周汝娟，何龍錦，胡淑娟

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血肌酐水平、腎功能與缺血性腦卒中及TOAST各亞型的關(guān)系探討

周汝娟，何龍錦，胡淑娟

目的探討血肌酐水平、腎功能與缺血性腦卒中及TOAST各亞型的關(guān)系。方法采用病例對照的研究方法，通過問卷調(diào)查和實驗室檢查收集缺血性腦卒中病例和對照人群的基本研究信息和生物學(xué)樣本。于2011年9月—2013年6月在泰興市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科收集缺血性腦卒中病人259例作為病例組。按照年齡、性別1∶2匹配在當(dāng)?shù)伢w檢中心抽取參加體檢的518名健康體檢者作為對照組。所有病例按照TOAST分型標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行病因分型。所有研究對象依據(jù)腎臟病病人生存質(zhì)量指導(dǎo)進(jìn)行腎功能分期。結(jié)果病例組血肌酐(86.61±38.57)μmol/L，高于對照組(78.30±16.29)μmol/L，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。血肌酐TOAST分型各亞組中，大動脈粥樣硬化性卒中組血肌酐(92.53±50.82)μmol/L，心源性腦栓塞組血肌酐(85.95±34.24)μmol/L，小動脈卒中組血肌酐(85.97±33.67)μmol/L，均高于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05或P<0.001)。與腎功能正常的Ⅰ組相比，Ⅱ組、Ⅲ組患缺血性腦卒中的風(fēng)險均增高(OR值分別為1.933、1.301)。結(jié)論血肌酐水平增高可能是缺血性腦卒中的危險因素，血肌酐與TOAST分型中大動脈性腦卒中關(guān)聯(lián)性強(qiáng)，其次為小動脈性腦卒中，提示血肌酐可能對這些亞型的作用較大，控制血肌酐對腦卒中個體化預(yù)防和治療有重要指導(dǎo)意義。

缺血性腦卒中；血肌酐；腎功能；TOAST分型

根據(jù)2010年全球疾病負(fù)擔(dān)報告(global burden of disease，injuries and risk factors study，GDB2010)，腦卒中為全球第二大常見死因[1]和導(dǎo)致傷殘的第三大病因[2]，而其中缺血性腦卒中占所有腦卒中的80%～88%。近年來心血管疾病與慢性腎臟病(chronic kidney disease，CKD)引起學(xué)者們的關(guān)注，有研究表明：輕度的腎功能減退與心腦血管疾病的發(fā)生及死亡密切相關(guān)[3-4]。目前腦卒中與CKD的關(guān)系尚不明確。血肌酐(SCr)和尿酸是反映腎功能的指標(biāo)，研究表明：尿酸是缺血性腦卒中的危險因素[5]，而且目前關(guān)于血肌酐與缺血性腦卒中關(guān)系的研究較少。另外，TOAST病因分型(Trial of Org 10 172 in Acute Stroke Treatment)是缺血性腦卒中的最常用的分型方法[6]。血肌酐水平在各亞型之間是否存在差異，目前尚缺乏相關(guān)研究。從TOAST分型分析缺血性腦卒中與危險因素的關(guān)系，有利于選擇對應(yīng)的預(yù)防和治療缺血型腦卒中的方案，對于降低缺血性腦卒中的發(fā)病率、病死率具有重要的意義。因此，本研究旨在探討血肌酐水平同缺血性卒中及其各亞型的關(guān)系，為缺血性腦卒中的針對性預(yù)防等提供新的思路。

1　資料與方法

1.1研究對象收集2011年9月—2013年6月泰興市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院治療的缺血性腦卒中住院病人作為病例組。納入標(biāo)準(zhǔn)：①確診為缺血型腦卒中病人，符合《2010年中國急性腦卒中診斷指南》中的缺血性腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)。②經(jīng)過頭顱CT和/或磁共振成像(MRI)證實為缺血性腦卒中。③入院1周內(nèi)完成血常規(guī)、凝血功能、血生化以及心電圖、頸動脈超聲、經(jīng)顱多普勒(transcranial dopplersonnography，TCD)等檢查，可實現(xiàn)缺血性腦卒中的TOAST分型。排除標(biāo)準(zhǔn)：出血性腦卒中、腦外傷及周圍血管病的病人；腫瘤、自身免疫疾病和血液病的病人。同期在泰州市社區(qū)人群中按照1∶2的比例選擇同病例組性別、年齡匹配的參加健康體檢者為對照組。排除標(biāo)準(zhǔn)：腦卒中病人；神經(jīng)系統(tǒng)相關(guān)疾病者。所有研究對象都簽署知情同意書，所有協(xié)議都經(jīng)泰興人民醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2方法由經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)的調(diào)查員采用標(biāo)準(zhǔn)的調(diào)查表，按照統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)對研究對象經(jīng)行問卷調(diào)查。調(diào)查內(nèi)容包括研究對象的基本情況、體格檢查、疾病史、行為因素。

1.3TOAST分型對納入的所有缺血性腦卒中病人根據(jù)TOAST分型[7]分為：大動脈粥樣硬化性卒中(large-artery artherosclerosis，LAA)，心源性腦栓塞(cardioembolosm，CE)，小動脈卒中(small-artery artherosclerosis，SAA)，其他原因引起的缺血性腦卒中(stroke of other determined etiology，SOE)，原因不明的缺血性腦卒中(stroke of undetermined etiology，SUE)。

1.4腎功能減退判斷標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)簡化腎臟膳食改良實驗(Modification of diet in renal disease，MORD)的中國人公式[8]估算腎小球濾過率(estimated glomerular filtration rates，GFR)。GFR[mL/(min·1.73 m2)]=186×[SCr(μmol/L)×0.011 312]-1.154×年齡-0.203-0.179(女性×0.762)(×1.233中國人)。

