謝人永（福建省南平市人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科南平353000）

周圍型肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌CT征象分析

謝人永
（福建省南平市人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科南平353000）

目的：研究肝臟周圍型膽管細(xì)胞癌直接及間接影像表現(xiàn)，把握其鑒別診斷要點(diǎn)。方法：對已經(jīng)病理確診的31例病例進(jìn)行剖析、回顧。結(jié)果：病灶有23例在左肝葉，右肝葉僅8例。單獨(dú)病灶26例，5例多個(gè)病灶，23例有肝內(nèi)膽道擴(kuò)張及肝內(nèi)膽管含有結(jié)石17例，肝葉萎縮變形及局部肝輪廓凹陷21例。病灶大小為1.5～12 cm，平均為6.5 cm。平掃所有病灶均為低密度，平均CT值為43 HU。增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期大多數(shù)病例周邊不均勻、線樣強(qiáng)化，靜脈期及實(shí)質(zhì)期進(jìn)一步強(qiáng)化，平均CT值分別為61 HU、72HU，79 HU。7 min延時(shí)掃描增加平均CT值約85 HU。結(jié)論：周圍型肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌CT影像表現(xiàn)最特征的是緩慢、延時(shí)強(qiáng)化，描繪出時(shí)間-曲線呈緩慢上升型具有一定特異性，間接影像表現(xiàn)中較特別的是病灶周圍或遠(yuǎn)端膽管顯示擴(kuò)張和包膜凹陷。

肝臟；膽管細(xì)胞癌；MDCT技術(shù)；病理基礎(chǔ)

周圍型肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌（Intrahepatic Peripheral Cholangio-Carcinoma，IHPCC）是起源于肝內(nèi)小膽管上皮細(xì)胞，如一些終末、小葉膽管或毛細(xì)膽管等部位的膽管上皮癌。與肝細(xì)胞癌同屬原發(fā)性肝癌，但與肝細(xì)胞癌存在不同影像、病理及臨床表現(xiàn)。該病如何發(fā)生現(xiàn)今仍不是很明了，很少有肝硬化既往史，多與膽管反復(fù)感染刺激、肝膽管分支異常、寄生蟲中華支睪血吸蟲感染、肝內(nèi)膽管結(jié)石等存在一定相關(guān)性。臨床不多見，占我國肝內(nèi)原發(fā)性惡性腫瘤3.5％～4.4％［1］。CT影像表現(xiàn)有一定特征性，通過回顧性分析經(jīng)病理證實(shí)的31例肝內(nèi)周圍型膽管細(xì)胞癌的直接、間接CT影像征象，以提高對IHPCC的診斷及鑒別診斷?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1資料和方法

1.1一般資料本組共31例，其中男18例，女13例；年齡37～72歲，平均年齡54.6歲。臨床主要癥狀包括上腹脹痛不適23例，間歇性黃疸及皮膚瘙癢5例，合并膽石癥16例。實(shí)驗(yàn)室檢查乙肝表面抗原呈陽性及肝功能異常9例，甲胎蛋白測定輕度升高3例，CA19-9測定升高23例，CEA測定升高7例。所有病例均經(jīng)病理證實(shí)，9例經(jīng)手術(shù)切除，22例穿刺活檢。

1.2檢查方法CT檢查：患者禁食4～6 h，檢查前口服水500～800 ml，CT平掃及增強(qiáng)檢查采用GE Optima CT660 64排128層螺旋CT掃描機(jī)，掃描參數(shù)：12 kV，150～250 mA，2 mm掃描厚度，2 mm間距，碘海醇造影劑，經(jīng)過肘靜脈高壓注射，注射速度3.0～4.0 ml/s，劑量1.5 ml/kg，動(dòng)脈期于注射造影劑后22～30 s開始掃描，門脈期55～65 s，實(shí)質(zhì)期170～190 s，延遲7 min后行延時(shí)掃描。CT值測量采取同一部位病灶多處測量，取平均值，觀察病灶強(qiáng)化程度及強(qiáng)化表現(xiàn)形式，從而繪畫出強(qiáng)化時(shí)間-密度曲線。

