冉張申　郭洪霞　李湘奇

(泰山醫(yī)學院附屬醫(yī)院,泰安271000)

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橋本甲狀腺炎實時超聲彈性成像評分與自身免疫的相關(guān)性探討①

冉張申郭洪霞李湘奇

(泰山醫(yī)學院附屬醫(yī)院,泰安271000)

①本文為泰安市科技發(fā)展計劃(No.201540186)和山東省中醫(yī)藥科技發(fā)展計劃(No.2015-266)。

目的：探討橋本甲狀腺炎(HT)超聲彈性評分和彈性系數(shù)與甲狀腺自身免疫功能的相關(guān)性。方法：216例橋本甲狀腺炎患者，采用GE LOGIQ3型彩色多普勒超聲診斷儀獲得滿意彈性圖像后，評定彈性評分及彈性系數(shù)；化學發(fā)光法檢測甲狀腺功能及甲狀腺過氧化物酶抗體(TPOAb)、甲狀腺球蛋白抗體(TgAb) 滴度,分別分析甲狀腺超聲彈性評分和彈性系數(shù)與甲狀腺自身抗體相關(guān)性。結(jié)果：216例HT患者血清促甲狀腺激素(TSH)、TGA、TPO明顯升高，TgAb的滴度與彈性系數(shù)呈正相關(guān),r=0.54,P<0.01;TgAb與彈性評分呈正相關(guān),r=0.496,P<0.01；TPOAb與彈性應變系數(shù)呈正相關(guān),r=0.77,P<0.01，TPOAb與彈性評分呈正相關(guān),r=0.73,P<0.01。結(jié)論：實時超聲彈性成像評分結(jié)合甲狀腺自身免疫功能檢測，有助于提高橋本甲狀腺炎診斷的正確性。

橋本甲狀腺炎;超聲彈性成像;彈性評分;彈性系數(shù);自身免疫

橋本甲狀腺炎( Hashimoto′s thyroiditis，HT)亦稱為慢性淋巴細胞性甲狀腺炎,作為自身免疫性疾病的一種在臨床很常見，其特征為甲狀腺組織內(nèi)淋巴細胞浸潤和血清中存在甲狀腺特異性自身抗體。由于臨床表現(xiàn)錯綜復雜，在甲狀腺的炎性疾病中病程較長，發(fā)病率最高,治療效果差。診斷多借助甲狀腺功能配合超聲檢查，特別是實時超聲彈性成像技術(shù),可提供組織內(nèi)部彈性特征的信息，能夠客觀地反映組織軟硬度，也有“電子觸診”之稱。本研究擬檢測216例HT患者的超聲彈性圖像，通過分析彈性評分和彈性應變系數(shù)，與血清甲狀腺自身抗體的變化，探討超聲彈性成像與甲狀腺自身免疫的相關(guān)性。

1　資料與方法

1.1一般資料選擇 2014年1月至 2014 年6月在泰山醫(yī)學院附屬醫(yī)院健康查體資料詳細的HT患者216例,采用 Fisher 的臨床診斷標準[1]，經(jīng)患者血清自身抗體水平、細針穿刺活檢和(或)手術(shù)病理檢查確診。其中女性164人,男性52人，年齡跨度22～70歲，平均年齡( 44.09±13.83) 歲。HT 根據(jù)甲狀腺功能檢測結(jié)果見參考文獻[2]分4期:血清促甲狀腺激素(Thyroid stimulating hormone，TSH) 水平降低，F(xiàn)T3或 FT4水平升高，為甲狀腺功能亢進期；TSH、FT3或 FT4水平正常為甲狀腺功能正常期；TSH 水平升高、FT3及 FT4水平正常為亞臨床甲狀腺功能減退期；TSH 水平升高、FT3或 FT4水平降低為臨床甲狀腺功能減退期。本組216例 HT患者，甲狀腺功能亢進期41例(簡稱HT甲亢組)，甲狀腺功能正常期76例( 簡稱HT正常組) ，亞臨床甲狀腺功能減退期54例(簡稱 HT亞臨床組)，臨床甲狀腺功能減退期45例(簡稱HT甲減組)。

納入標準：符合Fisher診斷標準,年齡在 20～70 歲之間,性別不限；本研究期間停用其他療法；研究獲得泰山醫(yī)學院附屬醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審查批準，研究對象有詳細的病情告知。排除標準：不符合上述納入標準者；已接受其他有關(guān)治療,可能影響本研究結(jié)果者；觀察期間并存其他疾病者；妊娠或哺乳期患者。

