黃金華，陳　偉，辛家厚，俞明明

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國內(nèi)進(jìn)展性腦梗死危險(xiǎn)因素的系統(tǒng)評價(jià)

黃金華，陳偉，辛家厚，俞明明

目的綜合評價(jià)國內(nèi)進(jìn)展性腦梗死患病人群的危險(xiǎn)因素。方法采用Meta分析的方法對國內(nèi)有關(guān)進(jìn)展性腦梗死發(fā)病危險(xiǎn)因素的研究結(jié)果進(jìn)行定量綜合分析；使用Review Manager 5.17對研究結(jié)果進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)以及OR值的合并和95%CI的計(jì)算。結(jié)果共納入15篇文獻(xiàn)，病例組1 345例，對照組2 643例。Meta分析結(jié)果顯示：中國人群進(jìn)展性腦梗死的危險(xiǎn)因素有糖尿病(OR=3.51，95%CI：2.43～5.06，P=0.003)、高血壓(OR=3.90，95%CI：1.98～7.67，P<0.000 1)、發(fā)熱(OR=4.42，95%CI：2.64～7.39，P=0.01)、空腹血糖(OR=1.33，95%CI：0.77～1.90，P<0.000 01)、白細(xì)胞計(jì)數(shù)(OR=1.48，95%CI：0.28～2.69，P<0.000 01)、C反應(yīng)蛋白(OR=1.59，95%CI：0.34～2.84，P=0.000 3)、收縮壓(OR=-20.85，95%CI：-30.18～-11.51，P<0.000 01)。結(jié)論現(xiàn)有的證據(jù)表明中國人群進(jìn)展性腦梗死的危險(xiǎn)因素有糖尿病、高血壓、發(fā)熱、空腹血糖、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、C反應(yīng)蛋白、收縮壓。

進(jìn)展性腦梗死；進(jìn)展性腦卒中；危險(xiǎn)因素；糖尿?。桓哐獕?/p>

進(jìn)展性腦梗死(progressive cerebral infarction，PCI)是指發(fā)病后神經(jīng)功能缺損癥狀逐漸進(jìn)展或呈階梯式進(jìn)展。經(jīng)查閱文獻(xiàn)，時(shí)限多定義為發(fā)病后6 h至1周內(nèi)[1]，發(fā)病率20%～37%[2]。進(jìn)展性腦梗死的發(fā)病機(jī)制尚不明確，致殘率和致死率高，因此尋找其危險(xiǎn)因素頗為重要。國內(nèi)與此有關(guān)的研究多為病例對照研究，研究規(guī)模、方法不一，研究結(jié)果多有差異。本研究主要針對國內(nèi)進(jìn)展性腦梗死危險(xiǎn)因素的研究，采用Meta分析的方法對不一致的研究結(jié)果進(jìn)行綜合定量分析，旨在確定上述危險(xiǎn)因素與進(jìn)展性腦梗死的關(guān)系。

1　資料與方法

1.1資料來源中文檢索策略：以進(jìn)展性腦梗死(進(jìn)展性腦卒中)、危險(xiǎn)因素為，檢索萬方數(shù)據(jù)庫、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(CBM)、中國學(xué)術(shù)期刊全文數(shù)據(jù)庫(CNKI)、中文科技期刊數(shù)據(jù)庫(VIP)；英文檢索策略：以progressive cerebral infarction，progressive stroke，risk factor檢索PubMed數(shù)據(jù)庫；并同時(shí)利用百度、谷歌等搜索引擎，收集2015年7月1日以前公開發(fā)表的有關(guān)進(jìn)展性腦梗死危險(xiǎn)因素的文獻(xiàn)。

1.2文獻(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1納入標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)展性腦梗死診斷經(jīng)臨床癥狀和影像學(xué)檢查結(jié)果確診，且符合1995年第4屆全國腦血管病學(xué)術(shù)會議修訂的診斷；研究目的為探討國人進(jìn)展性腦梗死發(fā)病的危險(xiǎn)因素，暴露定義基本相似；研究方法為病例對照研究，且按照暴露因素比較的現(xiàn)況或回顧性研究；研究結(jié)果中均提供OR值及95%置信區(qū)間(95%CI)或可以經(jīng)計(jì)算轉(zhuǎn)化為OR值及95%CI的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)。

1.2.2排除標(biāo)準(zhǔn)描述性研究；重復(fù)發(fā)表、無對照組、缺乏相關(guān)統(tǒng)計(jì)指標(biāo)(OR值及95%CI或可以經(jīng)計(jì)算轉(zhuǎn)化為OR值及95%CI的基礎(chǔ)數(shù)據(jù))、無法獲取全文的研究；質(zhì)量差、信息少、臨床治療及干預(yù)研究等。