1.3圖像處理掃描后在工作站內(nèi)進(jìn)行圖像重建處理，以軸位圖像為主，對各期掃描圖像進(jìn)行分析，總結(jié)各期圖像CT特征。

2結(jié)果

2.1直接征象

2.1.1病灶影像所見IHPCC多數(shù)病灶在左肝葉出現(xiàn)，本報(bào)道有23例，病灶通常表現(xiàn)為與肝實(shí)質(zhì)分界不清低密度腫塊，向周圍呈不規(guī)則侵襲性生長，密度不均勻，有時(shí)病灶內(nèi)可見斑狀更低密度影。見圖1。其中病灶內(nèi)可見多發(fā)及單發(fā)結(jié)石影病例有本報(bào)道中有16例。

圖1　病灶不規(guī)則低密度

2.1.2CT增強(qiáng)表現(xiàn)形式動(dòng)脈期圖像中27例病灶外周部分呈輕度、不完全的環(huán)形強(qiáng)化，中間部分存在纖維成分強(qiáng)化程度較差。見圖2。腫塊隨時(shí)間推移至門靜脈期呈緩慢、漸近不規(guī)則強(qiáng)化；而一些少見的影像表現(xiàn)如病灶中可見粗大動(dòng)脈血管引入。見圖3。以及動(dòng)脈期呈較明顯強(qiáng)化，門脈期和實(shí)質(zhì)期相對呈低密度，本組報(bào)道中分別出現(xiàn)2例和3例；掃描延遲圖像中，可發(fā)現(xiàn)造影劑流出都較慢，隨時(shí)間推移大多數(shù)病灶表現(xiàn)向病灶中央?yún)^(qū)逐漸強(qiáng)化特征，部分病灶中央因存在癌細(xì)胞分泌粘液仍為無明顯強(qiáng)化低密度表現(xiàn)。

圖2　邊緣環(huán)形強(qiáng)化

圖3　增強(qiáng)掃描病灶周邊可見一條粗大強(qiáng)化明顯肝動(dòng)脈進(jìn)入病灶內(nèi)

2.1.3時(shí)間-密度曲線31例平掃CT值平均為43 HU，增強(qiáng)動(dòng)脈期平均CT值61 HU，門脈期及實(shí)質(zhì)期平均CT值72 HU、79 HU，延遲期平均CT值為85 HU。

2.2間接征象

2.2.1肝內(nèi)膽道擴(kuò)張23例肝內(nèi)膽道擴(kuò)張，擴(kuò)張的膽管通常位于病變區(qū)遠(yuǎn)側(cè)或病變區(qū)，少數(shù)近肝門處膽道亦可見擴(kuò)張，擴(kuò)張膽管增強(qiáng)掃描呈不會(huì)有密度增強(qiáng)管形表現(xiàn)；其中7例可見膽管擴(kuò)張呈“枯樹枝樣”。見圖4。

圖4　膽管擴(kuò)張呈枯樹枝樣

2.2.2肝葉外形改變及伴發(fā)征象局部肝輪廓凹陷或肝葉萎縮21例，同時(shí)伴有肝內(nèi)膽管結(jié)石17例。見圖5。膽囊結(jié)石及膽囊切除分別為8例和4例，4例病灶內(nèi)見鈣化灶；肝硬化3例。

圖5　局部肝輪廓凹陷或肝葉萎同時(shí)伴有肝內(nèi)膽管結(jié)石

2.2.3淋巴結(jié)及器官播散征象膽管細(xì)胞癌常常引起肝門組及腹主動(dòng)脈旁組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，本級(jí)報(bào)道中可見19例淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。臨近腹腔臟器及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移病例較少見，門靜脈受累情況也不像彌漫型肝細(xì)胞癌那樣常見，本組中僅發(fā)現(xiàn)3例門靜脈癌栓。

