劉德蕊

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超濾治療急性失代償性心力衰竭的療效及對(duì)腦鈉肽的影響

劉德蕊

目的分析血液超濾治療急性失代償性心力衰竭(ADHF)的臨床療效及對(duì)腦鈉肽的影響。方法將36例反復(fù)住院(2次以上)的ADHF病人隨機(jī)分為超濾組(18例)和對(duì)照組(18例)。兩組病人均給予充分利尿擴(kuò)血管和強(qiáng)心治療。超濾組采用連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過技術(shù)行血液超濾治療，比較兩組治療前后心力衰竭相關(guān)指標(biāo)變化。結(jié)果治療后兩組病人心率、體重、B型利鈉肽下降，尿量增加，與治療前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，且超濾組效果優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組病人收縮壓治療前后差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，兩組治療后比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。超濾組病人呼吸困難明顯好轉(zhuǎn)率達(dá)72.2%，高于對(duì)照組的50.0%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論血液超濾治療有助于改善ADHF病人心功能。

急性失代償性心力衰竭；超濾治療；B型利鈉肽；呼吸困難

容量負(fù)荷過重和肺充血是絕大多數(shù)急性失代償心力衰竭(acute decompensated heart failure，ADHF)病人住院的主要原因。因此，急性失代償心力衰竭治療的重要靶標(biāo)是消除體內(nèi)過多水鈉潴留。袢利尿劑一直是急性失代償心力衰竭治療的基石，但臨床應(yīng)用的效果并不十分理想，對(duì)于部分病人不能充分緩解其充血癥狀。超濾法是用來治療心力衰竭的一種非藥物新手段，可以治療急性失代償心力衰竭，是除利尿治療之外的急性失代償心力衰竭治療的備選方法。本研究選取36例急性失代償心力衰竭病人進(jìn)行研究，探討采應(yīng)用超濾治療急性失代償心力衰竭病人的臨床效果。

1　資料與方法

1.1臨床資料選取2013年1月—2015年2月我院CCU收治的36例反復(fù)住院(2次以上)的ADHF病人，隨機(jī)分為超濾組(18例)和對(duì)照組(18例)。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重感染、嚴(yán)重肝功能異常、嚴(yán)重肺部疾患、血清肌酐≥3 mg/dL或腎移植狀態(tài)、CRT植入狀態(tài)、凝血功能障礙、惡性腫瘤、嚴(yán)重貧血、病人不能配合治療。所有超濾組病人簽署超濾治療知情同意書。兩組ADHF病人在性別、年齡、高血壓、糖尿病、吸煙史、心力衰竭史、左室舒張末期容積、左室射血分?jǐn)?shù)及心力衰竭的藥物治療等方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，詳見表1。

表1　兩組病人臨床資料比較

1.2醫(yī)學(xué)倫理原則病人及其直系家屬在充分了解研究的過程的基礎(chǔ)之上簽署參與該臨床研究的知情同意書；入選病人相關(guān)診治和監(jiān)護(hù)措施均以臨床指南相關(guān)原則為依據(jù)，對(duì)病人的醫(yī)療治療和安全有充分保障；對(duì)入選病人的信息及診療記錄予以保密，保護(hù)病人的隱私權(quán)；在中國臨床試驗(yàn)注冊(cè)中心注冊(cè)試驗(yàn)方案，試驗(yàn)中遵循《渥太華工作組關(guān)于臨床試驗(yàn)注冊(cè)的聲明》(Ottawa Group Statement for Clinical Trial Registration)。

1.3方法兩組病人均給予充分利尿擴(kuò)血管和強(qiáng)心治療。超濾組同時(shí)給予連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過技術(shù)行血液超濾治療，采用股靜脈插管建立臨時(shí)血管通路，普通肝素抗凝，應(yīng)用德國費(fèi)森尤斯透析器，使用碳酸氫鈉透析液，選擇單純超濾模式，超濾率400 mL/h～600 mL/h，治療時(shí)間確定為4 h～8 h，每次脫水1 L～3 L，間隔2 d再進(jìn)行1次。

1.4觀察指標(biāo)超濾治療前后記錄病人血壓、靜息心率、體重、24 h尿量，根據(jù)Likert七分量表[1]評(píng)價(jià)呼吸困難情況(分為明顯好轉(zhuǎn)、中度好轉(zhuǎn)、輕度好轉(zhuǎn)、無變化、輕度加重、中度加重、明顯加重)，床旁檢測B型利鈉肽(B-type natriuretic peptide，BNP)，同時(shí)靜脈采血監(jiān)測高敏C反應(yīng)蛋白(hsCRP)及生化常規(guī)。并記錄治療過程中的不良反應(yīng)。

2　結(jié)　果

2.1兩組治療前后各項(xiàng)檢測指標(biāo)比較兩組治療前后收縮壓差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，兩組治療后比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明超濾對(duì)收縮壓無明顯影響。兩組病人舒張壓治療前后及組間對(duì)比差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組病人心率治療后均有明顯下降，超濾組下降更為明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組治療后病人尿量增加，體重下降，與治療前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，超濾組較對(duì)照組尿量增加、體重下降更顯著，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，說明超濾組對(duì)容量負(fù)荷治療更有效和更徹底。兩組病人BNP較治療前均有明顯下降，超濾組下降更為明顯，治療前后及組間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，說明超濾組治療心力衰竭效果更優(yōu)。兩組hsCRP的改變及組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。詳見表2。

表2　兩組治療前后各項(xiàng)檢測指標(biāo)比較(±s)

2.2兩組治療72 h后呼吸困難緩解情況比較超濾組病人呼吸困難明顯好轉(zhuǎn)率為72.2%，高于對(duì)照組的50.0%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見表3。

