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· 論著 ·

數(shù)字減影血管造影技術(shù)在胸主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤診療中的應(yīng)用

張?chǎng)?

目的 探討數(shù)字減影血管造影技術(shù)（DSA）在胸主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤治療中的應(yīng)用。方法 入選2014年1月～2015年1月在哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院收治的胸主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤患者62例。采用Philips FD20數(shù)字減影血管造影機(jī)對(duì)所有患者進(jìn)行數(shù)字減影血管造影檢查，分析患者臨床資料及DSA影像資料，研究DSA檢查在胸主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤治療中的應(yīng)用價(jià)值。結(jié)果 根據(jù)患者實(shí)際病情及個(gè)體參數(shù)合理的選擇體位、仔細(xì)計(jì)算角度、高壓注射參數(shù)以及圖像后處理，可準(zhǔn)確對(duì)胸主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤部位、破口以及真假腔內(nèi)血流的差別、周?chē)噜徰苓M(jìn)行成像。結(jié)論 胸主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤介入治療中選擇正確、合理的DSA成像參數(shù)，可對(duì)復(fù)雜的胸主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤的破口準(zhǔn)確成像，有效提高介入治療的安全性，對(duì)增加超選擇性插管成功率及降低手術(shù)用時(shí)具有重要意義。

數(shù)字減影血管造影；胸主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤；介入治療

上世紀(jì)80年代數(shù)字減影血管造影（DSA）在臨床上首次應(yīng)用便受到了廣泛的重視，DSA是指通過(guò)計(jì)算機(jī)處理對(duì)血管進(jìn)行造影增強(qiáng)成像的影像學(xué)檢查技術(shù)，主要用于全身性周?chē)芗膊〉脑\斷，同時(shí)DSA并非單一的輔助診斷技術(shù)，近現(xiàn)代的完善與研究使DSA在介入治療方面同樣具有重要的應(yīng)用價(jià)值［1，2］。因此DSA的臨床廣泛應(yīng)用在一些常規(guī)檢查較難診斷的血管疾病的診斷及治療中取得了巨大的突破，而目前對(duì)于DSA的研究熱點(diǎn)主要集中在如何降低DSA檢查對(duì)被檢者的醫(yī)源性損傷以及為臨床提供更高質(zhì)量的影像結(jié)果，這兩個(gè)研究熱點(diǎn)也是今后DSA技術(shù)的發(fā)展趨勢(shì)［3］。本研究旨在探討DSA技術(shù)在胸主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤介入治療中的應(yīng)用價(jià)值，使DSA能夠?yàn)榕R床診斷與治療提供更有價(jià)值的影像資料?，F(xiàn)將實(shí)驗(yàn)結(jié)果報(bào)道如下：

1　資料與方法

2　結(jié)果

62例胸主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤患者經(jīng)DSA檢查后，60例患者影響可直接顯示胸主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤血管內(nèi)膜裂口位置、大小、數(shù)量以及血管真假腔，62例患者均完成胸主動(dòng)脈腔內(nèi)修復(fù)手術(shù)治療，影像結(jié)果中可見(jiàn)57例患者可見(jiàn)明顯造影劑外溢現(xiàn)象，其中主動(dòng)脈弓降部出現(xiàn)外溢血管右后壁方向者26例，左鎖骨下動(dòng)脈遠(yuǎn)側(cè)緣后方外溢患者19例，遠(yuǎn)下壁外溢患者10例，遠(yuǎn)側(cè)內(nèi)緣后方、降主動(dòng)脈中及下段外溢患者2例。部分DSA影像結(jié)果見(jiàn)圖1-3。

