蒲正川 冉玉力 廖雪嬌 劉泱川（武警四川省總隊(duì)醫(yī)院血液凈化中心樂山614000）

醋酸鈣聯(lián)合低鈣透析液治療透析患者高磷血癥及對(duì)冠狀動(dòng)脈鈣化的影響

蒲正川 冉玉力 廖雪嬌 劉泱川
（武警四川省總隊(duì)醫(yī)院血液凈化中心樂山614000）

目的：觀察應(yīng)用口服醋酸鈣聯(lián)合低鈣透析液對(duì)維持性血液透析患者高磷血癥的治療及對(duì)冠狀動(dòng)脈鈣化的影響。方法：選擇2013年10月～2014年10月本院血液凈化中心90例有高磷血癥、血鈣正常伴不同程度冠狀動(dòng)脈鈣化的維持性血液透析（MHD）患者，隨機(jī)分成治療組和對(duì)照組，治療組采用低鈣透析液（鈣濃度為1.25 mmol/L，透析期間口服醋酸鈣），對(duì)照組采用常規(guī)透析液（鈣濃度為1.75 mmol/L，透析期間口服醋酸鈣），所有患者透析12個(gè)月。在透析初始、3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月時(shí)檢測患者血鈣、血磷、血清全段甲狀旁腺激素（iPTH）、觀察前后血壓及不良反應(yīng)，同時(shí)用64層MSCT檢查患者冠狀動(dòng)脈鈣化積分。結(jié)果：透析12個(gè)月后，治療組患者血鈣水平有所下降，血磷及鈣磷乘積顯著下降（P＜0.05），血清全段甲狀旁腺激素（iPTH）有所上升（P＞0.05）；對(duì)照組血鈣、鈣磷乘積和iPTH均不同程度上升（P＞0.05）。全部患者低鈣透析不良反應(yīng)的發(fā)生率為7/90（7.8％），主要為肌痙攣、低血壓。治療組在透析3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月冠脈鈣化積分（CACS）輕微增高，而對(duì)照組患者冠脈鈣化積分隨透析時(shí)間延長持續(xù)增高。結(jié)論：對(duì)有高磷血癥合并冠狀動(dòng)脈鈣化的MHD患者，階段性采用低鈣透析液聯(lián)合口服醋酸鈣的方法，可以有效降低血磷、鈣磷乘積，延緩冠狀動(dòng)脈鈣化進(jìn)展速度，值得臨床廣泛使用。

高磷血癥；醋酸鈣；低鈣透析；冠脈鈣化積分

血管鈣化是維持性血液透析患者最常見的并發(fā)癥，嚴(yán)重影響透析患者生存質(zhì)量及透析年齡。高磷血癥、鈣磷乘積升高、甲狀旁腺激素水平異常加快血管鈣化，尤其是冠狀動(dòng)脈鈣化，是發(fā)生心血管疾病的重要危險(xiǎn)因素［1］。透析患者維持合適的鈣磷水平、血清全段甲狀旁腺激素（iPTH）及控制冠狀動(dòng)脈鈣化已成為人們關(guān)注的熱點(diǎn)。為更好糾正高磷血癥，除限制磷的攝入外，還需要患者服用大劑量的含鈣磷結(jié)合劑，這勢必增加高血鈣的危險(xiǎn)性［2］。而應(yīng)用低鈣透析液可以降低鈣負(fù)荷，為使用含鈣的磷結(jié)合劑提供了一定的空間。本研究旨在觀察階段性低鈣透析聯(lián)合透析間期口服醋酸鈣的方法對(duì)血液透析患者高磷血癥的治療及對(duì)冠狀動(dòng)脈鈣化的影響，以期尋找一種臨床安全有效的降磷、減緩冠狀動(dòng)脈鈣化的方法。

1臨床資料

1.1病例選擇從2013年10月～2014年10月本院血液凈化中心維持性血液透析患者204例中，選擇合并高磷血癥、血鈣正常伴不同程度的冠狀動(dòng)脈鈣化的患者90例，隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組各45例。兩組患者治療前基本資料，如年齡、性別等比較無明顯差異（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1　兩組患者基線資料比較（±s）