3討論

3.1肝內(nèi)IHPCC的臨床資料分析周圍型肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌是起源于肝內(nèi)小膽管或末梢膽管上皮的腺癌，其組織類型與原發(fā)性肝細(xì)胞癌相似，在肝臟的惡性腫瘤中約居第二位，左肝外葉發(fā)生的病灶比較多。發(fā)病機(jī)理不是很明了，常與膽管慢性刺激、膽管內(nèi)存在結(jié)石及原發(fā)性硬化性膽管炎等合并存在［2～3］，故多數(shù)學(xué)者認(rèn)為其發(fā)病機(jī)制與長期肝內(nèi)膽管結(jié)石、長期的炎癥慢性刺激，使膽管上皮細(xì)胞異常增生轉(zhuǎn)化為癌癥細(xì)胞有關(guān)［4～5］，多數(shù)患者無肝炎及肝硬化病史。本組膽囊結(jié)石及膽囊切除分別8例和4例，17例有肝內(nèi)膽管結(jié)石，所占比例較高，支持上述觀點(diǎn)。

3.2直接CT表現(xiàn)與病理分析多數(shù)平掃為浸潤性不規(guī)則生長，與正常肝組織分界不清，不規(guī)則低密度影，密度不均勻，單發(fā)多見。不會(huì)出現(xiàn)假包膜，平掃為低密度，平均CT值為43 HU；絕大多數(shù)肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌為少血供腫瘤，增強(qiáng)的典型表現(xiàn)為動(dòng)脈期周邊輕度、斷續(xù)的環(huán)狀或索條狀強(qiáng)化，門脈期病灶有進(jìn)一步的強(qiáng)化，延遲掃描仍持續(xù)強(qiáng)化，隨著時(shí)間的推移病灶逐漸充填式強(qiáng)化，強(qiáng)化范圍逐漸增大，直到與肝實(shí)質(zhì)相當(dāng)或略高，然后強(qiáng)化程度緩慢降低，三期平均CT值分別為61 HU、72 HU、85 HU。這種漸進(jìn)性延時(shí)強(qiáng)化的特征性表現(xiàn)的病理基礎(chǔ)是病灶周圍聚積大量癌細(xì)胞，腫瘤內(nèi)含有豐富的纖維組織，血管稀少，造影劑從血管滲出到纖維組織的速度慢，而從纖維組織再經(jīng)血管清除也慢［6］，部分病灶中央無強(qiáng)化，是由于病灶內(nèi)發(fā)生凝固性壞死或存在含有大量粘液的癌組織。

3.3CT間接征象分析“膽管包繞征”，是IHPCC重要診斷征象，是由于腫瘤本身或其分泌的粘液阻塞膽管后引起病灶周圍或遠(yuǎn)端膽管擴(kuò)張，部分形成包繞病灶征像［7～8］。本組擴(kuò)張肝內(nèi)膽管出現(xiàn)在病灶周圍和（或）病灶內(nèi)有23例。在病理顯微鏡下見病灶組織中存在較多纖維間質(zhì)這是導(dǎo)致相鄰肝緣內(nèi)陷、牽拉以及病灶周圍膽管擴(kuò)張肝葉血流缺少、長期膽汁淤積致局部肝體積縮小，這是診斷IHPCC另一重要征象。與肝內(nèi)其它容易引起肝腫大、外凸現(xiàn)象病變形成較鮮明對比，對該病明確診斷及與其他病鑒別診斷有很大幫助［9］。本組報(bào)道有21例病灶致肝葉體積縮小及局部肝包膜凹陷。多數(shù)學(xué)者普遍認(rèn)為，常合并存在肝內(nèi)膽管結(jié)石的IHPCC，由于結(jié)石和炎癥長期反復(fù)刺激，使良性膽管上皮細(xì)胞異常增生而轉(zhuǎn)化為癌癥細(xì)胞［3～4］。有學(xué)者認(rèn)為出現(xiàn)在病灶內(nèi)致密影不完全是結(jié)石，有一部分是小鈣化影，［10～11］，這種小鈣化是癌細(xì)胞分泌黏液所導(dǎo)致的［12］，因而膽管細(xì)胞癌內(nèi)見形態(tài)不一致密影也是其一重要表現(xiàn)，本研究中見點(diǎn)狀鈣化影有2例，17例有肝內(nèi)膽管結(jié)石，囊結(jié)石及膽囊切除分別8例和4例。