3　討論

DSA檢查結(jié)果雖為臨床胸主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤的診斷金標(biāo)準(zhǔn)，但其為有創(chuàng)性檢查存在諸多的應(yīng)用限制，隨著高排數(shù)、多層數(shù)螺旋CT以及MRI技術(shù)的不斷研究與推廣，DSA已不再是胸主動(dòng)脈瘤夾層動(dòng)脈瘤的首選輔助診斷方案，但有關(guān)研究顯示，胸主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤是一種急危重癥心血管疾病，由于正常循環(huán)血液進(jìn)入主動(dòng)脈內(nèi)膜破裂口導(dǎo)致血腫的生成，并且隨著病情的進(jìn)一步發(fā)展，可出現(xiàn)大范圍的主動(dòng)脈內(nèi)膜撕裂以及管壁剝脫，胸主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤的臨床病死率極高，以中老年男性人群發(fā)病率最高，患者發(fā)病時(shí)主要表現(xiàn)為劇烈撕裂樣、燒灼樣胸痛，且患者多以血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)異常為主要表現(xiàn)［4，5］。目前胸主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤的治療手段通常選取腔內(nèi)支架介入治療手術(shù)，通過(guò)腔內(nèi)支架的直接介入治療防止內(nèi)膜的進(jìn)一步撕裂及循環(huán)血液進(jìn)入內(nèi)膜漏洞引發(fā)血腫的增大，臨床療效顯著且安全性較高。腔內(nèi)支架介入治療全程須在DSA設(shè)備監(jiān)視下完成，因此DSA攝影參數(shù)、成像質(zhì)量直接影響支架置入的成功率以及臨床療效，故近年來(lái)對(duì)于DSA的研究方向主要集中在提高成像質(zhì)量以及降低醫(yī)源性創(chuàng)傷［6］。

圖1　同一患者DSA影像資料，CTA與DSA造影比較

圖2　同一患者術(shù)前、術(shù)后DSA檢查結(jié)果，術(shù)后造影劑外溢現(xiàn)象消失

圖3　同一患者術(shù)前術(shù)后DSA檢查結(jié)果，術(shù)后造影劑外溢現(xiàn)象消失

本組實(shí)驗(yàn)結(jié)果證實(shí)，根據(jù)患者實(shí)際機(jī)體情況并結(jié)合其他客觀因素選擇合理的攝影參數(shù)等對(duì)提高DSA影像質(zhì)量具有重要作用。而在胸主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤DSA檢查中，受真假腔流速的影像，通常采用前4 s每秒7.5幀的攝影參數(shù)，其原因是由于胸主動(dòng)脈真腔內(nèi)血流速度較快，而假腔內(nèi)血流速度較慢，因此采用這種攝影參數(shù)可準(zhǔn)確成像對(duì)比劑進(jìn)入假腔的血流過(guò)程，用于鑒別胸主動(dòng)脈真腔與加強(qiáng)，同時(shí)可根據(jù)對(duì)比劑密度以及顯像結(jié)果鑒別真假腔，以低密度、顯像延遲表現(xiàn)作為假腔的鑒別診斷依據(jù)［7，8］。

患者攝影體位同樣可影像DSA影像的診斷價(jià)值。通常DSA影像以及重建處理影像為立體結(jié)構(gòu)的平面投影影像，因此對(duì)于重疊位置發(fā)生病變通過(guò)DSA影像檢出主要以?xún)煞N途徑實(shí)現(xiàn)，其一為通過(guò)造影劑使病變部位表現(xiàn)出不同對(duì)比度來(lái)顯示重疊區(qū)域病變位置，其二為通過(guò)改變體位移動(dòng)重疊區(qū)域成像病變位置，相對(duì)于第一種方法，改變體位手段簡(jiǎn)單、快捷、難度低，能夠最大程度上發(fā)現(xiàn)病變位置以及定位病變?cè)谏斫馄手械木唧w投影位置［9，10］。在本組實(shí)驗(yàn)中選擇左前斜位45°可最大程度伸展主動(dòng)脈弓，在DSA檢查過(guò)程患者通過(guò)屏氣保持胸部平整，降低呼吸運(yùn)動(dòng)偽影對(duì)圖像質(zhì)量的影像，并且這種體位可對(duì)主動(dòng)脈與頭臂靜脈、主動(dòng)脈與夾層動(dòng)脈之間的關(guān)系準(zhǔn)確成像，避免重疊區(qū)域?qū)Σ∽儏^(qū)域的影像，可為胸主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤的診斷提供更為可靠、準(zhǔn)確的依據(jù)，同時(shí)合理體位的設(shè)置能夠?yàn)榻槿胫委熖峁┟鞔_的路徑，對(duì)于支架的定位以及置入的準(zhǔn)確性直接決定手術(shù)的安全性與有效性。而通過(guò)實(shí)驗(yàn)回顧分析可知，在選擇體位的同時(shí)，需注意DSA檢查床的高低變化以及球管角度、增強(qiáng)器高低設(shè)置等，這些客觀因素同樣可影響DSA影像結(jié)果，進(jìn)而影響腔內(nèi)支架置入的準(zhǔn)確性與安全性。在本組實(shí)驗(yàn)中62例患者DSA結(jié)果中60例患者采用左前斜位45°均可準(zhǔn)確定位、鑒別胸主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤血管內(nèi)膜裂口位置、大小、數(shù)量以及血管真假腔，而另外2例患者通過(guò)改變體位可確診為胸主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤［11］。

