楊訓(xùn)永，劉　建

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·神經(jīng)科疾病臨床觀察/研究·

氟西汀聯(lián)合血塞通注射液對腦卒中后抑郁病人腦血流灌注量的影響

楊訓(xùn)永，劉建

目的 探討氟西汀聯(lián)合血塞通注射液對腦卒中后抑郁病人腦血流灌注量的影響。方法將90例腦卒中后抑郁病人隨機(jī)分為觀察組與對照組，各45例，觀察組采取氟西汀聯(lián)合血塞通注射液治療，對照組則給予氟西汀治療，治療8周后評價(jià)兩組臨床療效及不良反應(yīng)，同時(shí)治療前后比較兩組漢密爾頓抑郁量表(HAMD)評分、美國國立衛(wèi)生研究院腦卒中量表(NIHSS)評分、簡易精神狀態(tài)量表(MMSE)評分及血流灌注相關(guān)指標(biāo)。結(jié)果觀察組治療總有效率為93.33%，顯著高于對照組的77.78%(P<0.05)。與治療前比較，兩組治療8周HAMD評分、NIHSS評分及平均通過時(shí)間(MTT)均明顯下降，MMSE評分、腦血流速度(CBF)、腦血流量(CBV)均明顯上升，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，且觀察組治療8周上述指標(biāo)均明顯優(yōu)于對照組(P<0.05)。兩組藥物不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論氟西汀聯(lián)合血塞通注射液治療腦卒中后抑郁，能明顯改善病人抑郁癥狀，促進(jìn)神經(jīng)功能缺損及認(rèn)知功能恢復(fù)，同時(shí)能明顯改善病灶區(qū)域血流灌注情況。

腦卒中；抑郁；氟西??；血塞通注射液；血流灌注

腦卒中后抑郁作為卒中后一種常見并發(fā)癥，表現(xiàn)出情緒低落等負(fù)性情感癥狀[1]，不利于病人神經(jīng)功能恢復(fù)，增加其致殘或死亡風(fēng)險(xiǎn)，給病人家庭造成巨大傷害[2]。為此給予腦卒中病人抗抑郁藥物干預(yù)十分必要。氟西汀為臨床常見抗抑郁藥物，抗抑郁作用良好，但受腦卒中后抑郁復(fù)雜病因、西藥不良反應(yīng)等影響，單純氟西汀治療整體效果不佳。中醫(yī)認(rèn)為腦卒中后抑郁發(fā)生與機(jī)體陰陽失衡、氣滯血瘀、肝氣郁結(jié)密切相關(guān)，治療以活血化瘀、疏肝解郁為主。基于此，本研究采取氟西汀聯(lián)合血塞通注射液治療腦卒中后抑郁，觀察其療效及對病人血流灌注相關(guān)指標(biāo)的影響。

1　資料與方法

1.1病例選擇標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：①顱腦CT或磁共振成像(MRI)檢查確診為腦卒中；②符合第3版《中國精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)》中腦卒中后抑郁相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，漢密爾頓抑郁量表(HAMD)評分≥18分；③首次發(fā)病，近期無抗抑郁藥物使用史；④病人及其家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①肝腎功能嚴(yán)重障礙；②嚴(yán)重智力障礙、精神病史；③相關(guān)藥物過敏；④器質(zhì)性病變、酒精依賴史；⑤因用藥依從性差等中途退出研究者。

1.2臨床資料選取2014年1月—2016年1月就診的腦卒中后抑郁病人90例，隨機(jī)數(shù)字表法將病人分為觀察組與對照組，各45例。觀察組中男26例，女19例；年齡32歲～75歲(60.2歲±4.5歲)；病程1個(gè)月～6個(gè)月(2.8個(gè)月±0.6個(gè)月)；腦卒中類型：腦出血13例，腦梗死32例；合并高血壓20例，合并糖尿病12例。對照組中男25例，女20例；年齡34歲～76歲(60.5歲±4.8歲)；病程1個(gè)月～7個(gè)月(3.0個(gè)月±1.0個(gè)月)；腦卒中類型：腦出血12例，腦梗死33例；合并高血壓23例，合并糖尿病13例。本次研究經(jīng)本院倫理委員會批準(zhǔn)，病人知情并簽訂同意書，兩組年齡、病程等基線資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.3方法所有病人均接受神經(jīng)營養(yǎng)保護(hù)劑、危險(xiǎn)因素干預(yù)和并發(fā)癥管理等基礎(chǔ)治療。觀察組采取氟西汀聯(lián)合血塞通注射液治療，其中氟西汀(PATHEON FRANCE生產(chǎn)，批準(zhǔn)文號H20110442)每次20 mg口服，每日1次，早餐后頓服；血塞通注射液(昆明制藥集團(tuán)股份有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字Z53020662)200 mg加入0.9%氯化鈉注射液250 mL靜脈輸注，每日1次。兩組均以4周為1個(gè)療程，治療2個(gè)療程。

