姬富才，賈永平，范春雨，呂吉元，趙　珂，朱炳豹，趙光煊，趙龍現(xiàn)，寧小方，武甲龍，羅玉榮，張　娟

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急性ST段抬高型心肌梗死病人繞行急診PCI救治時間的臨床研究

姬富才1，賈永平2，范春雨2，呂吉元2，趙珂1，朱炳豹1，趙光煊1，趙龍現(xiàn)1，寧小方1，武甲龍1，羅玉榮1，張娟1

目的分析繞行經(jīng)皮冠狀動脈介入(PCI)救治時間對急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)病人的價值。方法收集2011年8月—2015年7月發(fā)病12 h內(nèi)接受急診PCI的STEMI病人232例。繞過急診室、冠心病監(jiān)護病房或普通心臟病房直接將病人送入導(dǎo)管室行急診PCI者72例納入繞行急診PCI組，其余通過急診室送入冠心病監(jiān)護病房或普通心臟病房然后再送入心導(dǎo)管室行急診PCI者160例納入對照組。比較兩組病人癥狀發(fā)作至首次醫(yī)療接觸時間(SO-to-FMC)，首次醫(yī)療接觸(FMC)至確診時間(FMC-to-Dn)，Dn至球囊擴張時間(Dn-to-B)。結(jié)果繞行急診PCI組SO-to-FMC、Dn-to-B時間較對照組明顯縮短，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；兩組FMC-to-Dn時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.973)。結(jié)論SO-to-FMC時間短者更易接受急診PCI，選擇繞行急診PCI者在Dn-to-B方面大大節(jié)約救治時間，對STEMI病人早期改善再灌注意義重大。

急性ST段抬高型心肌梗死；繞行急診冠狀動脈介入；癥狀發(fā)作至首次醫(yī)療接觸；確診至球囊擴張時間

眾所周知，急性心肌梗死(ST-elevation myocardial infarction，STEMI)發(fā)病率與死亡率高，及時有效地開通血管至關(guān)重要，而有效時間內(nèi)急診行冠狀動脈介入(percutaneous coronary intervention，PCI)對減少致殘率與死亡率尤為重要。近年來研究表明：在STEMI病人中，縮短總?cè)毖獣r間(ischemic time，IT)比進門至球囊擴張(door-to-balloon，D-to-B)時間對其30 d死亡率及梗死面積的預(yù)測價值更大[1]。相關(guān)指南推薦，確診STEMI后迅速分診，優(yōu)先將發(fā)病12 h內(nèi)的STEMI病人送至可行直接PCI的醫(yī)院，并盡可能繞過急診室和冠心病監(jiān)護病房或普通心臟病房直接將病人送入導(dǎo)管室行直接PCI[2]。可見，目前縮短自癥狀發(fā)作至首次醫(yī)療接觸時間(from symptom onset to first medical contact，SO-to-FMC)及首次醫(yī)療接觸(FMC)至開通梗死相關(guān)動脈(from FMC to infarct-related artery，F(xiàn)MC-to-IRA)的時間是縮短總IT的重要環(huán)節(jié)，而繞過相關(guān)科室直接將病人送入導(dǎo)管室行直接PCI即繞行急診PCI在縮短IT方面醫(yī)務(wù)人員更為可控。但繞行急診PCI的可行性雖然各地胸痛中心多有呼吁與開展，但相關(guān)報道較有限。本研究旨在探討繞行急診PCI救治時間在STEMI病人中的臨床應(yīng)用。

1　資料與方法

1.1一般資料收集2011年8月—2015年7月在河南科技大學(xué)附屬三門峽市中心醫(yī)院急救120、急診科或心內(nèi)科門診首診，發(fā)病12 h內(nèi)接受急診PCI的STEMI病人232例，其中男196例，女36例，年齡29歲～82歲(55.38歲±13.46歲)；合并高血壓病156例(67.2%)，高脂血癥188例(81.0%)，2型糖尿病68例(29.3%)，吸煙者160例(69.0%)。按照病人入院行急診PCI是否為繞行急診PCI分為繞行急診PCI組、對照組。其中納入繞行急診PCI組72例，對照組160例。急性STEMI診斷標(biāo)準采用2015年我國《急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南》。排除標(biāo)準：①臨床資料不完善者；②合并高度懷疑或已確診為惡性腫瘤者；③不穩(wěn)定型心絞痛及非STEMI病人；④合并主動脈夾層病人；⑤不同意行急診PCI治療，自行選擇靜脈溶栓治療者；⑥對行急診PCI治療始終猶豫不決，預(yù)期急診PCI未能獲益者。

