賈民，胡蘭英

（新疆醫(yī)科大學(xué)第五附屬醫(yī)院 1.重癥醫(yī)學(xué)科，2.檢驗(yàn)科，新疆 烏魯木齊 830011）

?

動(dòng)靜脈二氧化碳分壓差/氧含量差預(yù)測(cè)膿毒癥預(yù)后的價(jià)值

賈民1，胡蘭英2

（新疆醫(yī)科大學(xué)第五附屬醫(yī)院 1.重癥醫(yī)學(xué)科，2.檢驗(yàn)科，新疆 烏魯木齊 830011）

目的本研究旨在探討動(dòng)靜脈二氧化碳分壓差/氧含量差［P（v-a）CO2/C（a-v）O2］在預(yù)測(cè)膿毒癥患者預(yù)后中的臨床應(yīng)用價(jià)值。方法前瞻性選取2013年1月-2015年12月收治的膿毒癥患者120例。入院時(shí)收集患者復(fù)蘇前（0 h）的P（v-a）CO2/C（a-v）O2、C（a-v）O2、P（v-a）CO2、乳酸、中心靜脈血氧飽和度（ScvO2）、心輸出量和APACHEⅡ評(píng)分，比較上述指標(biāo)在預(yù)測(cè)膿毒癥患者預(yù)后中的臨床價(jià)值。收集0、6、24和48 h時(shí)P（v-a）CO2/C（a-v）O2和心輸出量，分析P（v-a）CO2/C（a-v）O2與心輸出量的關(guān)聯(lián)性。 結(jié)果與存活組患者比較，死亡組患者入院時(shí)P（v-a）CO2/C（a-v）O2顯著增高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（1.642±0.233）vs（1.183±0.186）mmHg/ml，（P=0.000）；C（a-v）O2顯著降低（2.827±1.215）vs（3.349±1.074）ml，（P=0.035）；P（v-a）CO2顯著增高（4.625±0.870）vs（3.945±0.781）mmHg，（P=0.000）；乳酸水平顯著增高（3.452±2.216）vs（2.218±2.344）mmol/L，（P=0.024）；ScvO2顯著降低（62.324±12.226）vs（67.517±10.885）%，（P=0.045）；心輸出量顯著降低（2.571±1.214）vs（3.569±1.345）L/min，（P=0.000）；平均APACHEⅡ評(píng)分顯著增高（25.329±4.234）vs（18.763± 10.565），（P=0.000）。P（v-a）CO2/C（a-v）O2和心輸出量在預(yù)測(cè)患者死亡中的曲線下面積分別高達(dá)0.925和0.920，最佳診斷界值分別為1.412 mmHg/ml和3.214 L/min。Z檢驗(yàn)分析顯示，P（v-a）CO2/C（a-v）O2和心輸出量在預(yù)測(cè)患者死亡中的曲線下面積明顯高于C（a-v）O2、P（v-a）CO2、乳酸、ScvO2和APACHEⅡ評(píng)分（P＜0.05）。Pearson相關(guān)性檢驗(yàn)分析顯示在0、6、24和48 h時(shí)P（v-a）CO2/C（a-v）O2和心輸出量均顯著相關(guān)（r= -0.854、-0.901、-0.823和-0.825，P=0.000）。結(jié)論P(yáng)（v-a）CO2/C（a-v）O2在預(yù)測(cè)膿毒癥患者預(yù)后中具有良好的臨床應(yīng)用價(jià)值，值得進(jìn)一步推廣。