1.4觀察指標(biāo)治療前、治療8周對兩組病人HAMD評分、美國國立衛(wèi)生研究院腦卒中量表(NIHSS)評分、簡易精神狀態(tài)量表(MMSE)進(jìn)行評定。其中HAMD評分用于評價(jià)病人抑郁癥狀，分?jǐn)?shù)越高表明抑郁癥狀越嚴(yán)重；NIHSS評分主要用于病人神經(jīng)功能評價(jià)，分?jǐn)?shù)越高表明神經(jīng)缺損程度越嚴(yán)重；MMSE評分主要用于病人認(rèn)知功能評價(jià)，包括定向力、記憶力等，評分標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)病人文化程度不同而不同，總體上分?jǐn)?shù)越低表明認(rèn)知功能障礙越嚴(yán)重。治療期間觀察兩組病人惡心嘔吐、口干等不良反應(yīng)情況。治療前、治療8周后所有病人行腦CT灌注檢查，檢測兩組病人基底節(jié)區(qū)腦血流速度(CBF)、腦血流量(CBV)及平均通過時(shí)間(MTT)，通過螺旋CT(Philips Brilliance iCT256)掃描、Philips Brilliance Workspace V4.5工作站完成。

1.5療效評定標(biāo)準(zhǔn)治療8周后通過HAMD改善率評價(jià)療效，HAMD改善率=(治療前HAMD評分-治療后HAMD評分)÷治療前HAMD評分×100%。痊愈：HAMD改善率75%及以上；顯著改善：HAMD改善率50%～74%；改善：HAMD改善率25%～49%；無效：HAMD改善率25%以下。

2　結(jié)　果

2.1兩組臨床療效比較觀察組痊愈24例，顯著改善13例，改善5例，無效3例，總有效率93.33%；對照組痊愈15例，顯著改善12例，改善8例，無效10例，總有效率77.78%。兩組總有效率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.2兩組HAMD、NIHSS及MMSE評分比較治療前，兩組HAMD、NIHSS及MMSE評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療8周，兩組HAMD評分、NIHSS評分較治療前均顯著下降，MMSE評分顯著上升，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，且觀察組HAMD、NIHSS及MMSE評分均明顯優(yōu)于對照組(P<0.05)。詳見表1。

表1　兩組HAMD、NIHSS及MMSE評分比較(±s)　分

2.3兩組血流灌注相關(guān)指標(biāo)變化治療前，兩組CBF、CBV、MTT比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療8周，兩組CBF、CBV較治療前均顯著上升，MTT顯著下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，且觀察組CBF、CBV、MTT均明顯優(yōu)于對照組(P<0.05)。詳見表2。

表2　兩組治療前后血流灌注指標(biāo)比較(±s)

2.4不良反應(yīng)情況兩組惡心、失眠等藥物不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見表3。

表3　兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較　 例(%)

3　討　論

腦卒中后抑郁發(fā)生可能與5-羥色胺及去甲腎上腺素(NE)神經(jīng)遞質(zhì)水平下降有關(guān)[3]，同時(shí)腦卒中后可能出現(xiàn)不同程度認(rèn)知功能障礙，卒中后抑郁與認(rèn)知功能障礙相互影響[4]，加重病人神經(jīng)功能缺損癥狀，嚴(yán)重影響其生活質(zhì)量，增加病人病死幾率。為此早期通過有效措施防治腦卒中抑郁，對改善其認(rèn)知功能及神經(jīng)缺損功能具有十分重要的意義。

氟西汀作為臨床一種常見抗抑郁藥物，主要是通過對5-羥色胺選擇性再攝取，致使腦中5-羥色胺水平升高達(dá)到抗抑郁的目的[5]，同時(shí)氟西汀對腦細(xì)胞有一定的保護(hù)作用，避免其死亡，且能促進(jìn)相關(guān)神經(jīng)細(xì)胞(與記憶有關(guān))再生[6]。本研究結(jié)果表明：對照組經(jīng)氟西汀治療后HAMD、NIHSS評分顯著下降，MMSE評分顯著上升，表明氟西汀能明顯改善腦卒中后抑郁癥狀，促進(jìn)病人神經(jīng)缺損功能及認(rèn)知功能恢復(fù)，與王劍等[7]研究結(jié)果一致。同時(shí)也反映出腦卒中病人神經(jīng)功能、認(rèn)知功能與抑郁之間存在一定的關(guān)系。考慮到臨床氟西汀單獨(dú)用藥起效慢，部分病人用藥依從性較差，進(jìn)而影響其治療效果。為此常聯(lián)合其他藥物干預(yù)，且近年來中西醫(yī)結(jié)合治療方案在臨床多種疾病中應(yīng)用較多[8]，取得一定的成就，本研究采取氟西汀聯(lián)合血塞通治療腦卒中后抑郁。