表3　兩組治療72 h后呼吸困難緩解情況比較　例(%)

2.3不良反應(yīng)超濾組和對(duì)照組病人出現(xiàn)低血壓發(fā)生率分別為11.1%和5.6%，惡心嘔吐發(fā)生率分別為22.2%和27.8%，兩組比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3　討　論

ADHF病人臨床多見，又因其高致殘率、致死率及花費(fèi)高昂而成為一個(gè)越來越嚴(yán)重的公共健康問題[2]。病人多反復(fù)住院治療，利尿不到位及體液潴留是其基礎(chǔ)原因[3]。因此加強(qiáng)液體潴留的治療，達(dá)到去水化是防止心力衰竭反復(fù)發(fā)作、反復(fù)住院的基礎(chǔ)。利尿劑是目前糾正容量負(fù)荷過重、緩解肺充血癥狀最常用的藥物[4]，但是利尿劑的效果不盡人意。然而隨著心力衰竭的進(jìn)展，腎小球血液濾過減少[5]，對(duì)利尿劑的反應(yīng)逐漸減弱。大量的研究顯示：即使規(guī)范化治療的住院病人，多數(shù)CHF病人的容量負(fù)荷過重也沒有得到有效糾正。ADHERE注冊(cè)研究中，21%的病人在出院時(shí)體重沒有變化甚至增加[6]。過度使用利尿劑會(huì)激活神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)，降低腎小球?yàn)V過率。靜脈使用呋塞米，使腎素、醛固酮、去甲腎上腺素升高。Bayliss等[7]的研究表明：使用呋塞米4周，會(huì)使血漿腎素和醛固酮水平持續(xù)增加。神經(jīng)內(nèi)分泌激活明顯增加心力衰竭病人的病死率。利尿劑抵抗也是心力衰竭利尿治療難題之一，約占心力衰竭病人的三分之一。

現(xiàn)有證據(jù)表明超濾能改善心力衰竭轉(zhuǎn)歸，降低ADHF病人再住院率[8]。與腎小球?yàn)V過原理類似，濾器在超濾泵負(fù)壓吸引下，利用半透膜兩側(cè)建立的壓力梯度濾出水分及中小分子物質(zhì)而形成超濾液。超濾液的形成不依賴溶質(zhì)濃度梯度，鈉和水等小分子溶質(zhì)能自由通過半透膜。臨床上可以根據(jù)病人的具體容量負(fù)荷狀況，確定需要清除的鈉和水的總量，實(shí)現(xiàn)可調(diào)、可控、可預(yù)測的機(jī)械脫水。超濾液鈉濃度與血漿相等，因此，與利尿劑比較等量的液體清除，超濾的排鈉量更多，排鈉能力強(qiáng)于利尿劑[9]。早期研究采用的是傳統(tǒng)血液凈化(CRRT)或血液透析設(shè)備，因?yàn)榕R床使用不便，這些研究多為單中心和小樣本的零星研究，難以形成有力的證據(jù)。隨著便攜式心力衰竭專用單純超濾設(shè)備的出現(xiàn)，超濾治療心力衰竭重新引起了臨床極大的關(guān)注[2]?？傊?，對(duì)大劑量或合用多種利尿劑效果仍不佳者，建議盡早采用血液超濾進(jìn)行治療[10]。

本研究在傳統(tǒng)治療的基礎(chǔ)上給予超濾治療，病人臨床癥狀及實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)均較對(duì)照組有不同程度改善。分析其原因，考慮與超濾能去除體內(nèi)潴留的水分，有效降低容量負(fù)荷有關(guān)。容量負(fù)荷的減輕會(huì)減輕肺淤血，提高血漿滲透壓，減輕組織間質(zhì)水腫，改善氣體交換及微循環(huán)，使組織細(xì)胞吸收氧增加，改善組織缺氧，減少酸性物質(zhì)釋放，提高機(jī)體對(duì)藥物的反應(yīng)；同時(shí)水鈉潴留的減少，左心功能的改善，可使過度激活的神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)趨于改善，減少細(xì)胞因子的釋放，有利于腎臟功能等的改善，增加尿液排出[11]。

BNP是良好的心力衰竭預(yù)測標(biāo)志物，而且大量研究也證實(shí)了BNP是各個(gè)等級(jí)心力衰竭預(yù)后不良的獨(dú)立預(yù)測因子，同時(shí)，BNP濃度對(duì)于ADHF病人的再入院率也有明顯影響[12]。在本研究中超濾組病人BNP濃度降低較對(duì)照組更為明顯，因此超濾治療可能會(huì)改善病人的預(yù)后，減少病人的住院次數(shù)，提高病人的生活質(zhì)量。

超濾主要的不良反應(yīng)是低血壓[13-14]，但本研究兩組間低血壓發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，分析其原因，第一可能與樣本量小有關(guān)，其二是在超濾治療過程中，重視病人的癥狀、體征及監(jiān)護(hù)，根據(jù)病人的個(gè)體情況選擇合適的超濾速度及超濾量，能夠明顯降低超濾所致低血壓發(fā)生。

總之，超濾是治療ADHF的一種有效方法，由于便于操作價(jià)格較低廉，更適合在基層推廣，但需結(jié)合具體病人情況調(diào)節(jié)超濾率及時(shí)間。

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(本文編輯郭懷印)

河南省南陽市第二人民醫(yī)院(河南南陽 473000)，E-mail：zkp2769@163.com

R541.6R256.2

Bdoi：10．3969/j．issn．1672-1349．2016．14．027

1672-1349(2016)14-1646-03

2015-12-09)