動(dòng)靜脈二氧化碳分壓差/氧含量差；膿毒癥；心輸出量；預(yù)測(cè)價(jià)值

一項(xiàng)大型的臨床研究顯示，隨著細(xì)菌感染率的增加，膿毒癥在全世界范圍內(nèi)發(fā)病率越來越高，從2008年的346/100 000增加至2012年的436/100 000，整體死亡率高達(dá)22.2%［1］。導(dǎo)致膿毒癥患者死亡率高居不下的一個(gè)主要原因是早期識(shí)別危重患者困難［2-3］。盡管國內(nèi)外學(xué)者為此進(jìn)行大量的臨床研究并提出乳酸、中心靜脈血氧飽和度（ScvO2）、心輸出量、APACHEⅡ評(píng)分、動(dòng)靜脈二氧化碳分壓差［C（a-v）O2］和動(dòng)靜脈氧含量差［P（v-a）CO2］等指標(biāo)，但均存在一定的局限性［4-6］。以混合靜脈血氧飽和度（SvO2）為例，既往認(rèn)為對(duì)于膿毒癥患者應(yīng)大量液體復(fù)蘇使其SvO2＞70%。然而VELISSARIS等［7］研究顯示，SvO2與心輸出量并無顯著的關(guān)聯(lián)性，不能反應(yīng)患者的容量反應(yīng)性，SvO2＞70%并未能改善患者的臨床預(yù)后。動(dòng)靜脈二氧化碳分壓差/氧含量差［P（v-a）CO2/C（a-v）O2］是學(xué)者新發(fā)現(xiàn)的一個(gè)指標(biāo)，研究顯示其在膿毒性休克患者中與患者乳酸水平有良好的相關(guān)性，在0、6和24 h時(shí)的節(jié)點(diǎn)與乳酸的關(guān)聯(lián)性分別高達(dá)0.737、0.841和0.785（P＜0.01）［8］。因此P（v-a）CO2/C（a-v）O2可能在預(yù)測(cè)膿毒癥患者臨床預(yù)后中具有良好的應(yīng)用價(jià)值，目前國內(nèi)外相關(guān)報(bào)道較少。

1　資料與方法

1.1一般資料

選取2013年1月-2015年12月于新疆醫(yī)科大學(xué)第五附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科收治的膿毒癥患者120例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①膿毒癥，診斷標(biāo)準(zhǔn)［9］：同時(shí)符合全身系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)和感染；②年齡≤65歲且≥18歲；③非轉(zhuǎn)診患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①原發(fā)性臟器功能不全；②合并心源性休克；③心肌梗死、急性冠狀動(dòng)脈綜合征或心功能不全；④酮癥酸中毒；⑤腫瘤；⑥昏迷；⑦凝血功能障礙；⑧不同意參與本研究；⑨中途轉(zhuǎn)院；⑩中心靜脈穿刺失敗。研究期間共收集符合納入標(biāo)準(zhǔn)的膿毒癥患者143例，其中2例合并原發(fā)性腎功能不全，2例合并心源性休克，1例合并心肌梗死，3例合并酮癥酸中毒，1例合并胃癌，3例入院時(shí)即昏迷，3例合并凝血功能障礙，4例不同意參與本研究，2例中途轉(zhuǎn)院，2例中心靜脈穿刺置管失敗，最終共納入120例。其中，男性65例，女性55例；年齡21～63歲，平均（42.325±17.444）歲；其中12例合并Ⅲ級(jí)急性腎功能損傷，35例合并Ⅱ級(jí)急性腎功能損傷，32例合并Ⅰ級(jí)急性腎功能損傷，67例合并急性呼吸窘迫綜合征，45例合并多臟器功能損傷；住院時(shí)間為21～78 d，平均住院時(shí)間為（34.212± 18.765）d；院內(nèi)死亡率為35例。所有患者均簽署知情同意書，本研究獲得本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2治療方法

根據(jù)2012年國際SSC膿毒癥治療指南［9］，所有患者入院后均給予抗感染、早期液體復(fù)蘇、血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)（Mastcare和心電監(jiān)護(hù)）、臟器功能支持治療（機(jī)械通氣和持續(xù)血液過濾）和對(duì)癥支持治療。液體復(fù)蘇目標(biāo)：①無急性腎功能損傷的患者：維持尿量≥0.5 ml/（kg·h）；②中心靜脈壓達(dá)到8～12 mmHg。

1.3數(shù)據(jù)收集

基礎(chǔ)臨床數(shù)據(jù)包括患者年齡、性別、臟器功能損傷、住院時(shí)間和死亡率。主要觀察指標(biāo)包括：P（v-a）CO2/C（a-v）O2、C（a-v）O2、P（v-a）CO2、乳酸、ScvO2、心輸出量和APACHEⅡ評(píng)分。

P（v-a）CO2/C（a-v）O2計(jì)算方法：分別抽取動(dòng)脈血和中心靜脈血并進(jìn)行血?dú)夥治?。P（v-a）CO2為靜脈血二氧化碳分壓-動(dòng)脈血二氧化碳分壓，C（a-v）O2=1.34×Hb×（SaO2-ScvO2）+0.03×（PaO2-PcvO2）。［血紅蛋白（Hemog lobin，Hb），動(dòng)脈氧飽和度（SaO2），靜脈氧飽和度（ScvO2），動(dòng)脈氧分壓差（PaO2），混合靜脈血氧分補(bǔ)壓（PcvO2）］。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均值±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，計(jì)量資料均符合正態(tài)分布，使用t檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（所有檢驗(yàn)均為雙側(cè)檢驗(yàn)）。使用ROC曲線分析P（v-a）CO2/C（a-v）O2、C（a-v）O2、P（v-a）CO2、乳酸、ScvO2、心輸出量和APACHEⅡ評(píng)分在預(yù)測(cè)膿毒癥患者臨床預(yù)后中的價(jià)值；使用Pearson相關(guān)性檢驗(yàn)分析P（v-a）CO2/C（a-v）O2與心輸出量的相關(guān)性。使用Z檢驗(yàn)分析兩個(gè)指標(biāo)之間在預(yù)測(cè)患者死亡的曲線下面積有差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1P（v-a）CO2/C（a-v）O2等指標(biāo)與患者臨床預(yù)后的相關(guān)性分析

