陳金棟，許新，孫東紅，閔翠霞，陳揚，劉秀梅

（河北醫(yī)科大學附屬華北石油管理局總醫(yī)院 骨二科，河北 任丘 062550）

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23例丙型肝炎患者全髖關節(jié)置換術回顧性分析

陳金棟，許新，孫東紅，閔翠霞，陳揚，劉秀梅

（河北醫(yī)科大學附屬華北石油管理局總醫(yī)院 骨二科，河北 任丘 062550）

目的回顧性觀察及分析丙型肝炎患者全髖關節(jié)置換術圍手術期相關指標及術后并發(fā)癥。方法選擇2010年-2015年河北醫(yī)科大學附屬華北石油管理局總醫(yī)院收治的行髖關節(jié)置換術的丙肝患者23例，納入丙肝組；并隨機選擇同期接受全髖關節(jié)置換術的無感染患者35例，納入對照組。統計兩組患者病例資料，收集患者圍手術期資料，統計術后近期并發(fā)癥（藥源性和術源性）發(fā)生情況。采用SPSS 19.0軟件分析對比兩組間差異。 結果兩組患者性別、年齡、Deyo分數、術前Harris評分等基線資料差異無統計學意義，具有可比性。丙肝患者中，11.36%患者是急性感染，47.54%患者是慢性感染，41.10%患者處于潛伏感染狀態(tài)。丙肝組手術時長明顯長于對照組（124.62±37.53）min vs（117.67±41.07）min，P＜0.01；丙肝組術中出血量明顯大于對照組（619.7± 116.8）ml vs（453.2±62.9）ml，P＜0.01；丙肝組首次下地時間和住院總時長均明顯長于對照組；術后丙肝組Harris評分明顯低于對照組（57.69±9.55）分vs（32.21±4.97）分，P＜0.01。丙肝組患者關節(jié)置換術后并發(fā)癥發(fā)生率明顯高于對照組。結論丙肝病毒感染患者的全髖關節(jié)置換風險增加，手術并發(fā)癥發(fā)生率增高，術前須告知患者相關風險，術者應仔細慎重操作，術后嚴密觀察，預防并發(fā)癥。

丙肝病毒感染；全髖關節(jié)置換；術后并發(fā)癥；圍手術期指標

全世界有超過1.5億的丙肝病毒（hepatitis C virus，HCV）感染患者，丙肝病毒的急慢性感染會導致多個器官尤其是肝臟的功能異常［1］。近年來，抗病毒治療已經改善HCV感染患者的長期生存狀況［2］，預計在未來十年中丙肝相關的肝癌死亡率將減少34%［3］。與此同時，HCV患者的生存時限增長也帶來日益增加的關節(jié)置換需求。文獻報道提示骨科手術患者中約有3.3%的患者為HCV感染者［4］，血清學證據表明4%的患者曾在手術期間體內病毒載量較高［5］。

盡管丙肝病毒感染患者關節(jié)置換數量逐年增加［6］，但是國內外相關文獻報道仍罕見，缺乏對丙肝病毒感染患者的關節(jié)置換術后隨訪研究，因此，建立相關研究體系具有重要的臨床指導意義和科研價值。本研究回顧性分析接受全髖關節(jié)置換的丙肝病毒感染患者的病例資料，探究丙肝感染是否影響關節(jié)置換術后并發(fā)癥的發(fā)生及術后關節(jié)功能評分，對比HCV感染患者與無感染患者的圍手術期相關指標，現報道如下。

1　資料與方法

1.1研究對象

選取2011～2015年河北醫(yī)科大學附屬華北石油管理局總醫(yī)院收治的符合納入排除標準的23例丙肝患者為丙肝組。另隨機選擇同期無丙肝感染的全髖關節(jié)置換術35例為對照組。