造影劑的注射參數(shù)對(duì)DSA影像的影像。臨床研究證實(shí)不同濃度、劑量造影劑的DSA攝影參數(shù)存在顯著差異性，而通過(guò)對(duì)DSA成像原理的分析可知，DSA正是利用血管內(nèi)造影劑碘離子濃度增加成像對(duì)比度，進(jìn)而觀察血管是否發(fā)生病變，同時(shí)DSA影像的準(zhǔn)確度與血管內(nèi)碘離子濃度與曝光劑量的平方根之積呈正性相關(guān)關(guān)系，若在DSA檢查中造影劑濃度過(guò)低、劑量過(guò)少可直接導(dǎo)致造影結(jié)果的假性充盈、對(duì)比度降低、層流等現(xiàn)象發(fā)生，這些DSA影像結(jié)果往往不具有診斷價(jià)值，而高濃度、高劑量造影劑同樣可導(dǎo)致反流、導(dǎo)管反彈、移位等現(xiàn)象的發(fā)生，并可直接導(dǎo)致患者腎功能衰竭等惡性不良反應(yīng)的發(fā)生［12］。因此對(duì)于不同位置的DSA檢查應(yīng)根據(jù)實(shí)際血管位置選擇造影劑的濃度與劑量，同時(shí)對(duì)于高壓注射器注射參數(shù)的設(shè)置應(yīng)結(jié)合被檢血管的性質(zhì)選擇合理的流速、PSI等進(jìn)行選擇。而對(duì)于曝光劑量的選擇一直是臨床的爭(zhēng)議熱點(diǎn)，保障診斷價(jià)值的DSA影像結(jié)果，最大程度降低輻射劑量是影像學(xué)檢查中追求的目標(biāo)，這不僅對(duì)患者的安全性至關(guān)重要，同樣對(duì)DSA設(shè)備的準(zhǔn)確性以及壽命具有重要作用，因此對(duì)于曝光劑量的選擇應(yīng)以具體被檢位置選擇，盡可能的降低曝光劑量，保障DSA影像結(jié)果的準(zhǔn)確、清晰。

同時(shí)本組病例均在我院復(fù)合手術(shù)室內(nèi)進(jìn)行治療，為DSA介入成像與治療提供方便，并且復(fù)合手術(shù)室針對(duì)微創(chuàng)介入治療如血管造影檢查與治療提供多重采集模式，能夠自動(dòng)存儲(chǔ)影像結(jié)果并上傳存檔，在操作注入對(duì)比劑時(shí)，此時(shí)采集的數(shù)據(jù)在存儲(chǔ)后，可以在無(wú)需重新注入造影劑而被反復(fù)重放，能夠?yàn)镈SA數(shù)字減影以及旋轉(zhuǎn)采集提供堅(jiān)實(shí)的硬件基礎(chǔ)。

綜上所述，胸主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤介入治療中選擇正確、合理的DSA成像參數(shù)，可對(duì)復(fù)雜的胸主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤的破口準(zhǔn)確成像，并可有效提高介入治療的安全性，對(duì)增加超選擇性插管成功率及降低手術(shù)用時(shí)具有重要意義。

［1］ 李?lèi)?，張俊，鄒蕓，等. 胸主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤介入治療中數(shù)字減影血管造影技術(shù)的應(yīng)用分析［J］. 臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2012，11（17）：1398-9.

［2］ 周建華，楊斌，張怡，等. 胸主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤誤診1例分析［J］. 中國(guó)誤診學(xué)雜志，2009，9（15）：198-9.

［3］ 焦河，王鳳英. 數(shù)字減影血管造影技術(shù)在胸主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤介入治療中的應(yīng)用［J］. 實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2008，32（24）：4246-8.

［4］ 劉永昌，胡何節(jié)，王曉天，等. 多排螺旋 CT 血管造影及數(shù)字減影血管造影對(duì) B 型主動(dòng)脈夾層評(píng)估的意義［J］. 中國(guó)臨床保健雜志，2012，10（1）：31-4.