祖國醫(yī)學(xué)認(rèn)為腦卒中后抑郁發(fā)生根本在于機(jī)體氣血雙虧，臟腑陰陽失衡，氣滯血瘀致腦脈痹阻。李時(shí)珍認(rèn)為“腦為元神之府”，即大腦與人體精神意識密切相關(guān)；《醫(yī)述》中提到：“六府清陽之氣，五臟精華之血，皆匯于頭”。“六府”“五臟”功能異常致使氣血難以上充大腦，導(dǎo)致神明不清而發(fā)生腦卒中后抑郁。同時(shí)腦卒中發(fā)病在腦，累及肝、腎等部位，肝氣郁結(jié)、氣滯血瘀均可能導(dǎo)致腦卒中后抑郁，為此其治療以活血化瘀、疏肝解郁為主。血塞通注射液主要含有人參皂苷、三七皂苷等成分，具有活血化瘀、通脈活絡(luò)功效。現(xiàn)代藥理學(xué)研究表明：血塞通注射液能有效降低血黏度，改善血液流變學(xué)，同時(shí)清除機(jī)體自由基及保護(hù)缺血腦組織，有利于神經(jīng)功能恢復(fù)[9]。聯(lián)合氟西汀治療不僅可協(xié)同增強(qiáng)抗抑郁作用，而且血塞通注射液本身可促進(jìn)腦卒中病人神經(jīng)功能恢復(fù)，這也是本研究中觀察組HAMD、NIHSS及MMSE評分改善更明顯的原因之一。另外，本研究還通過腦CT灌注成像對病人腦組織相關(guān)血流灌注參數(shù)進(jìn)行觀察分析，其中CBF即單位時(shí)間內(nèi)腦組織血流量；CBV指的是感興趣區(qū)毛細(xì)血管及大血管總?cè)莘e；MTT即造影劑通過局部腦組織使用的平均時(shí)間。本研究結(jié)果顯示：氟西汀聯(lián)合血塞通注射液治療后腦卒中后抑郁病人局部腦血流量明顯增多，有利于其神經(jīng)功能恢復(fù)。有研究[10]認(rèn)為心理干預(yù)對改善腦卒中后抑郁癥狀有重要作用，為此本研究所有病人用藥期間均給予心理輔導(dǎo)。由于本研究觀察時(shí)間僅為8周，未對氟西汀、血塞通注射液治療遠(yuǎn)期療效、安全性進(jìn)行分析。

綜上所述，氟西汀聯(lián)合血塞通注射液能明顯改善腦卒中后抑郁癥狀、神經(jīng)功能及認(rèn)知功能，促進(jìn)病人腦血流量顯著增多，可作為腦卒中后抑郁治療的重要手段之一。

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(本文編輯郭懷印)

Effects of Fluoxetine and Xuesaitong Injection on the Cerebral Blood Flow in Patients with Post Stroke Depression

Yang Xunyong，Liu Jian

Third People’s Hospital of Chengdu，Chengdu 610031，Sichuan，China

Objective To explore the effects of fluoxetine and Xuesaitong injection (XSTI) on cerebral blood flow in patients with post stroke depression(PSD).MethodsNinety patients with PSD were randomly divided into two groups：control group(n=45) treated with fluoxetine，and treatment group(n=45)treated with fluoxetine and XSTI for 8 weeks.The clinical efficacy and adverse reactions were evaluated.The scores of Hamilton Depression Scale(HAMD)，National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS)，Mini-Mental State Examination (MMSE) and blood perfusion related indexes were determined before and after the treatment.ResultsTotal effective rate was 93.33% in treatment group，which was significantly higher than that in control group (77.78%，P<0.05).Compared with those before the treatment，the scores of HAMD，NIHSS scores and mean transit time (MTT) were decreased significantly in two groups after 8 weeks of treatment，while MMSE scores，cerebral blood flow (CBF) and cerebral blood volume (CBV) were increased significantly (P<0.05).Above indexes in treatment group after 8 weeks of treatment were significantly better than that in control group (P<0.05).There was no significant difference in the incidence of adverse drug reactions between two groups (P>0.05).ConclusionFluoxetine and XSTI can improve patients’depressive symptoms significantly，promote recovery of neurological impairment and cognitive function，and can improve blood perfusion in lesions area significantly in patients with PSD.

post stroke depression； fluoxetine；Xuesaitong injection；cerebral blood flow

四川省成都市第三人民醫(yī)院(成都 610031)，E-mail：zhangweitaots2015@163.com

R743R255.2

Bdoi：10．3969/j．issn．1672-1349．2016．14．031

1672-1349(2016)14-1658-03

2016-03-21)