1.3文獻(xiàn)綜合質(zhì)量評價(jià)方法采用國際Cochrane協(xié)作網(wǎng)制作的RevMan 5.17版本軟件進(jìn)行Meta分析。首先進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)，根據(jù)檢驗(yàn)結(jié)果確定采用固定效應(yīng)模型還是隨機(jī)效應(yīng)模型；然后進(jìn)行效應(yīng)量加權(quán)合并，計(jì)算效應(yīng)尺度及95%CI；當(dāng)Meta分析的結(jié)果有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義時(shí)通過漏斗圖和計(jì)算失安全系數(shù)[fail-safe number，Nfs0.05 =(Sz/1.64)2-k，z為各獨(dú)立研究的z值，k為研究的個(gè)數(shù)，值越大，結(jié)果越穩(wěn)定]了解潛在的發(fā)表偏移，無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義時(shí)只通過漏斗圖了解發(fā)表偏倚；敏感性分析用于判斷結(jié)果的穩(wěn)定性和強(qiáng)度。

1.4危險(xiǎn)因素的確定根據(jù)納入文獻(xiàn)反映危險(xiǎn)因素內(nèi)容的一致性，入選本次Meta分析的9個(gè)危險(xiǎn)因素分別為：糖尿病、高血壓、發(fā)熱、CT早期梗死征象、收縮壓(SBP)、空腹血糖(FBG)、纖維蛋白原(FIB)、白細(xì)胞(WBC)、C反應(yīng)蛋白(CRP)。

2　結(jié)　果

2.1文獻(xiàn)基本信息最后納入本次Meta分析的共有15篇文獻(xiàn)，均為病例對照研究，累計(jì)腦梗死病人3 988例，其中進(jìn)展性腦梗死病人1 345例，篩選流程見圖1，每篇文章的基本信息見表1。

表1　納入Meta分析文獻(xiàn)信息

圖1　文獻(xiàn)篩選流程

2.2各研究因素的Meta分析本次Meta分析的9個(gè)因素中只有FIB同質(zhì)性較好，采用固定效應(yīng)模型；其他因素(糖尿病、高血壓、發(fā)熱、CT早期梗死征象、SBP、FBG、WBC、CRP)一致性較差，采用隨機(jī)效應(yīng)模型。

2.2.1糖尿病、高血壓、發(fā)熱、CT早期梗死征象與進(jìn)展性腦梗死關(guān)系的Meta分析糖尿病、高血壓、發(fā)熱、CT早期梗死征象與進(jìn)展性腦梗死明顯相關(guān)(見表2)。其中以糖尿病為例，共納入9項(xiàng)研究，2 387例病人，病例組795例，進(jìn)展性腦梗死病人485例；對照組1 592例，進(jìn)展性腦梗死病人505例。糖尿病與進(jìn)展性腦梗死關(guān)系的Meta分析見圖2。

表2　各研究因素Meta分析研究結(jié)果

圖2　糖尿病與進(jìn)展性腦梗死關(guān)系研究的森林圖

2.2.2SBP、FBG、FIB、WBC、CRP與進(jìn)展性腦梗死關(guān)系的Meta分析FBG、WBC、CRP與進(jìn)展性腦梗死明顯相關(guān)，F(xiàn)IB與進(jìn)展性腦梗死無明顯相關(guān)(見表3)。其中以FBG為例，共納入5項(xiàng)研究，病例組635例，對照組1 377例。其與進(jìn)展性腦梗死關(guān)系的Meta分析森林圖見圖3。

表3　各研究因素Meta分析研究結(jié)果

圖3　FBG與進(jìn)展性腦梗死關(guān)系研究的森林圖

2.3敏感性分析糖尿病、高血壓、發(fā)熱、CT早期梗死征象、SBP、FBG的敏感性分析中，在依次單獨(dú)剔除其中一篇文獻(xiàn)時(shí)，合并OR值(95%CI)與原來Meta分析結(jié)果相同。WBC的敏感性分析中，依次單獨(dú)剔除其中3篇文獻(xiàn)[10-11，15]后，合并的OR值(95%CI)分別為1.53(95%CI：-0.55～3.62，P=0.15)、2.01(95%CI：0.86～3.17，P=0.0006)、0.93(95%CI：0.01～1.86，P=0.05)，與原來Meta分析結(jié)論相差較大。

CRP的敏感性分析中，依次單獨(dú)剔除其中3篇文獻(xiàn)[5，9-10]后，合并的OR值(95%CI)分別為0.76(95%CI：0.54～0.99，P<0.000 01)、4.00(95%CI：-2.85～10.86，P=0.25)、4.17(95%CI：-2.34～10.69，P=0.21)，與原來Meta分析結(jié)果相差較大。

