蹇蔚紅，鞠永美，徐愛麗，陳　銳，梁貫洲

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預(yù)防醫(yī)學(xué)

某醫(yī)院骨科Ⅰ類切口手術(shù)部位感染調(diào)查與干預(yù)

蹇蔚紅，鞠永美，徐愛麗，陳銳，梁貫洲

手術(shù)部位感染；切口感染；清潔切口；抗菌藥物；醫(yī)院感染

2015年，某醫(yī)院疾病預(yù)防控制科通過信息系統(tǒng)陸續(xù)監(jiān)測到骨科Ⅰ類切口手術(shù)部位感染（surgical site infection，SSI），遂對相關(guān)數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計，發(fā)現(xiàn)骨科Ⅰ類切口SSI感染率較上年同期增高。感染控制專職人員立即進行調(diào)查干預(yù)，使骨科SSI得到控制，現(xiàn)報告如下。

1　資料與方法

1．1一般資料2015年5月—7月該院骨科中心在凈化手術(shù)室開展Ⅰ類切口手術(shù)217例，有3個專業(yè)共發(fā)生Ⅰ類切口SSI 4例。

1．2感染診斷標(biāo)準(zhǔn)參照2010年國家衛(wèi)生部發(fā)布的《外科手術(shù)部位感染預(yù)防與控制技術(shù)指南（試行）》，外科手術(shù)部位感染分為切口淺部組織感染、切口深部組織感染、器官/腔隙感染［1］。

1．3方法（1）監(jiān)測數(shù)據(jù)分析。對骨科2013年—2015年5月—7月發(fā)生Ⅰ類切口SSI的監(jiān)測數(shù)據(jù)進行分析，調(diào)取其他科室同期Ⅰ類切口SSI的監(jiān)測資料進行對比，調(diào)取手術(shù)室環(huán)境衛(wèi)生監(jiān)測結(jié)果。（2）感染病例調(diào)查。從醫(yī)院感染實時監(jiān)控系統(tǒng)調(diào)取骨科Ⅰ類切口SSI患者的感染數(shù)據(jù)，查看麻醉醫(yī)師各項記錄，到未出院患者床旁查看手術(shù)切口感染情況和醫(yī)師換藥操作。（3）感染病例討論。感染控制專職人員反復(fù)閱讀SSI病歷，對病程記錄有疑問的與主管醫(yī)師溝通，對每份病歷進行醫(yī)院感染防控點評，組織相關(guān)醫(yī)護人員進行感染病例討論，幫助科室分析查找手術(shù)切口感染的原因。（4）手術(shù)室跟臺檢查。為了解手術(shù)過程中醫(yī)院感染防控措施的落實情況，感染控制專職人員進入手術(shù)室跟臺檢查，從骨科手術(shù)的術(shù)前準(zhǔn)備一直看到手術(shù)結(jié)束后器械的處理和手術(shù)間的清潔消毒。（5）統(tǒng)計分析。應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析，采用χ2檢驗比較，P≤0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

1．4干預(yù)措施疾病控制科根據(jù)調(diào)查發(fā)現(xiàn)向醫(yī)務(wù)處和院領(lǐng)導(dǎo)提交了《手術(shù)室檢查情況及建議》，協(xié)調(diào)骨科手術(shù)器械全部送消毒供應(yīng)中心（CSSD）處置，在醫(yī)療質(zhì)量分析會上進行“手術(shù)部位感染病例分析”，對手術(shù)室進行“手術(shù)室醫(yī)院感染防控”專科培訓(xùn)，對外科系統(tǒng)進行“手術(shù)部位感染防控”專題培訓(xùn)，協(xié)助醫(yī)務(wù)處修訂下發(fā)《外來器械管理規(guī)定》《感染手術(shù)管理規(guī)定》《手術(shù)相關(guān)科室管理規(guī)定》。

2　結(jié)果

2．1SSI發(fā)生情況近3年同期骨科Ⅰ類切口SSI發(fā)生情況見表1。2013年5月—7月至2015年5月—7月骨科Ⅰ類切口感染率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.416）。2015年5月—7月，其他科室無Ⅰ類切口SSI發(fā)生，骨科手術(shù)量較上年同期增加27.65%。