與存活組患者比較，死亡組患者入院時(shí)P（v-a）CO2/C（a-v）O2顯著增高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（1.642± 0.233）vs（1.183±0.186）mmHg/ml（P=0.000）；C（a-v）O2顯著降低（2.827±1.215）vs（3.349±1.074）ml（P= 0.035）；P（v-a）CO2顯著增高（4.625±0.870）vs（3.945± 0.781）mmHg，（P=0.000）；乳酸水平顯著增高（3.452± 2.216）vs（2.218±2.344）mmol/L，（P=0.024）；ScvO2顯著降低（62.324±12.226）vs（67.517±10.885）%，（P=0.045）；心輸出量顯著降低（2.571±1.214）vs（3.569±1.345）L/min，（P=0.000）；平均APACHEⅡ評(píng)分顯著增高（25.329±4.234）vs（18.763±10.565），（P=0.000）。見表1。

2.2P（v-a）CO2/C（a-v）O2等指標(biāo)在預(yù)測(cè)患者死亡中的臨床應(yīng)用價(jià)值

P（v-a）CO2/C（a-v）O2和心輸出量在預(yù)測(cè)患者死亡中的曲線下面積分別高達(dá)0.925和0.920，最佳診斷界值分別為1.412 mmHg/ml和3.214 L/min。Z檢驗(yàn)分析顯示P（v-a）CO2/C（a-v）O2和心輸出量在預(yù)測(cè)患者死亡中的曲線下面積明顯高于C（a-v）O2、P（v-a）CO2、乳酸、ScvO2和APACHEⅡ評(píng)分（P＜0.05）。見表2。

2.3P（v-a）CO2/C（a-v）O2與心輸出量的相關(guān)性分析

Pearson相關(guān)性檢驗(yàn)分析顯示在0、6、24和48 h時(shí)均顯著相關(guān)，（r=-0.854、-0.901、-0.823和-0.825，P=0.000）。見表3。

表1　P（v-a）CO2/C（a-v）O2等指標(biāo)與患者臨床預(yù)后的相關(guān)性 （±s）

表1　P（v-a）CO2/C（a-v）O2等指標(biāo)與患者臨床預(yù)后的相關(guān)性 （±s）

表2　P（v-a）CO2/C（a-v）O2等指標(biāo)在預(yù)測(cè)患者死亡中的臨床應(yīng)用價(jià)值

表3　P（v-a）CO2/C（a-v）O2與心輸出量的關(guān)聯(lián)性分析

3　討論

為早期識(shí)別危重患者，有國內(nèi)外學(xué)者研究C（a-v）O2、P（v-a）CO2、乳酸、ScvO2和APACHEⅡ評(píng)分等在預(yù)測(cè)膿毒癥患者死亡中的價(jià)值，結(jié)果并不滿意。以乳酸為例，膿毒癥患者主要病理生理為大量液體滲出導(dǎo)致血容量不足、組織攝氧能力下降，進(jìn)而導(dǎo)致無氧代謝增加，最終導(dǎo)致乳酸升高［10］。但是另有研究顯示，部分膿毒癥患者可由于乳酸清除率下降而導(dǎo)致乳酸升高［11］，但是其攝氧能力和有氧代謝情況正常。本文結(jié)果顯示P（v-a）CO2/C（a-v）O2、C（a-v）O2、P（v-a）CO2、乳酸、ScvO2、心輸出量和APACHEⅡ評(píng)分與患者的臨床預(yù)后均有顯著的相關(guān)性，但是P（v-a）CO2/C（a-v）O2和心輸出量在預(yù)測(cè)患者死亡中的曲線下面積分別高達(dá)0.925和0.920，Z檢驗(yàn)分析顯示P（v-a）CO2/C（a-v）O2和心輸出量在預(yù)測(cè)患者死亡中的曲線下面積明顯高于C（a-v）O2、P（v-a）CO2、乳酸、ScvO2和APACHEⅡ評(píng)分（P＜0.05）。表明P（v-a）CO2/C（a-v）O2在預(yù)測(cè)膿毒癥患者死亡中具有更好的價(jià)值。

