胡曉紅, 鄧　敏,史嘉瑋

(華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院，湖北 武漢　430022)

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·論著·

心血管外科ICU 66例心臟移植患者醫(yī)院感染發(fā)病率

胡曉紅, 鄧敏,史嘉瑋

(華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院，湖北 武漢430022)

目的了解心血管外科重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)心臟移植患者醫(yī)院感染情況和病原學(xué)特點(diǎn)。方法對(duì)2013年7月1日—2014年6月30日某醫(yī)院心臟移植住院患者進(jìn)行目標(biāo)性監(jiān)測。結(jié)果心血管外科ICU 66例心臟移植患者共發(fā)生醫(yī)院感染16例(18例次)，ICU醫(yī)院感染發(fā)病率為24.24%。其醫(yī)院感染發(fā)病率(24.24%)、VAP發(fā)病率(7.58%)均高于非移植患者(分別為6.24%、1.72%)(χ2值分別為33.718、12.199，均P<0.001)。其中下呼吸道7例次，呼吸機(jī)相關(guān)肺炎(VAP)6例次,菌血癥3例次,表淺切口和皮膚軟組織感染各1例次。分離病原菌：真菌8株，肺炎克雷伯菌3株，金黃色葡萄球菌和鮑曼不動(dòng)桿菌各2株，陰溝腸桿菌、溶血不動(dòng)桿菌和弗勞地檸檬酸桿菌各1株。結(jié)論心臟移植患者醫(yī)院感染發(fā)病率較高，主要感染類型為下呼吸道感染，主要病原體為真菌。

心臟移植； 心血管外科； 重癥監(jiān)護(hù)病房； ICU； 醫(yī)院感染； 目標(biāo)性監(jiān)測

[Chin J Infect Control，2016，15(8)：552-555]

心臟移植手術(shù)是治療終末期心臟疾病的有效手段。近年某醫(yī)院心臟移植數(shù)量迅速上升，1年生存率>90%,但此類患者由于術(shù)前心功能衰竭,常合并有多器官功能不全,術(shù)中經(jīng)歷長時(shí)間全身麻醉,體外循環(huán),以及其他多種侵入性操作，術(shù)后常規(guī)在重癥監(jiān)護(hù)室病房(intensive care unit, ICU)接受免疫抑制劑、抗菌藥物等治療，是醫(yī)院感染發(fā)病率較高的人群。目標(biāo)性監(jiān)測是一種以醫(yī)院感染重點(diǎn)人群為目標(biāo)，以重點(diǎn)感染部位、重點(diǎn)危險(xiǎn)因素為主要內(nèi)容和干預(yù)點(diǎn)的防控方法[1-2]。對(duì)心臟移植患者開展目標(biāo)性監(jiān)測，對(duì)提高患者術(shù)后生存率，改善生存質(zhì)量具有極其重要的意義。本研究探討心臟移植患者醫(yī)院感染的發(fā)病率、感染部位及病原學(xué)特點(diǎn)，為心臟移植患者醫(yī)院感染的防治提供依據(jù)。

1　對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象2013年7月1日—2014年6月30日某醫(yī)院心血管外科共進(jìn)行66例次心臟移植。心臟移植術(shù)后患者常規(guī)給予他克莫司、霉酚酸酯、糖皮質(zhì)激素三聯(lián)免疫抑制治療，常規(guī)早期在心血管外科ICU觀察5～14 d，然后在心血管外科普通病房繼續(xù)治療。

1.2監(jiān)測方法醫(yī)院感染管理專職人員在其ICU住院階段，應(yīng)用杭州杏林信息科技公司研發(fā)的《醫(yī)院感染實(shí)時(shí)監(jiān)控系統(tǒng)》開展目標(biāo)性監(jiān)測。該系統(tǒng)可通過病原菌、三大常規(guī)、C反應(yīng)蛋白異常、體溫升高、胸片炎癥、抗菌藥物使用等條件對(duì)疑似醫(yī)院感染病例進(jìn)行預(yù)警，并可追蹤3種導(dǎo)管(氣管插管、留置導(dǎo)尿管、動(dòng)靜脈插管)侵入性操作的使用情況。該系統(tǒng)還有臨床醫(yī)生自報(bào)功能，可對(duì)疑似或確診醫(yī)院感染的病例進(jìn)行上報(bào)，醫(yī)院感染管理專職人員可通過系統(tǒng)信息交換平臺(tái)與心臟移植專職監(jiān)護(hù)醫(yī)生進(jìn)行溝通，對(duì)系統(tǒng)篩查出的可疑感染病例共同作出診斷和療效評(píng)價(jià)。

1.3診斷標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)院感染的診斷依據(jù)中華人民共和國衛(wèi)生部頒發(fā)的2001年版《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)(試行)》[3]，由醫(yī)院感染管理專職人員同心臟移植醫(yī)生共同確立。ICU醫(yī)生對(duì)入住ICU的患者進(jìn)行平均病情嚴(yán)重程度評(píng)分 (ASIS)并進(jìn)行網(wǎng)上填報(bào)，醫(yī)院感染管理專職人員利用軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。采用相同的方法建立ICU日?qǐng)?bào)表，對(duì)心血管外科ICU其他患者進(jìn)行醫(yī)院感染監(jiān)測。