1.2方法繞行急診PCI組診治流程：通過120急救系統(tǒng)或自行至急診科，以及個別自行至心內(nèi)科門診就診者，接診醫(yī)生通過接觸病人即刻問診及10 min左右(要求盡可能10 min內(nèi)，有不可抗性原因不能超過15 min)心電圖，一旦確診STEMI且病人或家屬同意盡快行急診PCI者，立即啟動綠色通道，病人不論當(dāng)時在120救護車上還是在醫(yī)院相關(guān)科室，立即繞過所有其他科室直接送往導(dǎo)管室，同時值班心臟介入醫(yī)師及導(dǎo)管室相關(guān)人員5 min～10 min內(nèi)到位，相關(guān)處置及術(shù)前簽字等準備工作在導(dǎo)管室完成后即給予PCI。對照組病人診治流程：前述途徑就診者，均在要求時間內(nèi)完成問診并給予心電圖檢查，確診后對行急診PCI有疑慮者，請心臟?？漆t(yī)生在急診科會診，病人入冠心病監(jiān)護病房，部分入住普通心臟病房搶救室，給予吸氧、心電監(jiān)護、建立靜脈通路，預(yù)期急診PCI尚可獲益者經(jīng)病人或家屬簽字同意手術(shù)、術(shù)前準備后由心內(nèi)科醫(yī)生送病人到導(dǎo)管室行急診PCI。兩組病人均記錄發(fā)病時間、首次接觸醫(yī)療人員時間、確診即刻時間、球囊開通時間，并均在確診STEMI后立即給予阿司匹林300 mg嚼服，根據(jù)情況口服替格瑞洛180 mg或氯吡格雷600 mg。對所有入選病人入院時基本情況、有無吸煙及其他高危因素、SO-to-FMC、FMC至確診時間(from FMC to diagnosis，F(xiàn)MC-to-Dn)及Dn至球囊擴張時間(from Dn to balloon，Dn-to-B)等進行統(tǒng)計分析。

2　結(jié)　果

2.1兩組病人基本特征(見表1)

表1　兩組病人臨床資料特征

2.2兩組病人救治時間比較入選病人繞行急診PCI組72例(31.0%)，對照組160例(69.0%)。繞行急診PCI組SO-to-FMC、Dn-to-B時間較對照組明顯縮短，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；兩組FMC-to-Dn時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.973)。詳見表2。

表2　兩組病人救治時間比較(±s)　min

3　討　論

國內(nèi)外指南均指出，早期、快速和完全地開通IRA是改善STEMI病人預(yù)后的關(guān)鍵[2-3]。整個社會目前已形成共識，STEMI病人要想降低致死致殘率，診治啟動時間需前移至SO，再灌注時間應(yīng)優(yōu)化。即病人SO-to-FMC，以及FMC-to-IRA兩個時間段要優(yōu)化才能縮短總IT。確切地說，STEMI救治是一個綜合管理工程，需要行政管理部門、區(qū)域救護系統(tǒng)以及醫(yī)院與病人的共同參與和協(xié)作。而要縮短SO-to-FMC時間，需通過媒體公益宣傳和社區(qū)人群教育，使病人早期識別心肌梗死癥狀，并在發(fā)生疑似心肌梗死癥狀后，及時就醫(yī)或呼叫救護中心，并在醫(yī)療保護下到達醫(yī)院；同時，一定要避免因自行用藥或長時間評估癥狀而延誤治療。有學(xué)者研究證明，這些措施的實施可明顯改善STEMI病人的預(yù)后[4]。近年來，國內(nèi)外均倡導(dǎo)建立區(qū)域協(xié)同救治網(wǎng)絡(luò)和規(guī)范化胸痛中心，明確其是縮短FMC至IRA時間的有效手段[5-6]。并要求盡可能在FMC后10 min內(nèi)完成首份心電圖記錄[7]。建議優(yōu)先將發(fā)病12 h內(nèi)的STEMI病人送至可行直接PCI的醫(yī)院(特別是FMC后90 min內(nèi)能實施直接PCI者)，并盡可能繞過急診室和冠心病監(jiān)護病房或普通心臟病房直接將病人送入心導(dǎo)管室行直接PCI[8]，這種治療模式可大大提高STEMI病人的救治率。可見，縮短SO-to-FMC及FMC-to-IRA時間是提高STEMI病人搶救成功率的關(guān)鍵。而繞過相關(guān)科室直接將病人送入導(dǎo)管室行直接PCI，即繞行急診PCI時間醫(yī)務(wù)人員更易把握，但繞行急診PCI的可行性相關(guān)報道尚不多見。本研究旨在評價繞行PCI救治時間在STEMI病人中的價值。