在有氧代謝情況下，每消耗6個(gè)分子氧O2便產(chǎn)生6個(gè)分子二氧化碳CO2［12］。在理想的有氧代謝情況下，P（v-a）CO2/C（a-v）O2值應(yīng)該為1。隨著無氧代謝的增強(qiáng)，pH值變?。?3］，導(dǎo)致CO2溢出，CO2產(chǎn)生的量大于O2，最終導(dǎo)致P（v-a）CO2/C（a-v）O2值的增高。P（v-a）CO2/C（a-v）O2值越高，表明患者無氧代謝越強(qiáng)。研究顯示，P（v-a）CO2/C（a-v）O2大于1.230 mmHg/ml的患者預(yù)后明顯不良，且其在預(yù)測(cè)膿毒癥患者臨床預(yù)后中的價(jià)值顯著高于乳酸清除率和中心靜脈氧飽和度［14］。但本研究觀察指標(biāo)更多。MONNET等［6］研究同樣顯示P（v-a）CO2/C（a-v）O2在預(yù)測(cè)患者氧耗中比中心靜脈氧飽和度更有價(jià)值。另外P（v-a）CO2/C（a-v）O2還具有以下優(yōu)點(diǎn)：①直接反應(yīng)代謝情況，不受其他因素影響（包括肺）［15］；②變化更快，反應(yīng)患者無氧代謝情況更為及時(shí)；③P（v-a）CO2和C（a-v）O2線性圖可反應(yīng)患者氧供依賴，對(duì)反應(yīng)是否存在氧攝取障礙有較好的診斷價(jià)值；④P（v-a）CO2/ C（a-v）O2在膿毒癥患者中與心輸出量具有良好的相關(guān)性，可間接反映患者的心輸出量。

P（v-a）CO2/C（a-v）O2在預(yù)測(cè)膿毒癥患者預(yù)后中具有良好的臨床應(yīng)用價(jià)值，值得進(jìn)一步推廣。

［1］STOLLER J，HALPIN L，WEIS M，et al.Epidemiology of severe sepsis:2008-2012［J］.J Crit Care，2016，31（1）:58-62.

［2］MICKIEWICZ B，THOMPSON GC，BLACKWOOD J，et al.Developmentofmetabolicandinflammatorymediatorbiomarker phenotyping for early diagnosis and triage of pediatric sepsis［J］. Crit Care，2015，19（3）:20.

［3］SHAN L，XIU J，LI X，et al.Evaluation of biomarkers for early diagnosis of sepsis［J］.Chinese Critical Care Medical，2015，27（6）: 538-540.

［4］PERMPIKUL C，CHERANAKHORN C.The temporal changes of tissue oxygen saturation（StO2）and central venous oxygen saturation（ScvO2）during sepsis/septic shock resuscitation［J］.J Med Assoc Thai，2014，97（Suppl 3）:S168-175.

［5］HOUWINK AP，RIJKENBERG S，BOSMAN RJ，et al.The association between lactate，mean arterial pressure，central venous oxygen saturation and peripheral temperature and mortality in severe sepsis:a retrospective cohort analysis［J］.Crit Care，2016，20（1）: 56.

［6］MONNET X，JULIEN F，AIT-HAMOU N，et al.Lactate and venoarterial carbon dioxide difference/arterial-venous oxygen difference ratio，but not central venous oxygen saturation，predict increase in oxygen consumption in fluid responders［J］.Crit Care Med，2013，41（6）:1412-1420.

［7］VELISSARIS D，PIERRAKOS C，SCOLLETTA S，et al.High mixed venous oxygen saturation levels do not exclude fluid responsiveness in critically ill septic patients［J］.Crit Care，2011，15（4）:R177.

［8］田洪居，姜燕，李建英，等.動(dòng)靜脈二氧化碳分壓差/氧含量差值在重癥膿毒癥及休克患者復(fù)蘇中的意義［J］.第三軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào)，2015，37（14）:1482-1485.

［9］DELLINGER R P，LEVY M M，RHODES A，et al.Surviving Sepsis Campaign:international guidelines for management of severe sepsis and septic shock，2012［J］.Intensive Care Med，2013，39（2）:165-228.

［10］UMBRO I，GENTILE G，TINTI F，et al.Recent advances in pathophysiology and biomarkers of sepsis-induced acute kidney injury［J］.J Infect，2016，72（2）:131-142.