2　結(jié)果

2.1一般資料66例次心臟移植中12例為擇期手術(shù)，54例為急診手術(shù)，年齡11～70歲，男性52例，女性13例，其中1例患者進(jìn)行2次移植?；A(chǔ)病因包括原發(fā)性心肌病48例、冠脈粥樣硬化性心臟病8例、心臟瓣膜病7例、先天性心臟病2例、心臟腫瘤1例。

2.2醫(yī)院感染情況66例心臟移植患者住院期間發(fā)生醫(yī)院感染22例，發(fā)病率33.33%。ICU住院總?cè)諗?shù)727 d，ICU住院期間發(fā)生醫(yī)院感染16例、18例次，ICU醫(yī)院感染發(fā)病率為24.24%、例次發(fā)病率27.27%。ICU發(fā)生醫(yī)院感染患者中男性15例，女性1例；年齡18～70歲。心臟移植患者發(fā)生5例呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)，未監(jiān)測到導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染(CAUIT)和導(dǎo)管相關(guān)血流感染(CRBSI)。心血管外科ICU心臟移植患者醫(yī)院感染發(fā)病率、VAP發(fā)病率均高于非移植患者(χ2值分別為33.718、12.199，均P<0.001)。見表1。3種侵入性操作的使用情況見表2。

表1　心血管外科ICU患者醫(yī)院感染發(fā)病情況

表2　3種侵入性操作的使用情況

2.3不同基礎(chǔ)疾病患者醫(yī)院感染情況基礎(chǔ)疾病為原發(fā)性心肌炎病的心臟移植患者發(fā)生醫(yī)院感染11例次，包括下呼吸道感染4例次、VAP 3例次、菌血癥2例次、皮膚軟組織感染和表淺切口感染各1例次?；A(chǔ)疾病為冠脈粥樣硬化性心臟病的心臟移植患者發(fā)生醫(yī)院感染5例次，包括下呼吸道感染3例次、VAP 2例次?；A(chǔ)疾病為心臟瓣膜病和先天性心臟病的心臟移植患者各發(fā)生醫(yī)院感染1例次，分別為菌血癥、VAP。見表3。

表3不同基礎(chǔ)疾病心臟移植患者發(fā)生醫(yī)院感染情況

Table 3Occurrence of HAI in heart transplantation patients with different underlying diseases

基礎(chǔ)疾病例數(shù)醫(yī)院感染例數(shù)發(fā)病率(%)醫(yī)院感染例次數(shù)例次發(fā)病率(%)原發(fā)性心肌病481020.831122.92冠脈粥樣硬化性心臟病8450.00562.50心臟瓣膜病7114.29114.29先天性心臟病2150.00150.00心臟腫瘤100.0000.00合計(jì)661624.241827.27

2.4心臟移植患者標(biāo)本送檢情況在ICU住院期間66例移植患者共送檢各類病原學(xué)標(biāo)本759份，45份培養(yǎng)陽性，陽性率為5.93%。各標(biāo)本送檢陽性情況見表4。

表4心臟移植患者病原學(xué)送檢標(biāo)本類型及陽性率

Table 4Types and positive rates of heart transplantation patients’ specimens sent for pathogenic detection

標(biāo)本送檢份數(shù)陽性份數(shù)陽性率(%)痰472388.05動(dòng)靜脈導(dǎo)管端8600.00血5858.62尿5200.00切口分泌物5240.00胸腔引流液6200.00其他2400.00合計(jì)759455.93

2.5醫(yī)院感染部位及病原菌分布心臟移植患者醫(yī)院感染部位主要為下呼吸道、VAP、血液等。分離病原菌：真菌8株，肺炎克雷伯菌3株，金黃色葡萄球菌和鮑曼不動(dòng)桿菌各2株，陰溝腸桿菌、溶血不動(dòng)桿菌和弗勞地檸檬酸桿菌各1株。檢出多重耐藥菌4株，分別為鮑曼不動(dòng)桿菌2株、肺炎克雷伯菌和金黃色葡萄球菌各1株。見表5。

表5心臟移植患者醫(yī)院感染部位及病原菌分布

Table 5HAI sites and distribution of pathogens in heart transplantation patients

醫(yī)院感染部位感染例次數(shù)構(gòu)成比(%)分離病原菌下呼吸道738.89真菌4株、肺炎克雷伯菌2株、鮑曼不動(dòng)桿菌1株呼吸機(jī)相關(guān)633.33真菌4株、鮑曼不動(dòng)桿菌和肺炎克雷伯菌各1株血316.67陰溝腸桿菌、溶血不動(dòng)桿菌和弗勞地檸檬酸桿菌各1株表淺切口15.56金黃葡萄球菌1株皮膚軟組織15.56金黃葡萄球菌1株合計(jì)18100.00

