。因此適當(dāng)?shù)闹嗅t(yī)干預(yù)治療對(duì)于髖部骨折尤其必要。中醫(yī)認(rèn)為骨具有連屬關(guān)節(jié)，絡(luò)綴形體，主司關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)功能。“筋傷”后局部血瘀氣滯，經(jīng)絡(luò)不通引起疼痛；氣機(jī)不暢，氣血受阻，瘀血積聚閉塞經(jīng)絡(luò)，氣血停滯故出現(xiàn)疼痛、瘀阻、腫脹，出現(xiàn)肢體活動(dòng)功能障礙。而老年患者年老體虛，氣血虧損，外傷后，氣血瘀滯表現(xiàn)為主，故機(jī)體呈現(xiàn)正虛邪實(shí)的病理表現(xiàn)，而氣血瘀滯正是導(dǎo)致患者術(shù)后恢復(fù)緩慢以及發(fā)生下肢深靜脈血栓的重要病理因素。中醫(yī)圍手術(shù)期臨床路徑干預(yù)是指采用中醫(yī)手段在圍手術(shù)期對(duì)患者進(jìn)行治療及管理，以期達(dá)到手術(shù)后治療目的，血栓通注射液，活血止痛膠囊及外用紫桃傷科油劑均采用活血行氣中藥為君藥，具有活血止痛，行氣行血的功效，可有效緩解患者骨折后氣血壅滯的癥狀，幫助患者在術(shù)前達(dá)到較好的機(jī)體狀態(tài)，暢行氣血，提高手術(shù)療效并預(yù)防術(shù)后氣血凝滯發(fā)生深靜脈血栓［16］。

術(shù)后適當(dāng)?shù)墓δ芸祻?fù)及預(yù)防鍛煉對(duì)提高術(shù)后功能恢復(fù)以及預(yù)防深靜脈血栓也具有不容小視的作用，兩組患者均術(shù)后早期開(kāi)始進(jìn)行功能鍛煉，并逐步使用助步器行走，縮短臥床時(shí)間，可在最大程度上促進(jìn)功能恢復(fù)，并加快下肢血液回流，預(yù)防血栓形成。

D-二聚體是纖維蛋白降解特異性的標(biāo)記物，可作為機(jī)體創(chuàng)傷后血栓形成的特異性指標(biāo)，C反應(yīng)蛋白升高同樣提示外傷及手術(shù)后，機(jī)體血栓形成的指標(biāo)。本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后臨床療效及Harries評(píng)分均顯著高于對(duì)照組，且術(shù)后各時(shí)間段D-二聚體，C反應(yīng)蛋白，下肢靜脈反流率，下肢靜脈血栓發(fā)生率均低于對(duì)照組。在不良反應(yīng)發(fā)生方面，雖觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率高于對(duì)照組，但經(jīng)對(duì)癥處理不影響治療。

綜上所述，中醫(yī)圍手術(shù)期臨床路徑干預(yù)可促進(jìn)老年患者髖部骨折后恢復(fù)，提高患者Harris評(píng)分，并可顯著減低術(shù)后深靜脈血栓形成風(fēng)險(xiǎn)，且安全性高，因此對(duì)臨床治療具有一定參考意義。

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Application of TCM Clinical Path Around the Operation of the Intervention in the Elderly Hip Fractures

HUANG Xianmin，TAN Zuming.Shaoguan Hospital of Traditional Chinese Medical，Guangdong，512026，China.

R683.42文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A

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廣東省中醫(yī)藥局科研項(xiàng)目（20142142）

（2015-09-05）