表1　兩組患者基線資料比較（±s）

觀察項(xiàng)目對(duì)照組（n=45）治療組（n=45）P值年齡（歲）男性［例（％）］透析時(shí)間（個(gè)/月）血紅蛋白（g/L）血鈣（mmol/L）血磷（mmol/L）鈣磷乘積（mg2/ml2）iPTH（pg/ml）冠脈鈣化積分甘油三酯（mg/dl）總膽固醇（mg/dl'）高密度脂蛋白（mg/dl）低密度脂蛋白（mg/dl）55.25±15.58 25（55.6）30.3±17.48 85.36±19.41 2.42±0.39 2.51±0.52 62.76±14.71 95.39±59.04 325.1±51.3 123.5±39.8 170.3±30.5 44.2±11.3 97.4±27.6 52.95±18.31 31（68.9）33.6±19.20 90.12±23.79 2.40±0.35 2.54±0.38 63.51±16.95 102.61±54.26 320.1±54.3 132.3±41.8 158.4±37.5 40.3±21.6 105.6±37.8 0.635 0.761 0.182 0.394 0.267 0.492 0.381 0.096 0.219 0.105 0.312 0.227 0.473

1.1.1診斷標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)《血液凈化學(xué)》［3］中慢性腎功能衰竭血液透析患者的診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷。

1.1.2納入標(biāo)準(zhǔn)（1）慢性腎衰竭患者，維持性血液透析至少3個(gè)月；（2）自愿受試并簽知情同意書；（3）性別不限，年齡20～70歲；（4）入組時(shí)血磷＞1.78 mmol/L，經(jīng)MSCT檢查明確存在冠脈血管鈣化。

1.1.3排除標(biāo)準(zhǔn)（1）病情危重，不宜作血液透析者，如Hb＜60 g/L；（2）有選患者近3個(gè)月來無原發(fā)病活動(dòng)；（3）急慢性感染、手術(shù)創(chuàng)傷、腦血管意外者；（4）有嚴(yán)重心力衰竭、活動(dòng)性肝病及腫瘤等合并癥者。

1.2治療方法治療組采用低鈣透析液（鈣濃度為1.25 mmol/L），對(duì)照組采用常規(guī)透析液（鈣濃度為1.75 mmol/L），兩組患者透析期間餐時(shí)或餐中嚼服醋酸鈣（國藥準(zhǔn)字H53021640），早餐時(shí)嚼服醋酸鈣0.667 g，午餐時(shí)1.334 g，晚餐時(shí)1.334 g，每日3次。所有患者透析12個(gè)月，每周透析3次，每次4 h。使用貝朗血液透析機(jī)，血流量250～350 ml/min，透析液流量500 ml/min。透析器為FH14（聚砜膜），透析膜面積1.4 m2，一次性使用。觀察期間，所有觀察對(duì)象含鈣磷食物攝入保持穩(wěn)定，繼續(xù)常規(guī)維持其他藥物治療，包括降壓藥、鐵劑、促紅細(xì)胞生成素、維生素、左卡尼汀等。若患者血鈣大于2.5 mmol/L，則停止服用醋酸鈣，控制血壓在160/90 mm Hg之內(nèi)。