3　討論

近年來，隨著廣譜、高效免疫抑制劑的應(yīng)用，感染已經(jīng)超過急性排斥反應(yīng)，成為心臟移植住院患者術(shù)后最常見并發(fā)癥，也是術(shù)后早期最主要的致死原因之一[4-5]。本研究顯示，心臟移植患者醫(yī)院感染發(fā)病率為33.33%，其中ICU醫(yī)院感染發(fā)病率為24.24%，低于賴顥等[6]報(bào)道的心臟移植術(shù)后感染發(fā)病率(42.9%)，但仍高于心血管外科ICU其他患者醫(yī)院感染的發(fā)病率。其可能的原因有：心臟移植患者常有心肌病、冠脈粥樣硬化性心臟病、心臟瓣膜病等基礎(chǔ)疾病，心臟移植以急診手術(shù)居多，移植術(shù)前供體感染狀況未能有效監(jiān)測，移植術(shù)中使用氣管插管、中心靜脈置管、導(dǎo)尿管等侵入性操作，且留置時(shí)間較長，移植術(shù)后均使用抗菌藥物和免疫抑制劑。心臟移植術(shù)后發(fā)生ICU醫(yī)院感染的主要部位為下呼吸道、血液、手術(shù)部位和皮膚軟組織，與有關(guān)報(bào)道類似[1-2]。心臟移植患者容易發(fā)生下呼吸道感染，除上述原因外，心肺交互關(guān)系導(dǎo)致心臟移植患者圍手術(shù)期容易出現(xiàn)肺淤血[5-9]也是重要原因之一。

病原學(xué)結(jié)果顯示，真菌和革蘭陰性菌感染的比例較高，與文獻(xiàn)[4,7]報(bào)道接近。真菌感染高發(fā)可能與移植術(shù)后預(yù)防性應(yīng)用β-內(nèi)酰胺類抗生素有關(guān)。本研究檢出多重耐藥菌4株，當(dāng)心臟移植患者發(fā)生感染后普通抗菌藥物療效不佳時(shí)，應(yīng)考慮多重耐藥菌感染的可能。

心臟移植患者醫(yī)院感染72.73%(16/22)發(fā)生在術(shù)后ICU監(jiān)護(hù)期間。因此，心臟移植患者是重點(diǎn)人群，ICU為重點(diǎn)部門，對(duì)其進(jìn)行醫(yī)院感染目標(biāo)性監(jiān)測，有助于及時(shí)發(fā)現(xiàn)、診治與監(jiān)管醫(yī)院感染，研究其危險(xiǎn)因素，并采取針對(duì)性的干預(yù)措施，改進(jìn)醫(yī)務(wù)人員診療行為，降低醫(yī)院感染的發(fā)病率，促進(jìn)心臟移植患者術(shù)后恢復(fù)。

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(本文編輯：周鵬程)

Incidence of healthcare-associated infection in 66 patients undergoing heart transplantation in a cardiovascular surgical intensive care unit

HUXiao-hong,DENGMin,SHIJia-wei

(UnionHospital,TongjiMedicalCollege,HuazhongUniversityofScienceandTechnology,Wuhan430022,China)

ObjectiveTo understand the status and pathogenic characteristics of healthcare-associated infection (HAI) in cardiovascular surgical intensive care unit (ICU) patients undergoing heart transplantation.MethodsPatients who underwent heart transplantation in a hospital between July 1, 2013 and June 30, 2014 were performed targeted monitoring.ResultsOf 66 patients undergoing heart transplantation, 16 developed 18 times of HAI, incidence of HAI was 24.24%. Incidence of HAI and ventilator-associated pneumonia(VAP) in patients undergoing heart transplantation were both higher than non-transplantation patients (24.24% vs 6.24%,χ2=33.718; 7.58% vs 1.72%,χ2=12.199，respectively, bothP<0.001).The infection tyes were as follows: lower respiratory tract infection(n=7)， VAP (n=6), bacteremia (n=3), superficial incision infection (n=1), as well as skin and soft tissue infection (n=1). The isolated pathogens were fungus (n=8),Klebsiellapneumoniae(n=3),Staphylococcusaureus(n=2),Acinetobacterbaumannii(n=2),Enterobactercloacae(n=1),Acinetobacterhaemolyticus(n=1), andCitrobacterfreundii(n=1).ConclusionIncidence of HAI is high in patients undergoing heart transplantation, the main infection type is lower respiratory tract infection, the major pathogen is fungus.

heart transplantation; cardiovascular surgical department; intensive care unit; ICU； healthcare-associated infection; targeted monitoring

2015-12-06

國家自然科學(xué)基金(81401323)

胡曉紅(1966-)，女(漢族)，湖北省武漢市人，主管護(hù)師，主要從事醫(yī)院感染監(jiān)測管理研究。

史嘉瑋E-mail: shijiawei@21cn.com

R654.2R181.3+2

A

1671-9638(2016)08-0552-04

DOI:10.3969/j.issn.1671-9638.2016.08.004