表1　2013年—2015年同期Ⅰ類切口SSI發(fā)生率

2．2SSI患者基本情況發(fā)生SSI的患者中，2例患糖尿病；2例手術(shù)持續(xù)時間5 h；3例放入植入物，1例取出植入物。感染病例發(fā)生在3個專業(yè)組，均在防輻射手術(shù)間（4間和5間）完成手術(shù)。圍手術(shù)期抗菌藥物使用存在藥物品種選擇不當(dāng)、預(yù)防用藥時間不當(dāng)、手術(shù)時間≥3 h未追加用藥等不合理現(xiàn)象。感染切口分泌物培養(yǎng)結(jié)果為革蘭陽性球菌2例，革蘭陰性桿菌2例。見表2。

2．3手術(shù)室檢查情況2015年1月—7月，凈化手術(shù)間4間、5間物表細菌監(jiān)測和手術(shù)切皮時空氣沉降菌監(jiān)測均合格。感染控制專職人員檢查發(fā)現(xiàn)，骨科手術(shù)參加的人員多，術(shù)中拍片時手術(shù)間門反復(fù)開閉，因骨科器械包不夠周轉(zhuǎn)，洗手護士簡單清洗打包后直接在手術(shù)室滅菌。

2．4干預(yù)效果截止到2016年2月18日，追蹤2015年8月—10月骨科在凈化手術(shù)室完成的Ⅰ類切口手術(shù)225例，發(fā)生SSI 1例，SSI發(fā)生率為0.44%，與干預(yù)前5月—7月感染率1.84%比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.001），干預(yù)后的感染率明顯低于干預(yù)前。

3　討論

骨科SSI一旦發(fā)生，可出現(xiàn)切口皮膚壞死、鋼板及骨質(zhì)外露、骨不連、慢性骨髓炎等，治療難度很大，后果十分嚴(yán)重［2］。疾病控制科監(jiān)測到骨科Ⅰ類切口SSI較前兩年同期增多，感染率比較雖無統(tǒng)計學(xué)意義，但本著對患者負責(zé)的態(tài)度，迅速反應(yīng)，采取綜合措施，使干預(yù)后的骨科SSI感染率明顯低于干預(yù)前，在控制SSI的暴發(fā)流行中發(fā)揮了較好的職能作用。SSI的危險因素主要為患者因素與手術(shù)因素，此外，還與醫(yī)務(wù)人員無菌操作、無菌器械管理和術(shù)后換藥等因素有關(guān)，涉及的環(huán)節(jié)和人員眾多［3］。這次事件暴露出感染控制專職人員平時忽視了常規(guī)手術(shù)全過程的檢查，未及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染防控方面存在的問題；外科醫(yī)師圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥還不規(guī)范，無菌操作還需規(guī)范，手衛(wèi)生依從性有待提高；手術(shù)室護士在監(jiān)督落實感染防控措施方面還有待加強。此外，筆者認(rèn)為以下問題值得總結(jié)探討。

3．1重視有植入物手術(shù)的感染防控4例發(fā)生Ⅰ類切口SSI的患者，有3例手術(shù)切口中放入了植入物，1例手術(shù)切口中取出了植入物。內(nèi)固定器材的迅速發(fā)展對骨科的發(fā)展起到積極地推動作用，連粉碎性骨折也可采用各種內(nèi)固定材料達到較滿意的復(fù)位，但細菌很容易定植在固定材料上形成生物膜，而抗菌藥物難以到達固定物表面，增加了骨科手術(shù)切口感染的風(fēng)險［2］。要想減少有植入物手術(shù)的SSI，首先要減少進入手術(shù)切口的細菌，這對術(shù)前備皮、預(yù)防用抗菌藥的選擇、切口暴露的環(huán)境潔凈度和接觸器械的無菌程度、醫(yī)務(wù)人員的手衛(wèi)生及無菌操作有了更高的要求。只有醫(yī)務(wù)人員按規(guī)范做好每個環(huán)節(jié)，才能減少有植入物手術(shù)的SSI發(fā)生。