1.2儀器與方法檢測儀器為彩色多普勒超聲診斷儀(GE LOGIQ3型)，線陣探頭，探頭頻率為7.5～13 MHz之間。超聲檢測時取仰臥體位，墊高肩部使頸部充分暴露。先進行二維超聲的常規(guī)檢查，觀察甲狀腺輪廓形態(tài)以及大小厚度、甲狀腺實質(zhì)的回聲、腺體組織內(nèi)部血流信號。然后囑受試者屏氣，雙幅實時顯示甲狀腺的二維圖像和彈性圖像，選擇感興趣區(qū)域(Region of interest，ROI) ，探頭手動加壓，頻率為2次/s，維持彈性圖像旁的壓力震動頻率綜合指數(shù)穩(wěn)定地在3～4級之間,持續(xù)3 s，取得相對穩(wěn)定的數(shù)值和圖像。當壓力適當時，甲狀腺被膜周圍的結(jié)締組織顯示為連續(xù)的帶狀紅色，甲狀腺周圍的肌肉組織為均勻的黃綠色時，圖像較清晰相對穩(wěn)定。在滿意彈性圖像的基礎上，根據(jù)ROI中顯示的顏色，對所有彈性圖像進行評分。評分標準見參考文獻[3]略加修改:病灶整體或大部分顯示為綠色計1分；病灶中心顯示綠色藍色相間，以綠色為主計2分；病灶范圍內(nèi)顯示為綠色和藍色所占比例相近計3分；病灶整體顯示為藍色或內(nèi)部伴有少許綠色計4分；病灶及周邊組織均顯示為藍色，內(nèi)部伴有或不伴有綠色計5分。

再次啟用彩超的雙幅實時顯示功能，回放圖像，觀察分析彈性圖，選取相對穩(wěn)定的圖像一幀，在二維圖上勾畫感興趣區(qū)，設置HT甲狀腺實質(zhì)病變區(qū)域，為(A)，同側(cè)的胸鎖乳突肌(B)作為參照區(qū)。儀器系統(tǒng)分別計算出ROI 區(qū)域的平均彈性應變數(shù)據(jù)，取二者的比值，即為病變區(qū)域彈性應變率(Strain ratio，SR)，或者稱為彈性系數(shù)。分別由兩位超聲診斷醫(yī)師采用雙盲法分別對圖像評分及 SR測定，出現(xiàn)不同意見時由第三位超聲醫(yī)師綜合評定。

甲狀腺功能檢測：患者清晨空腹，采集靜脈血3 ml于真空非抗疑試管中,以1 500 r/min轉(zhuǎn)速離心10 min,分離血清，要求當日完成血清標本檢測?；瘜W發(fā)光法檢測甲狀腺功能及甲狀腺過氧化物酶抗體(TPOAb)、甲狀腺球蛋白抗體(TgAb )滴度,泰山醫(yī)學院附屬醫(yī)院指標參考范圍分別為：FT3 1.45～3.48 pg/ ml、FT4 0.71～1.85 ng/ ml、TSH 0.35～4.94 U/ ml、TPOAb 0.00～35.00 U/ ml、TgAb 0.00～40.00 U/ ml。

2　結(jié)果

2.1HT各組甲狀腺功能和自身免疫抗體HT患者血清呈TSH升高,及TgAb、TPOAb升高，在HT甲亢組及HT正常組的病人TSH在正常范圍，但各組間均存在顯著性差異,P<0.01，說明隨著FT3、FT4的降低，TSH呈升高的趨勢，而TgAb、TPOAb亦呈逐漸升高的趨勢,P<0.05或0.01。結(jié)果見表1。

表1　HT各組甲狀腺功能和自身免疫抗體的比較Tab.1　Comparison of thyroid function and autoimmune antibodies in HT groups

2.2HT各組超聲彈性成像評分和彈性系數(shù)除HT甲亢組與HT正常組的SR無差異外，其余各組間SR均有顯著性差異,P<0.01或0.05，即隨著甲狀腺功能的減退，甲狀腺組織的SR呈升高趨勢；而甲狀腺的彈性評分除HT亞臨床組與HT甲減組無差異外，其余各組間具有顯著性差異,P<0.01或0.05，即隨著甲狀腺功能的減退，甲狀腺組織的彈性評分增高，說明甲狀腺的硬度增大。結(jié)果見表2,圖1～4。

表2　HT各組超聲彈性成像評分和彈性系數(shù)比較Tab.2　Comparison of ultrasonic elasticity imaging score and elastic coefficient in HT group