1.3觀測指標(biāo)分別檢測兩組患者在初始透析、透析3個(gè)月、透析6個(gè)月、透析12個(gè)月后血鈣、血磷、計(jì)算鈣磷乘積、iPTH，同時(shí)觀察透析前后血壓情況、不良反應(yīng)。冠脈鈣化積分（CACS）的評(píng)分方法：首先采用我院放射科64層螺旋CT掃描，掃描范圍自主動(dòng)脈根部至心尖部，MSCT掃描采用心電門控觸發(fā)成像，單次掃描時(shí)間為0.32 s，共4層，每層有4 mm厚，鈣化灶定義為CT值大于130 HU。冠脈鈣化積分計(jì)算采用Vistra軟件，冠脈鈣化分析通過放射科醫(yī)生雙盲閱片并評(píng)分。CACS的計(jì)算沿用Agaston法，CT值在130～199 HU之間的鈣化定為CT值1，200～299 HU之間的鈣化定為CT值2，300～399 HU之間的鈣化定為CT值3，400 HU及以上的鈣化定為CT值4，再將各個(gè)鈣化灶的CT值乘以其面積，乘積為各個(gè)鈣化灶的積分，然后累加所有鈣化灶積分即獲得總CACS。有效性評(píng)價(jià)：（1）血清磷、鈣磷乘積、血鈣在兩組間存在差異，（2）CASC在兩組間存在差異。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法統(tǒng)計(jì)學(xué)處理應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間統(tǒng)計(jì)采用普通t檢驗(yàn)，治療前后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組透析不同階段血清鈣磷、鈣磷乘積、iPTH變化比較對(duì)照組透析一段時(shí)間后血鈣、血磷、鈣磷乘積、甲狀旁腺無顯著性差異（P＞0.05）；而治療組透析一段時(shí)間后血鈣降低，血磷降低明顯，血鈣雖有降低，仍在正常范圍，鈣磷乘積降低顯著，與治療前比較有顯著性差異（P＜0.05），與對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2　兩組患者治療前后血清鈣、磷、鈣磷乘積及iPTH變化與比較（±s）

表2　兩組患者治療前后血清鈣、磷、鈣磷乘積及iPTH變化與比較（±s）

注：與治療前比較，＊P＜0.05；與對(duì)照組同一時(shí)間點(diǎn)相比，#P＜0.05。

組別Ca（mmol/L）P（mmol/L）Ca×P（mg2/ml2）iPTH（pg/ml）對(duì)照組（n=45）治療組（n=45）治療前治療3個(gè)月后治療6個(gè)月后治療12個(gè)月后治療前治療3個(gè)月后治療6個(gè)月后治療12個(gè)月后2.42±0.39 2.36±0.36 2.48±0.23 2.44±0.27 2.40±0.35 2.34±0.41 2.36±0.34＊2.29±0.28＊#2.51±0.52 2.47±0.31 2.51±0.40 2.48±0.35 2.54±0.38 2.17±0.54 1.89±0.36＊1.65±0.41＊#62.76±14.71 65.21±16.80 60.35±14.73 64.49±17.82 63.51±16.95 54.70±16.78 52.42±19.31＊#49.13±18.50＊95.39±59.04 114.83±68.23 107.14±80.45 110.47±69.36 102.61±54.26 159.24±62.79 174.46±84.65＊205.12±73.28＊#

2.2兩組透析不同階段CACS變化趨勢比較對(duì)照組患者治療前CACS為（325.1±51.3），治療6個(gè)月后為（368.2±61.5），治療12個(gè)月后為（478.8± 47.3）；而治療組患者CACS在治療前為（320.1± 54.3），治療6個(gè)月后為（332.9±63.1），治療12個(gè)月后為（369.3±50.3）。與治療前比較治療組冠脈鈣化積分輕微增高，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），而對(duì)照組與治療前比較持續(xù)增高，差異顯著（P＜0.05）；兩組治療后比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見圖1。

圖1　兩組患者冠脈鈣化積分變化情況

2.3不良反應(yīng)治療組中7例（7.8％）發(fā)生不良反應(yīng)，4例為肌痙攣，基本發(fā)生在透析后期，予以靜脈推注葡萄糖酸鈣緩解，對(duì)癥處理后均能耐受并堅(jiān)持完成觀察；3例為低血壓，經(jīng)調(diào)整降壓藥物后癥狀緩解完成觀察。本研究未發(fā)生明顯心律失常。