3．2骨科手術(shù)間空氣應(yīng)在拍片時監(jiān)測該院凈化手術(shù)室空氣細菌監(jiān)測，采用回風(fēng)口空氣動態(tài)平板法［4］，一般在手術(shù)切皮時開始采樣。雖然4、5手術(shù)間1月—7月手術(shù)切皮時空氣監(jiān)測合格，但并不代表手術(shù)過程中空氣沉降菌均合格。由于骨科手術(shù)中拍片拍照多，手術(shù)間門的頻繁開啟和工作人員頻繁走動會造成層流空氣的亂流、渦流，所產(chǎn)生的塵埃及微生物粒子大量增加［5］，這些塵埃及微生物粒子落到手術(shù)切口、醫(yī)療器械和無菌臺面，增加了手術(shù)切口的污染［6］。因此，骨科手術(shù)間空氣監(jiān)測應(yīng)在拍片前后進行，若此刻沉降菌的數(shù)量能控制在合格范圍內(nèi)，將有助于減少SSI發(fā)生。

3．3嚴(yán)重閉合傷手術(shù)是否屬于Ⅰ類切口有待證實嚴(yán)重閉合傷，皮膚雖未出血，但皮下組織毀損，術(shù)中常清理出大量壞死組織和積血，此時皮膚真能阻隔細菌進入皮下組織嗎？在疾病控制科建議下，骨科醫(yī)師在手術(shù)臺上留取了一雙側(cè)脛腓骨閉合性粉碎性骨折患者的壞死組織送檢，涂片查到革蘭氏陽性棒狀桿菌和球菌。在閉合性外傷中，皮膚沒有肉眼可見傷口，這些細菌是如何進入皮下組織的？是否是引起SSI的原因？嚴(yán)重閉合傷手術(shù)按Ⅰ類切口預(yù)防用抗菌藥是否合理？這些問題有待進一步研究證實。

［1］中華人民共和國衛(wèi)生部.外科手術(shù)部位感染預(yù)防與控制技術(shù)指南（試行）［S］.北京，2010.

［2］徐生根，劉炳勝，朱慧華，等.影響骨科帶內(nèi)置物的Ⅰ類手術(shù)切口感染因素分析［J］.中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2014，29（8）：838-839.

［3］彭美玲，劉惕，周健，等.骨科手術(shù)部位感染危險因素［J］.中國感染控制雜志，2014，13（11）：665-668.

［4］中國人民解放軍總后勤部.手術(shù)部位感染預(yù)防控制指南（GJB-7480-2012）［S］.北京，2012.

［5］張京利，王力紅，馬文暉，等.骨科Ⅰ類切口手術(shù)部位感染流行的調(diào)查與控制［J］.中國感染控制雜志，2014，13（7）：399-401.2015-12-14收稿，2016-01-12修回］

［本文編輯：李思睿］

R197.323：R639

B

10.14172/j.issn1671-4008.2016.07.021

264002山東煙臺，解放軍107醫(yī)院疾病預(yù)防控制科（蹇蔚紅，鞠永美，徐愛麗，陳銳，梁貫洲）

表24例Ⅰ類切口SSI患者基本情況

患者編號年齡（歲）基礎(chǔ)疾病手術(shù)名稱手術(shù)時長（h）術(shù)后切口感染時間圍手術(shù)期用抗菌藥感染診斷切口分泌物培養(yǎng)結(jié)果123無右脛骨內(nèi)固定物取出術(shù)0.33術(shù)后第3天無切口淺部組織感染革蘭氏陽性球菌242無腰椎后路減壓植骨內(nèi)固定術(shù)5.00術(shù)后第68天術(shù)前2 h頭孢硫脒3 g靜脈滴注切口淺部組織感染金黃色葡萄球菌340糖尿病骨盆骨折復(fù)位雷伯桿菌455糖尿病右跟骨切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)5.00術(shù)后第9天術(shù)前日頭孢硫脒3 g靜脈滴注2次/d切口深部組織感染大腸桿菌、肺炎克內(nèi)固定術(shù)4.42術(shù)后第17天切皮前30 min頭孢替胺1.5 g靜脈滴注切口淺部組織感染陰溝腸桿菌