2.4發(fā)表性偏倚據(jù)Meta分析結(jié)論得出與進(jìn)展性腦梗死關(guān)系有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的危險(xiǎn)因素有糖尿病、高血壓、發(fā)熱、CT早期梗死征象、FBG、WBC和CRP，各自發(fā)表性偏倚漏斗圖見圖4～圖12，失安全系數(shù)見表4；無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的危險(xiǎn)因素為FIB。

圖4　糖尿病與PCI關(guān)系研究的漏斗圖　　圖5　高血壓與PCI關(guān)系研究的漏斗圖　　圖6　發(fā)熱與PCI關(guān)系研究的漏斗圖

圖7　CT早期梗死征象與PCI關(guān)系研究的漏斗圖　　圖8　FBG與PCI關(guān)系研究的漏斗圖　　圖9　FIB與PCI關(guān)系研究的漏斗圖

圖10　WBC與PCI關(guān)系研究的漏斗圖　　圖11　CRP與PCI關(guān)系研究的漏斗圖　　圖12　SBP與PCI關(guān)系研究的漏斗圖

觀察所有危險(xiǎn)因素的漏斗圖發(fā)現(xiàn)，除CRP外均基本對稱；計(jì)算除FIB外各危險(xiǎn)因素的失安全系數(shù)(針對計(jì)數(shù)資料，z為√c2；針對計(jì)量資料，通過近似公式z=t來估算各研究的z值)，發(fā)現(xiàn)除CRP外Nfs均較大；結(jié)合兩者，說明CRP可能存在較大的發(fā)表性偏倚，其他危險(xiǎn)因素的發(fā)表性偏倚較小。

表4　各危險(xiǎn)因素的失安全系數(shù)

3　討　論

進(jìn)展性腦梗死的發(fā)病機(jī)制目前尚不明確，結(jié)合本研究的Meta分析提示糖尿病、高血壓、發(fā)熱、FBG、WBC、CRP可能是進(jìn)展性腦梗死的危險(xiǎn)因素，其中WBC和CRP的穩(wěn)定性較差。

糖尿病作為腦血管疾病的主要危險(xiǎn)因素之一，長期高糖血癥可使腦血管出現(xiàn)彌漫性病變，大動(dòng)脈彈性降低，腦血流灌注減少，血液黏度增加，從而加重腦梗死的病情，導(dǎo)致進(jìn)展性腦梗死的發(fā)生[4]。

長期高血壓會使大動(dòng)脈粥樣硬化，管腔狹窄，小血管末梢閉塞，導(dǎo)致供血區(qū)血流量減少。針對急性期腦梗死病人出現(xiàn)血壓升高，應(yīng)慎重降壓[17]。

進(jìn)展性腦梗死作為一種缺血性卒中，其發(fā)生過程伴隨著炎癥反應(yīng)，釋放炎性介質(zhì)，同時(shí)機(jī)體會產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng)，致使WBC和CRP水平升高，其可作為進(jìn)展性腦梗死的危險(xiǎn)因素之一[18]。

本研究存在異質(zhì)性的原因：①納入的各項(xiàng)研究均為病例-對照研究，對病因?qū)W的論證強(qiáng)度較低，且部分研究為回顧性研究，研究質(zhì)量較低，尚需進(jìn)一步提升研究質(zhì)量；②由于地域、人文的差異，可能導(dǎo)致危險(xiǎn)因素分布的不一，由此產(chǎn)生的偏倚會影響結(jié)果的可靠性；③入選的各項(xiàng)研究人群有所差異，且對進(jìn)展性腦梗死的診斷時(shí)限不一。因此，尚需要更多、更詳細(xì)確切的前瞻性資料進(jìn)一步完善結(jié)論。

[1]黃如訊.進(jìn)展性腦卒中的發(fā)病機(jī)制和危險(xiǎn)因素[J].國外醫(yī)學(xué)：腦血管疾病分冊，2003，1(3)：3-6.

[2]王維治，羅祖明.神經(jīng)病學(xué)[M].第5版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2004：134-135.

[3]陳旭，魯曉華，馬曉波，等.183例急性腦梗死與腦血管病危險(xiǎn)因素關(guān)系分析[J].中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2012，10(3)：296-298.

[4]孫奉輝，胡文立.進(jìn)展性腦梗死危險(xiǎn)因素的分析[J].臨床神經(jīng)病學(xué)雜志，2010(23)：61-63.

[5]劉國峰，徐文儉，鄭建新.進(jìn)展性腦梗死的危險(xiǎn)因素Logistic回歸分析[J].中國實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2009，6(12)：8-11.