圖1　甲亢組，彈性評分1分Fig.1　Hyperthyroidism groups,Elastic score 1 points

圖2　正常組，彈性評分2分Fig.2　Normal groups Elastic score 2 points

2.3HT甲狀腺超聲彈性成像評分和彈性系數(shù)與甲狀腺自身抗體相關(guān)性216例病人中，TgAb的滴度與SR呈正相關(guān),r=0.54,P<0.01；TgAb與彈性評分呈正相關(guān),r=0.496,P<0.01；TPOAb與SR呈正相關(guān),r=0.77,P<0.01，TPOAb與彈性評分呈正相關(guān),r=0.73,P<0.01。結(jié)果見圖5～8。

圖3　亞臨床甲減組,彈性成像評分3分Fig.3　Sub clinical groups Elastic score 3 points

圖4　甲減組,彈性成像評分4分Fig.4　Hypothyroidism groups Elastic score 4 points

圖5　TgAb與SR的相關(guān)性Fig.5　Correlation between TgAb and SR

圖6　TgAb與彈性系數(shù)的相關(guān)性Fig.6　Correlation between TgAb and elastic coefficient

圖7　TPOAb與SR的相關(guān)性Fig.7　Correlation between TPOAb and SR

圖8　Correlation between TPOAb and elastic scoreFig.8　TPOAb與彈性評分的相關(guān)性

3　討論

HT是一種臨床常見的自身免疫性甲狀腺疾病，發(fā)病原因還不清楚，臨床表現(xiàn)多種多樣，碘攝入量是影響本病發(fā)生發(fā)展的重要環(huán)境因素,近年來隨著生活食鹽碘化的普及,碘攝入量逐漸增加,本病的發(fā)病率顯著增加[4]。其典型病理改變是以大量淋巴細胞的浸潤伴有不同程度結(jié)締組織的增生為主，病人血清中可檢出效價很高的抗甲狀腺各種成分的自身抗體，如TPOAb、TgAb等，由于發(fā)病比較隱匿，常在體檢或出現(xiàn)甲狀腺功能亢進或甲狀腺功能減退癥狀時就診，或因甲狀腺結(jié)節(jié)、甲狀腺腫瘤手術(shù)時經(jīng)組織學確診[5]。

HT早期可無臨床癥狀，僅表現(xiàn)為TPOAb、TgAb升高，也可能在疾病早期出現(xiàn)甲狀腺功能亢進表現(xiàn)，后感到全身無力，晚期出現(xiàn)甲狀腺功能減退表現(xiàn)。HT相關(guān)的甲狀腺自身特異性抗體包括TPOAb、TgAb、TmAb，其中 TPOAb是介導抗體依賴細胞介導的細胞毒性作用的主要抗體，在T細胞介導的細胞損傷基礎上,進一步使甲狀腺濾泡的上皮細胞損傷，最終導致甲狀腺功能減退。TPO是合成甲狀腺素不可缺少的酶,正常情況下TPO不會從甲狀腺溢出進入血液。當甲狀腺濾泡細胞結(jié)構(gòu)受到破壞時,TPO從甲狀腺細胞頂部即甲狀腺濾泡細胞腔的邊緣向外周血溢漏,并作為自身免疫性甲狀腺疾病的重要自身抗原,刺激機體免疫系統(tǒng)，產(chǎn)生甲狀腺組織成分抗體TPOAb,激活補體和抗體依賴性細胞介導的細胞毒性作用,造成甲狀腺的免疫性損傷[6]。隨著基礎研究發(fā)現(xiàn)了新的效應 T細胞亞群，以及對T細胞亞群認識的不斷深入，認為甲狀腺器官特異性自身免疫病主要與 Th1細胞有關(guān)[7]。而Th17 細胞作為獨立效應的 CD4+T細胞亞群，通過釋放IL-17、IL-17F和 IL-22 發(fā)揮致病效應，并能誘導局部細胞合成化學因子和促炎因子，影響自身免疫性抗體產(chǎn)生，其中IL-17異常分泌可能導致甲狀腺自身免疫功能的紊亂，進而誘導HT 的發(fā)生發(fā)展[8，9]。還有研究證實，外周血 Treg/Th17細胞軸的免疫失衡貫穿于HT的不同階段，在甲狀腺功能正常期即已出現(xiàn)異常，在亞臨床甲狀腺功能減退時，開始出現(xiàn)一個質(zhì)的變化，Th17/Treg 細胞比值與甲狀腺自身抗體 TPOAb、TgAb 均呈明顯正相關(guān)。提示Th17/Treg 細胞軸的免疫失衡可能在甲狀腺自身抗體的產(chǎn)生及其介導的T細胞異常免疫反應過程中發(fā)揮作用，從而參與了甲狀腺組織自身免疫損傷[10，11]。