［11］LEVRAUT J，CIEBIERA JP，CHAVE S，et al.Mild hyperlactatemia in stable septic patients is due to impaired lactate clearance rather than overproduction［J］.Am J Respir Crit Care Med，1998，157（4 Pt 1）:1021-1026.

［12］WELLES L，LOPEZ-VAZQUEZ C M，HOOIJMANS C M，et al. Impact of salinity on the aerobic metabolism of phosphate-accumulating organisms［J］.Appl Microbiol Biotechnol，2015，99（8）: 3659-3672.

［13］RODAN L H，WELLS G D，BANKS L，et al.L-Arginine Affects Aerobic Capacity and Muscle Metabolism in MELAS（Mitochondrial Encephalomyopathy，Lactic Acidosis and Stroke-Like Episodes）Syndrome［J］.PLoS One，2015，10（5）:e0127066.

［14］HE H W，LIU D W，LONG Y，et al.High central venous-to-arterial CO2difference/arterial-central venous O2difference ratio is associated with poor lactate clearance in septic patients after resuscitation［J］.J Crit Care，2016，31（1）:76-81.

［15］BERTHET M，DURAND M.Meaning of the venoarterial carbon dioxide difference/arterial-venous oxygen difference ratio［J］.Crit Care Med，2013，41（12）:489-490.

（張蕾編輯）

Predictive value of P（v-a）CO2/C（a-v）O2in long-term clinical outcome in patients with sepsis

Min Jia1，Lan-ying Hu2
（1.Intensive Care Unit；2.Department of Clinical Laboratory，the Fifth Affiliated Hospital of Xinjiang Medical University，Urumqi，Xinjiang 830011，China）

Objective To investigate the predictive value of P（v-a）CO2/C（a-v）O2in long-term clinical outcome in patients with sepsis.Methods From Jan，2013 to Dec，2015，a series of patients with sepsis admitted to our hospital were enrolled in this prospective study.The levels of P（v-a）CO2/C（a-v）O2，C（a-v）O2，P（v-a）CO2，lactate，ScvO2，cardiac output and APACHEⅡscore on admission were recorded.The predictive values of P（v-a）CO2/C（a-v）O2，C（a-v）O2，P（v-a）CO2，lactate，ScvO2，cardiac output and APACHEⅡscore on admission in long-term clinical outcome in patients with sepsis were compared.Moreover，the levels of P（v-a）CO2/C（a-v）O2and cardiac output at 0 h，6 h，24 h and 48 h were recorded as well and their corrections were analyzed.Results When compared to the survival group，patients in the non-survival group got a significantly higher level of P（v-a）CO2/C（a-v）O2（1.642±0.233）vs（1.183±0.186）mmHg/ml，（P=0.000）；a significantly lower level of C（a-v）O2（2.827±1.215）vs（3.349 ±1.074）ml，（P=0.035）；a significantly higher level of P（v-a）CO2（4.625±0.870）vs（3.945±0.781）mmHg，（P= 0.000）；a significantly higher level of lactate（3.452±2.216）vs（2.218±2.344）mmol/L，（P=0.024）；a significantly lower level of ScvO2（62.324±12.226）vs（67.517±10.885）%，（P=0.045）；a significantly lower level of cardiac output（2.571±1.214）vs（3.569±1.345）L/min，（P=0.000）；a significantly higher level of APACHEⅡ score（25.329±4.234）vs（18.763±10.565），（P=0.000）.The areas of receiver operating characteristic curve of the predictive values of P（v-a）CO2/C（a-v）O2and cardiac output in mortality of sepsis were 0.925 and 0.920，and the best cut off values were 1.412 mmHg/ml and 3.214 L/min.Z test showed that the areas of receiver operating characteristic curve of the predictive values of P（v-a）CO2/C（a-v）O2and cardiac output in mortality of sepsis were higher than C（a-v）O2，P（v-a）CO2，lactate，ScvO2and APACHEⅡ score on admission（P＜0.05）.Pearson Test showed that P（v-a）CO2/C（a-v）O2and cardiac output were significantly corrected，the r values were-0.854，-0.901，-0.823 and -0.82，and the P values all were 0.000.Conclusions P（v-a）CO2/C（a-v）O2is a better quota in the predicting mortality in sepsis.

P（v-a）CO2/C（a-v）O2；sepsis；cardiac output；predictive value

R631

A

10.3969/j.issn.1005-8982.2016.16.013

1005-8982（2016）16-0063-04

2016-03-24