[6]區(qū)滕飛，楊潔，廖龍光，等.進(jìn)展性腦梗死的相關(guān)危險(xiǎn)因素[J].實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志，2014，18(17)：136-137.

[7]王普清，羅韻文，張貴斌，等.進(jìn)展性腦梗死危險(xiǎn)因素Logistic回歸分析[J].卒中與神經(jīng)疾病，2007，12(14)：368-372.

[8]黃廣蘇，陳煒.腦梗死急性期梗死進(jìn)展的高危因素分析[J].中國實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2015，18(6)：82-83.

[9]劉柳，何遠(yuǎn)宏，晁志文.進(jìn)展性腦梗死危險(xiǎn)因素的相關(guān)性研究[J].臨床薈萃，2007，22(9)：629-630.

[10]汪飛，倪初源.進(jìn)展性腦梗死與穩(wěn)定性腦梗死危險(xiǎn)因素的對比分析[J].腦與神經(jīng)疾病雜志，2012，20(3)：181-184.

[11]紀(jì)法敬.急性腦梗死患者神經(jīng)功能惡化原因分析及對策研究[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2013，22(13)：1423-1425.

[12]郭建軍，徐恩，詹麗璇.影響急性腦梗死患者病情進(jìn)展的因素分析[J].中國醫(yī)學(xué)工程，2011，19(11)：22-25.

[13]陳旭.腦血管病危險(xiǎn)因素與進(jìn)展性腦梗死的關(guān)系研究[J].實(shí)用心腦肺血管病雜志，2011，19(8)：1294-1295.

[14]韓冬梅.進(jìn)展性腦梗死46例危險(xiǎn)因素的臨床探討[J].醫(yī)藥論壇雜志，2014，35(6)：17-19.

[15]農(nóng)媛，肖海，楊葉妮.進(jìn)展性腦梗死的危險(xiǎn)因素分析[J].廣西醫(yī)學(xué)，2013，35(1)：63-64.

[16]趙燕，蘇建，付志新，等.進(jìn)展性腦梗死的相關(guān)因素分析[J].中國實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2014，17(16)：61-63.

[17]鐘芳芳，孫雪東，章燕辛，等.進(jìn)展性腦梗死相關(guān)因素的Logistic回歸分析[J].中華全科醫(yī)學(xué)，2013，11(11)：1701；1719.

[18]Elkind MS，Cheng J，Boden-Albala B，et al．Elevated white blood cell count and carotid plaque thickness：the northern manhattan stroke study[J]．Stroke，2001，32(4)：842-849．

(本文編輯郭懷印)

Systematic Review of Risk Factors for Progressive Cerebral Infarction in Chinese Population

Huang Jinhua，Chen Wei，Xin Jiahou，Yu Mingming

The 105 Hospital of Chinese People’s Liberation Army，Hefei 230031，Anhui，ChinaCorresponding Author：Chen Wei

ObjectiveTo evaluate the risk factors of progressive cerebral infarction(PCI) in Chinese population.MethodsA comprehensive quantitative analysis of the domestic research results of PCI risk factors of Chinese population was conducted by Meta analysis method.Using RevMan 5.1.7，test for heterogeneity was performed，pooled OR value and 95% confidence interval calculated.ResultsThere were totally 15 articles matching the study，including 1 345 PCI patients and 2 643 controls.The Meta analysis showed that the risk factors of PCI in Chinese population were diabetes(OR=3.51，95% CI：2.43 to 5.06，P=0.003)，hypertension(OR=3.90，95% CI：1.98 to 7.67，P<0.000 1)，fever(OR=4.42，95% CI：2.64 to 7.39，P=0.01)，fasting blood glucose (FBG)(OR=1.33，95% CI：0.77 to 1.90，P<0.000 01)，fibrinogen (FIB) (OR=1.23，95% CI：1.10 to 1.30，P=0.27)，white blood cell (WBC)(OR=1.48，95% CI：0.28 to 2.69，P<0.000 01)and C-reactive protein (CRP)(OR=1.59，95% CI：0.34 to 2.84，P=0.000 3)，systolic blood pressure (SBP)(OR=-20.85，95% CI：-30.18 to -11.51，P<0.000 01).ConclusionFor Chinese population， the risk factors of PCI are diabetes，hypertension，fever，F(xiàn)BG，F(xiàn)IB，WBC，CRP，and SBP.

progressive cerebral infarction；progressive stroke；risk factor；diabetes；hypertension

中國人民解放軍第一〇五醫(yī)院(合肥 230031)

陳偉，E-mail：huangjinhua1991@126.com

R743.1R255.2

Adoi：10．3969/j．issn．1672-1349．2016．14．003

1672-1349(2016)14-1575-05

2015-08-21)