1.2納入/排除標準

1.2.1納入標準確診丙肝病毒感染，包括急性感染、慢性感染等，納入丙肝組；初次單側全髖關節(jié)置換。

1.2.2排除標準合并其他關節(jié)或者骨骼肌肉系統疾病，如先天畸形、嚴重骨缺損等，人工關節(jié)翻修者；有嚴重影響手術治療的其他基礎疾病，有嚴重感染性疾病等；對實驗涉及藥物有過敏史者；患有其他影響實驗的嚴重疾病者；隨訪資料不完整者。

1.3手術方法

術前完善相關檢查，患者均接受標準入路全髖關節(jié)置換，均應用生物型假體，術后患者予以常規(guī)治療方案，予以抗凝、鎮(zhèn)痛、消腫、補液以及抗感染等治療，密切觀察患者術后變化，予以及時處理。術后早期進行功能鍛煉。

1.4觀察指標與資料收集

1.4.1基線資料收集利用門診及住院病歷及其他臨床資料，統計分析入組研究對象年齡、性別以及合并癥等一般基線資料，對比實驗組和對照組基線資料差異。合并癥應用Deyo評分量化，具體評分方法見表1。

表1　Deyo合并癥評分方法

1.4.2圍手術期資料收集由同一觀察者收集所有關節(jié)手術相關數據，包括手術時間、術中出血情況、住院時長、術前及術后1個月Harris髖關節(jié)評分。

1.4.3術后并發(fā)癥觀察根據隨訪資料，觀察患者術后1個月內短期并發(fā)癥的發(fā)生情況，分為藥源性并發(fā)癥以及術源性并發(fā)癥觀察統計，藥源性并發(fā)癥包括死亡、急性心肌梗死、肺栓塞、肺炎、急性腎衰竭、膿毒癥、尿路感染和中風。術源性并發(fā)癥包括傷口出血、傷口愈合延遲、傷口感染、植入物感染、深靜脈血栓形成、嚴重疼痛和關節(jié)脫位。

1.5統計學方法

采用SPSS 19.0統計軟件行數據分析，計量資料用均數±標準差（x±s）表示，不符合正態(tài)分布的則選擇非參數檢驗，計數資料用χ2檢驗，多個樣本均數比較用方差分析或者多重t檢驗，P＜0.01為差異有統計學意義。

2　結果

2.1基線資料收集

統計研究對象基本資料，如年齡、體重、性別比例等，具體見表2。在丙肝患者中，11.36%患者是急性感染，47.54%患者是慢性感染，41.10%患者處于潛伏感染狀態(tài)，丙肝患者中5.76%患者有肝硬化。兩組年齡、性別、Deyo分數及術前Harris評分均無明顯差異（P＞0.01）。

2.2兩組患者圍手術期相關指標比較

分別統計手術時間、術中出血情況、住院時長、術前及術后1個月Harris髖關節(jié)評分。從表中可以看出，對照組各項圍手術期指標優(yōu)于丙肝組。其中，對照組手術時間為（117.67±41.07）min，丙肝組為（124.62±37.53）min，經兩獨立樣本的t檢驗，差異有統計學意義（t=5.213，P=0.008），對照組手術時長明顯短于丙肝組。對照組術中出血量為（453.2± 62.9）ml，丙肝組（619.7±116.8）ml，經兩獨立樣本的t檢驗，差異有統計學意義（t=8.916，P=0.002），對照組出血量明顯少于丙肝組。對照組首次下地時間為術后（4.24±1.74）d，丙肝組為術后（6.73±2.29）d，經兩獨立樣本的t檢驗，差異有統計學意義（t=4.285，P=0.009），對照組首次下地時間明顯早于丙肝組。對照組住院總時間為（8.35±3.08）d，丙肝組為（10.41± 4.38）d，經兩獨立樣本的t檢驗，差異有統計學意義（t=4.379，P=0.009）。對照組術后 Harris評分為（68.32±11.80），丙肝組為（57.69±9.55），經兩獨立樣本的t檢驗，差異有統計學意義（t=18.764，P＜0.01），對照組術后Harris評分明顯高于丙肝組。見表3。