根據(jù)美國腎臟病基金會的腎臟病病人生存質(zhì)量指導(dǎo)(kidney disease outcome quality initiative，K/DOQI)中的腎功能的分期標(biāo)準(zhǔn)[9]將研究對象分為： GFR≥90 mL/(min·1.73 m2)為Ⅰ組(腎功能正常組)；60 mL/(min·1.73 m2)≤GFR<90 mL/(min·1.73 m2)為Ⅱ組，GFR<60 mL/(min·1.73 m2)為Ⅲ組(腎功能減退組)。腎功能減退的定義為GFR<60 mL/(min·1.73 m2)。

1.5統(tǒng)計學(xué)處理采用Epdata3.0錄入問卷，經(jīng)過數(shù)據(jù)整理和校對后采用SPSS13.0軟件經(jīng)行統(tǒng)計分析，計量資料采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)　果

2.1兩組相關(guān)因素比較病例組259例，男144例(55.60%)，女115例(44.40%)，年齡(71.42±11.43)歲。對照組518名，男72名(55.38%)，女58名(44.62%)，年齡(70.93±10.92)歲。兩組性別、年齡差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。病例組血肌酐、血尿素氮高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。兩組吸煙、高血壓病史、高血脂病史、糖尿病史構(gòu)成比差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)。詳見表1。

表1　兩組相關(guān)因素比較

2.2腎功能損傷與缺血性腦卒中的關(guān)系病例組腎功能減退57例(22.00%)，對照組腎功能減退76例(14.67%)。腎功能減退是缺血性腦卒中的危險因素[OR=1.933，95%CI(1.269，2.945)]。隨著腎功能水平的降低，OR值呈現(xiàn)遞增的趨勢。調(diào)整吸煙、飲酒后，與Ⅰ組相比較，Ⅱ組、Ⅲ組的OR值為1.645、1.121。詳見表2。

表2　腎功能水平與缺血性腦卒中的Logistic分析結(jié)果　例(%)

2.3TOAST各型與對照組血肌酐水平比較259例病人中，大動脈粥樣硬化性腦卒中88例(33.98%)，心源性栓塞19例(7.34%)，小動脈卒中63例(24.32%)，原因不明的缺血性腦卒中89例(34.36%)。LAA組、CE組、SAA組SCr高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05或P<0.001)。詳見表3。

表3　TOAST各型與對照組血漿SCr水平比較(±s)　μmol/L

3　討　論

關(guān)于腎功能與缺血性腦卒中關(guān)系的研究，國內(nèi)外報道不相一致。Fabbian等[10]對意大利人群研究發(fā)現(xiàn)，腎功能與缺血性腦卒中相關(guān)。Micozkadioglu等[11]研究發(fā)現(xiàn)：腎功能不全可能是缺血性腦卒中的獨立的危險因素。Banerjee等[12]對法國人群研究表明：腎功能不全不能作為缺血性和失血性腦卒中病人獨立的預(yù)測因素。盛蕾等[13]對江蘇人群的研究表明：腦卒中病人腎功能損傷的發(fā)生率較高，13.4%腦卒中病人的腎功能減退。血肌酐、血尿素氮、血尿素是反映腎功能水平的指標(biāo)。李波等[14-15]的研究表明尿酸是腦卒中發(fā)生的危險因素。本研究探討血肌酐水平同缺血性腦卒中的關(guān)系，結(jié)果顯示，病例組血肌酐、血尿素氮水平均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，腎功能減退是腦卒中的危險因素。本研究中高血壓病史、糖尿病史、高血脂病史是腦卒中的危險因素，這與陳峰等[16]在青島人群中研究結(jié)果類似。

TOAST分型是Adams等于1993年在類肝素藥物Org 10 172治療急性缺血性腦卒中的多中心隨機(jī)、雙盲、對照臨床試驗中制訂的，它側(cè)重于缺血性腦卒中的病因?qū)W分類，在臨床應(yīng)用中具有較高的信度和效度[7]。但是由于研究人群的地域和種族的差異以及研究者的不同，在世界范圍內(nèi)各亞型的構(gòu)成比存在差異[17]。本研究中SUE占34.36%，其次是LAA占33.98%。了解危險因素在TOAST各型中的分布特點，有利于選擇對應(yīng)的預(yù)防和治療缺血型腦卒中的方案，對于降低缺血性腦卒中的發(fā)病率、病死率具有重要的意義。本研究發(fā)現(xiàn)：LAA組、CE組、SAA組的血肌酐較對照組高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

本研究的局限性：由于病例來自醫(yī)院，可能存在選擇偏倚，排除因身體狀況和/或精神狀況不能配合調(diào)查者，也會產(chǎn)生選擇偏倚；由于血肌酐是在入院后第2天檢測，有些病人服用的藥物特別是甘露醇未加以分析，故可能是個混雜因素。

本研究提示血肌酐可能是缺血性腦卒中的危險因素。缺血性腦卒中的TOAST分型表明，不同TOAST分型病人血肌酐水平不同。因此，在缺血性腦卒中的預(yù)防和治療過程中，應(yīng)該不同的危險因素對不同分型的影響，以便采取個體化的預(yù)防和治療措施。

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(本文編輯郭懷印)

江蘇省泰興市人民醫(yī)院(江蘇泰興 225400)，E-mail：guo.minwang@163.com

R743R255.2

Bdoi：10．3969/j．issn．1672-1349．2016．14．032

1672-1349(2016)14-1661-03

2015-10-06)