本研究發(fā)現(xiàn)：SO-to-FMC時間短者更易接受繞行急診PCI，與未選擇繞行急診PCI而最終選擇急診PCI者有極顯著差異。這可能與該類病人對STEMI相關(guān)知識較為了解有關(guān)，盡管該研究并未搜集該類資料，但在與該類病人的交談中能明顯感到這一點。有關(guān)研究也表明，在公眾中普及心肌再灌注治療知識，能減少發(fā)病后就診時間及簽署手術(shù)知情同意書時的猶豫和延誤[9]。該結(jié)論與本研究結(jié)果基本一致。表明通過媒體公益宣傳及社區(qū)人群教育，使病人早期識別心肌梗死癥狀及其危害至關(guān)重要。本研究通過將FMC-to-IRA時間分為FMC-to-Dn與Dn-to-B兩個時間段，大大加強了對FMC-to-Dn時間的控制，盡管兩組病人FMC-to-Dn時間并未完全控制在10 min之內(nèi)，但均接近要求時間。另本研究將有意愿行繞行急診PCI的病人知情同意書及其他術(shù)前準備放在Dn-to-B時間段內(nèi)，大大節(jié)約了搶救時間。而確診后對行急診PCI有疑慮者，因在心臟?？漆t(yī)生會診、轉(zhuǎn)運至相關(guān)病房、各種術(shù)前準備及知情同意書簽字、再轉(zhuǎn)運至導(dǎo)管室等方面存在明顯時間延擱，使Dn-to-B時間與行繞行急診PCI病人相比差異有統(tǒng)計學(xué)意義。國內(nèi)有關(guān)研究亦表明：從病人到達急診科后等待心電圖檢查—做心電圖—等待專科醫(yī)生會診確診，與病人及家屬溝通簽字時間，從急診科到病房再到導(dǎo)管室，以及行PCI開放IRA等一系列過程中均發(fā)生了D-to-B 的延遲[10]。該結(jié)論與本研究結(jié)果相似。但不同之處在于，本研究規(guī)范了FMC-to-Dn時間，要求病人無論是通過120急救系統(tǒng)或自行至急診科，還是個別自行至心內(nèi)科門診就診者，接診醫(yī)生通過接觸病人即刻問診后，必須盡可能10 min左右(最多不能超過15 min)有心電圖結(jié)果，尤其是心內(nèi)科門診病人，優(yōu)化了門診位置，一旦有疑診STEMI病人，使心電圖室醫(yī)師盡可能在1 min～2 min內(nèi)帶著心電圖機趕到。還有一點不同的是，D-to-B以病人到達急診室開始計時，而本研究以病人FMC時間為起點，使病人總IT各時間段更明晰，可能有利于進一步優(yōu)化STEMI病人的急救流程。

綜上所述了解STEMI疾病危害的人群SO-to-FMC時間可能會更短些，且更易接受繞行急診PCI；同時選擇繞行急診PCI者在Dn-to-B方面節(jié)約救治時間顯著，對STEMI病人早期改善再灌注意義重大。

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(本文編輯郭懷印)

河南省三門峽市科技攻關(guān)基金項目(No.2011030326)

1.河南科技大學(xué)附屬三門峽市中心醫(yī)院(河南三門峽 472000)，E-mail：jifucai2005@163.com；2.山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院

R542.2R256.2

Bdoi：10．3969/j．issn．1672-1349．2016．14．030

1672-1349(2016)14-1655-03

2016-03-05)