2.3術后并發(fā)癥觀察

根據隨訪資料，觀察患者術后1個月內短期并發(fā)癥的發(fā)生情況，分為藥源性并發(fā)癥以及術源性并發(fā)癥觀察統計。藥源性并發(fā)癥包括死亡、急性心肌梗死、肺栓塞、肺炎、急性腎衰竭、膿毒癥、尿路感染和中風，而術源性并發(fā)癥包括傷口出血、傷口愈合延遲、傷口感染、植入物感染、深靜脈血栓形成、嚴重疼痛和關節(jié)脫位。將上述并發(fā)癥發(fā)生情況匯總如表4所示，可見丙肝患者藥源性并發(fā)癥發(fā)生率為6.21%，術源性并發(fā)癥發(fā)生率為3.22%。根據統計的數據建立并發(fā)癥回歸模型，與對照組比較，丙肝患者在全髖關節(jié)置換術后總體并發(fā)癥高出30%（95%CI：10%，53%；P＜0.01）。與對照組比較，丙肝患者在關節(jié)置換后患藥源性并發(fā)癥的可能性高15%（95%CI：2%，30%；P=0.025），術源性并發(fā)癥發(fā)生率高出85%（95%CI：42%，141%；P＜0.01）。另外，行丙肝病毒感染患者進一步分型分析后發(fā)現，急性感染患者并發(fā)癥發(fā)生率高出49%（95%CI：7%，107%；P=0.017），慢性感染高出31%（95%CI：13%，53%；P＜0.01），潛伏感染高出24%（95%CI：6%，45%；P=0.008）。綜合上述結果，丙肝組患者關節(jié)置換術后并發(fā)癥發(fā)生率高于對照組。

表2　不同分組研究對象基線資料比較

表3　兩組患者圍手術期相關指標比較 （±s）

表3　兩組患者圍手術期相關指標比較 （±s）

表4　兩組術后并發(fā)癥發(fā)生率比較　%

3　討論

丙肝病毒感染并不常見但需要值得重視，隨著近年來丙型肝炎診治技術的進步，該病從一個具有顯著發(fā)病率和死亡率的疾病變成一個可控化的慢性病，丙肝病毒感染患者也因此生活質量和生存時限接近于正常狀態(tài)。隨著越來越多的丙肝病毒感染患者老齡化，髖關節(jié)退行性疾病等問題日漸增加，意味著丙肝病毒感染患者對關節(jié)置換術等治療的需求也會增加［7］，在全髖關節(jié)置換患者中丙肝病毒感染是越來越常見的合并癥。

回顧文獻發(fā)現，國內外關于丙肝病毒感染患者全髖關節(jié)置換術后并發(fā)癥的報道有限而且存在爭議［8］。有研究發(fā)現，與對照者比較，丙肝病毒感染患者術后面臨增加手術并發(fā)癥和再手術風險，平均住院時間更長。另一項研究發(fā)現，丙肝病毒感染患者與對照者相比，平均住院時間、感染風險或者再手術風險沒有差別。筆者發(fā)現，丙肝病毒感染患者更容易發(fā)生術后并發(fā)癥，尤其是術源性并發(fā)癥。無論是急性感染患者還是慢性感染患者，術后并發(fā)癥均有增加。

丙肝感染與多器官并發(fā)癥有關，包括肝炎、膜增生性腎小球腎炎及血小板減少等［9］。丙肝感染也會出現免疫復合物增加，其中包含類風濕因子、免疫球蛋白G和丙型肝炎RNA。當免疫復合物在中小血管內皮沉積，免疫系統的炎癥反應會導致血管炎，破壞靶器官的灌注和血供。既往研究發(fā)現，肝纖維化和血小板減少增加患者在全髖關節(jié)置換后植入物感染和蜂窩織炎的風險，前兩者在丙肝感染患者中多見［10］。筆者認為，在血管炎與受損肝臟、腎臟、免疫系統共同作用下，外科手術后的典型生理反應受到破壞，增加了術源性并發(fā)癥如傷口感染和傷口愈合延遲等的風險。同時術中出血量較多也考慮為上述原因所致［11］。