正常甲狀腺組織由濾泡結(jié)構(gòu)及濾泡間結(jié)締組織構(gòu)成，濾泡腔內(nèi)含膠質(zhì)，質(zhì)地較軟。而 HT 腺體組織由于間質(zhì)大量的淋巴細胞和漿細胞浸潤，正常濾泡被破壞甚至濾泡結(jié)構(gòu)萎縮，組織纖維化，使甲狀腺硬度逐漸增加。目前甲狀腺疾病的首選影像學檢查方法為超聲檢查，臨床應用非常廣泛。實時超聲彈性成像技術(shù)是一種新的超聲診斷技術(shù)，能夠比較客觀的提供組織內(nèi)部硬度特征信息,由Ophir等[12]于 1991 年最早提出，其基本原理是根據(jù)各種組織不同的彈性系數(shù)( 應力/應變)，在受到局部外力壓迫后，組織發(fā)生不同程度的變形，把組織受壓前后回聲信號移動幅度的變化轉(zhuǎn)化為實時彩色圖像，借助圖像色彩變化反映組織的軟硬程度。甲狀腺的實時超聲彈性成像，通過測量 SR，間接反映甲狀腺實質(zhì)的硬

度， 為 HT 超聲診斷提供了一個新的輔助信息，作為常規(guī)超聲檢查的補充，能更好的評估 HT 功能狀態(tài)及病理進展。TGAb、TPOAb 作為橋本甲狀腺炎的標志性抗體，檢測方便、精確、敏感性，對診斷、判斷預后及治療后隨訪等具有重要意義。超聲檢查配合血清學抗甲狀腺自身免疫抗體及甲狀腺素水平的測定，雖然可以明確診斷HT，但常規(guī)二維超聲檢查，在反映其病程進展還缺乏客觀的量化指標，實時超聲彈性成像技術(shù)結(jié)合甲狀腺自身免疫功能檢測，有助于提高橋本甲狀腺炎的診斷。本研究結(jié)果顯示，由于HT患者血清中的TGA、TPO的升高，甲狀腺組織的SR及彈性評分均升高，提示由于TGA、TPO的持續(xù)存在，導致甲狀腺組織的硬度增大，因此在臨床工作中，一旦觸診甲狀腺組織較硬，應該行TgAb、TPOAb及甲狀腺超聲檢查，明確診斷。

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[收稿2015-10-21修回2015-11-11]

(編輯許四平)

Investigation of correlation between real-time ultrasound elastosonography score and autoimmunity in patients with hashimoto thyroiditis

RAN Zhang-Shen,GUO Hong-Xia,LI Xiang-Qi.Affiliated Hospital of Taishan Medical College,Tai′an 271000,China

Objective:To investigate the correlation between ultrasonic elasticity score,elasticity coefficient and autoimmune thyroid function in patients with HT(hashimoto thyroiditis).Methods: Used GE LOGIQ3 type Color Doppler Ultrasound Diagnostic System to acquire satisfactory elastosonography from 216 patients with HT,and evaluated the elasticity score and elasticity coefficient;to detecte the thyroid function and the titer of Thyroid peroxidase antibody(TPOAb),Thyroid globulin antibody (TgAb) by chemiluminescence,respectively investigated the correlation between ultrasonic elasticity score,elasticity coefficient and autoimmune thyroid function.Results: Serum Thyroid stimulating hormone(TSH),TGA and TPO in 216 patients with HT increased significantly,TgAb and elastic coefficient were positively correlated,r=0.54,P<0.01;TgAb and elasticity score were positively correlated,r=0.496,P<0.01;TPOAb and elastic coefficient were positively correlated,r=0.77,P<0.01,TPOAb and elasticity score were positively correlated,r=0.73,P<0.01.Conclusion: Real-time ultrasound elastography in combination with measurement of autoimmune thyroid function was helpful to diagnosis of HT.

Hashimoto′s thyroiditis；Ultrasonic elastography；Elastic score；Strain ratio；Autoimmunity

10.3969/j.issn.1000-484X.2016.08.027

R445.1R581.4文獻標志碼A

1000-484X(2016)08-1204-05

冉張申(1978年-)，男，碩士，主治醫(yī)師，主要從事超聲診斷研究。

及指導教師：李湘奇(1965年-)，男，博士，教授，碩士研究生導師，主要從事乳腺、甲狀腺疾病的基礎及臨床研究，E-mail:drlixqi@126.com。