3討論

高磷血癥是維持性血液透析患者常見的并發(fā)癥，患者進(jìn)入CKD4-5期時(shí)，腎臟排泄磷基本喪失，CKD患者普遍存在高磷血癥。高磷血癥在血透患者繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)、冠狀動(dòng)脈鈣化、瘙癢等并發(fā)癥起著重要作用，血磷每高0.323 mmol/L，死亡的相對(duì)危險(xiǎn)度增加6％［4］，與透析患者病死率呈正相關(guān)［5］。高磷血癥、高鈣磷乘積和血鈣升高是引發(fā)血管鈣化的危險(xiǎn)因素，其中冠狀動(dòng)脈鈣化可加重冠脈缺血甚至猝死，影響患者的生存時(shí)間［6］。Iseki等［7］發(fā)現(xiàn)65％的透析患者存在不同程度的冠脈鈣化，發(fā)生率遠(yuǎn)高于相同年齡和性別的正常人群。冠脈鈣化是多因素參與的主動(dòng)調(diào)節(jié)過程［8］。有研究發(fā)現(xiàn)，許多年輕透析患者就可出現(xiàn)嚴(yán)重的血管鈣化［9～10］。因此控制鈣磷代謝紊亂，尤其是高磷血癥對(duì)防治冠狀動(dòng)脈鈣化顯得十分重要。然而控制飲食中磷攝入易導(dǎo)致低蛋白血癥及營養(yǎng)不良，常規(guī)血液透析對(duì)磷的清除有限；含鋁的磷結(jié)合劑易致鋁中毒，非鋁非鈣磷結(jié)合劑（司維拉姆、碳酸鑭）價(jià)格昂貴，屬二線降磷藥物；臨床上常用含鈣的磷結(jié)合劑（碳酸鈣、醋酸鈣）降磷，醋酸鈣具有磷結(jié)合力強(qiáng)（約為碳酸鈣的2倍），不易引起血鈣升高，是降磷的首選藥物。

本研究進(jìn)行了12個(gè)月的低鈣透析觀察，發(fā)現(xiàn)治療組透析一段時(shí)間后血鈣降低，血磷降低明顯，鈣磷乘積降低顯著；而對(duì)照組透析一段時(shí)間后血磷無明顯降低，大部分患者血鈣升高，不得不減少醋酸鈣用量。通過兩組間比較得出，在常規(guī)透析液下，使用醋酸鈣降磷，會(huì)引起高鈣血癥，鈣磷乘積可進(jìn)一步升高，進(jìn)而加重冠狀動(dòng)脈鈣化程度；而使用低鈣透析液（1.25 mmol/L）則減輕了血鈣負(fù)荷，雖然對(duì)血磷的清除無影響，但由于降低了血鈣，使應(yīng)用醋酸鈣的劑量有調(diào)整空間，從而達(dá)到降低血磷、降低鈣磷乘積。透析初期冠脈鈣化積分情況兩組基本一致，而透析12個(gè)月后，對(duì)照組冠脈鈣化積分隨透析時(shí)間延長持續(xù)增高，而治療組輕微增高。本研究表明對(duì)高磷血癥的血透患者予以低鈣透析聯(lián)合透析間期口服醋酸鈣，血鈣水平保持穩(wěn)定，而血磷水平明顯下降，達(dá)到美國最新的臨床實(shí)踐指南（KDIGO）中CKD5期血鈣目標(biāo)值2.1～2.37 mmol/L，血磷目標(biāo)值1.13～1.78 mmol/L的標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)延緩冠狀動(dòng)脈鈣化進(jìn)展，改善終末期腎衰患者的預(yù)后。

本研究還發(fā)現(xiàn)低鈣透析治療一段時(shí)間后血清PTH值確實(shí)有所升高，個(gè)別患者出現(xiàn)PTH升高過快，不能耐受長期低鈣透析；而絕大多數(shù)人PTH輕度升高，iPTH處于穩(wěn)定水平，這點(diǎn)和相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道一致。PTH能保持穩(wěn)定原因可能與透析間期口服醋酸鈣使血鈣水平保持相對(duì)穩(wěn)定有關(guān)。本研究在應(yīng)用低鈣透析液過程中，也出現(xiàn)少數(shù)副作用發(fā)生，最常見的副作用是肌痙攣，通過對(duì)癥處理后絕大多數(shù)透析患者均能耐受；其次為低血壓，也可以通過調(diào)整降壓藥物解決；雖未出現(xiàn)心律失常，建議低鈣透析時(shí)行心電監(jiān)測。綜上所述，在階段性應(yīng)用低鈣透析液聯(lián)合醋酸鈣治療可以有效降低血磷和鈣磷乘積水平，減緩冠狀動(dòng)脈鈣化進(jìn)展，降低心血管事件死亡率，值得臨床推廣應(yīng)用。

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R589.5

Bdoi：10.13638/j.issn.1671-4040.2016.04.022

（2016-03-10）