術后并發(fā)癥風險增加會影響圍手術期各項指標，本研究結果提示丙肝感染患者的各項圍手術期指標劣于對照組。丙肝組手術時間為（124.62± 37.53）min，明顯長于對照組；丙肝組首次下地時間及住院總時長均明顯長于對照組（117.67±41.07）min。術后對照組Harris評分明顯高于丙肝組。該結果提示丙肝感染患者術后關節(jié)評分較差，關節(jié)功能較無感染患者更難恢復。上述差異，除了受到并發(fā)癥影響之外，與丙肝感染患者自身恢復速度以及手術操作復雜程度較高亦有關?？梢姳尾《靖腥净颊咴谌y關節(jié)置換術后更容易有術后并發(fā)癥，尤其是術源性并發(fā)癥，同時也更容易有藥源性并發(fā)癥以及較差的圍手術期表現。骨科醫(yī)師應該意識到丙肝病毒感染患者接受全髖關節(jié)置換手術后面臨的風險，并且告知準備接受手術者相關風險。另外，隨著慢性丙肝治愈藥物的普及［12］，進一步的研究應該重點關注丙肝病毒感染痊愈者在關節(jié)置換術后患上并發(fā)癥的風險，這些更深入的研究將有助于區(qū)分丙肝感染本身相關的并發(fā)癥風險以及病患本身人口和藥物因素相關的并發(fā)癥風險。

本研究存在一定的局限，本研究數據僅限于每個患者住院期間的診斷記錄，長期隨訪情況包括延遲性的藥物或手術并發(fā)癥、植入失敗或復診手術導致的再入院并不清楚。同時本實驗的樣本量較小，需要進一步大樣本多中心的臨床試驗驗證上述結論。

綜上所述，丙肝病毒感染患者的全髖關節(jié)置換風險增加，手術并發(fā)癥發(fā)生率增高，術前須告知患者相關風險，術者應仔細慎重操作，術后緊密觀察，預防并發(fā)癥。

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（張西倩編輯）

Retrospective analysis of 23 cases of hepatitis C patients with total hip arthroplasty

Jin-dong Chen，Xin Xu，Dong-hong Sun，Cui-xia Min，Yang Chen，Xiu-mei Liu
（The Second Department of Orthopedics，the Huabei Oil Field General Hospital of Hebei Medical University，Renqiu，Hebei 062550，China）

Objective To retrospectively observe and analyze perioperative and postoperative indicators and complications of patients with hepatitis C underwent total joint arthroplasty.Methods From 2010 to 2015，23 cases of hepatitis C patients with hip replacement surgery in our hospital were slected as the hepatitis C group，and 35 patients without hepatitis C infection who received hip replacement surgery randomly selected as the control group. The baseline data of two groups，such as the age，gender，the perioperative data，post-operational complications（drugs-induced and operation-induced）were observed and collected.The results and the differences between the two groups were analyzed by SPSS 19.0 software.Results The two groups whad no difference of gender，age，Deyo score and preoperative Harris score.Among the HCV patients，11.36%had the acute infection，47.54%patients were chronic infection and others were in latent infection.The operation time of the HCV group was significantly longer than the control group（124.62±37.53）min vs（117.67±41.07）min，P＜0.01.The bleeding amount of HCV group was significantly more than control group（619.7±116.8）ml vs（453.20±62.90）ml，P＜0.01.The first ambulation time and total in-hospital duration of the HCV group were both significantly longer than the control group.Harris score of the HCV group after operation was significantly lower than the control group（57.69±9.55）vs（32.21±4.97），P＜0.01.The incidence of complications after joint replacement in patients with hepatitis C was significantly higher than the control group.Conclusions Risk of total hip arthroplasty for Hepatitis C patients isincreased，and complications incidenceassociated with the surgery is increased.The related risks shall be informed to patients，intraoperative operation should be more careful，and postoperative close observation should be given to prevent complications.

HCV；THA；postoperative complications；perioperative index

R687.4

B

10.3969/j.issn.1005-8982.2016.16.022

1005-8982（2016）16-0105-04

2016-04-07