3.4轉(zhuǎn)移征象分析由于周圍型膽管細(xì)胞癌易發(fā)生在有豐富的淋巴管區(qū)域，所以發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移概率較高［13］，本組肝門部及腹腔、腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移19例，雖然該腫瘤瘤體大多較大，但發(fā)現(xiàn)門脈癌栓形成卻很少，本組脈管內(nèi)可見癌栓僅3例。腫瘤向周圍呈浸潤式生長，向周圍組織器官轉(zhuǎn)移，本組有5例與周圍肝組織境界不清，因此淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是膽管細(xì)胞癌一重要間接診斷征像。

3.5鑒別診斷

3.5.1肝癌有肝炎、肝硬化病史，AFP常升高；病灶通常使肝表面局限性突起，無“肝包膜回縮征”；增強(qiáng)掃描呈“快進(jìn)快出”表現(xiàn)。結(jié)合臨床、實(shí)驗(yàn)室檢查及肝細(xì)胞癌膽管極少擴(kuò)張、門脈常見癌栓表現(xiàn)不難鑒別診斷。

3.5.2肝血管瘤因血管瘤為異常擴(kuò)張血竇，其病理特點(diǎn)決定其增強(qiáng)掃描特征是動(dòng)脈期周邊斑點(diǎn)、結(jié)節(jié)狀強(qiáng)化，密度近似同層腹主動(dòng)脈，強(qiáng)化持續(xù)時(shí)間長而明顯，隨著時(shí)間推移造影劑不斷充填，呈“快進(jìn)慢出”表現(xiàn)。

3.5.3肝膿腫增強(qiáng)掃描可出現(xiàn)“蜂房”狀強(qiáng)化時(shí)需與肝膿腫鑒別，肝膿腫平掃出現(xiàn)囊樣低密度，部分夾雜氣體影，增強(qiáng)掃描壁環(huán)型強(qiáng)化、光整，無明顯分葉，中間出現(xiàn)“蜂房樣”明顯強(qiáng)化，環(huán)周常有低密度水腫帶形成“暈征”，當(dāng)膿腫成熟時(shí)壁“環(huán)形”強(qiáng)化，影像表現(xiàn)“雙環(huán)”或“三環(huán)”征，中央無強(qiáng)化區(qū)的邊緣常較光整。臨床上有感染的典型癥狀可資鑒別。

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Analysis of CT signs in Patients with Peripheral Intrahepatic Cholangio-Carcinoma

XIE Ren-yong
（Department of Medical Imaging，Nanping People's Hospital，NanPing，F(xiàn)ujian353000）

Objective：To analysis the direct and indirect CT signs in patients with intrahepatic peripheral cholangio-carcinoma （IHPCC）and grasp the main points of differential diagnosis.Methods：31 cases suffered from IHPCC had been confirmed by pathology analysis，review analyzed.Results：There were 23 cases of lesions in the left hepatic lobe，only 8 cases in right lobe.Single lesion was showed in 26 cases and multiple lesions was found in 5 cases with different sizes，intrahepatic biliary dilatation noted was found in 23 cases，Hepatolithiasis demonstrated was found in 17 cases，lobe atrophy of deformation and local contour sag was found in 21 cases.The sizes of the lesions were 1.5～12 cm，with an average of 6.5 cm.All lesions were showed low-density on CT plain scan with the average CT value of 43 HU.Most cases of peripheral arterial uneven line sample reinforcement，venous phase and further strengthen the essence.The average CT value was 61 HU，72 HU and 79 HU respectively.Delay 7 minutes to strengthen the average CT value was about 85 HU. Conclusion：The typical signs direct CT of IHPCC is delayed enhancement of the lesion，the slow-increase time-density curves of the lesion enhancement is a characteristic feature.Dilatation of the bile duct around lesions and localized excavation of liver contour are of important indirect signs.

Liver；Cholangio-carcinoma；MDCT；Pathological basis

R735.7

Bdoi：10.13638/j.issn.1671-4040.2016.04.021

（2016-03-04）