［5］ 夏氫，陳偉，李衛(wèi). 胸主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤腔內(nèi)隔絕術(shù)的麻醉管理［J］.四川醫(yī)學(xué)，2011，32（11）：1715-6.

［6］ 趙伯英，趙渝. “煙囪” 技術(shù)在胸主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤腔內(nèi)治療中的應(yīng)用［J］. 中國(guó)血管外科雜志（電子版），2012，4（2）：98-101.

［7］ 馮銳，景在平. 主動(dòng)脈弓上病變的雙煙囪法腔內(nèi)隔絕術(shù)［J］. 介入放射學(xué)雜志，2011，20（7）：510－2.

［8］ 李家平，譚國(guó)勝，黃勇慧，等. 數(shù)字減影血管造影與介入治療在肝癌治療中的應(yīng)用價(jià)值［J］. 中華胃腸外科雜，2010，12（3）：252-6.

［9］ CarotidArter yStenosis Measurement：Compairson of3D Computed Ro-tational Angiographyand Conventional Digital Subtraction Angiography［J］. Stroke，2009，35（12）：2776-81.

［10］ 范國(guó)宗，李力元，唐正峰，等. 不同角度DSA 在肝腫瘤介入治療中的價(jià)值［J］. 臨床放射學(xué)雜志，2010，19（12）：915-7.

［11］ 姜建威，吳清華，李新勝，等. 不同角度數(shù)字減影血管造影在肝腫瘤介入治療中的應(yīng)用價(jià)值［J］. 中國(guó)微循環(huán)雜志，2011，12（1）：40-2.

［12］ 孫立軍，張學(xué)昕，白洪濤，等. 旋轉(zhuǎn)DSA 圖像投照角度確定的實(shí)驗(yàn)與臨床研究［J］.中國(guó)臨床醫(yī)學(xué)影像雜志，2010，14（6）：435-9.

本文編輯：聶毛曉，姚雪莉

The application of digital subtraction angiography in diagnosis and treatment of thoracic aortic dissection aneurysm

ZHANG Wen. Department of General Surgery， Second Affiliated Hospital of Harbin Medical University， Harbin， 150001， China.

Objective To discuss the application of digital subtraction angiography （DSA） in diagnosis and treatment of thoracic aortic dissection aneurysm. Methods 62 patients with thoracic aortic dissection aneurysm admitted during January 2014-January 2015 were selected. All patients were given the digital subtraction angiography by Philips FD20. Clinical data and DSA images were analyzed to study the value of DSA examination in treatment of thoracic aortic dissection aneurysm. Results Postures， shooting angle， parameters of high pressure injection and image post-processing were chosen and calculated according to patient condition and individual parameters， then imaged location and breaks of thoracic aortic dissection aneurysm， the difference of true and fake cavity flood， and neighboring vessels. Conclusion Correct and reasonable DSA imaging parameters in the treatment of thoracic aortic dissection aneurysm may accurately image complex thoracic aortic dissecting aneurysm breach， effectively improve the safety of interventional treatment， and be important for increasing the super selective intubation success rate and reducing the surgery time.

Digital subtraction angiography； Thoracic aortic dissection aneurysm； Interventional therapy

R445.3

A

1674-4055（2016）04-0471-03

1150001 哈爾濱，哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院普外五血管外科
doi：10.3969/j.issn.1674-4055.2016.04.26

1.1研究對(duì)象 入選2014年1月～2015年1月在哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院收治的胸主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤患者62例，其中男性52例，女性10例，年齡32～77歲，平均年齡為（55.1±7.2）歲?；颊咧饕憩F(xiàn)為腰背部、胸部劇烈疼痛，撕裂樣、刀割樣或燒灼疼痛，部分患者發(fā)作可伴有明顯的休克癥狀；24 h動(dòng)態(tài)心電圖及運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)結(jié)果排除心肌梗死。其中30例患者為突發(fā)性心前區(qū)疼痛，5例患者無(wú)明顯癥狀，但查體可捫及臍周左側(cè)明顯包塊，聽(tīng)診結(jié)果可見(jiàn)明顯血管性雜音，13例患者行主動(dòng)脈CTA檢查可明確胸主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤的病灶位置、形態(tài)及累及范圍，MRI結(jié)合CT影像結(jié)果可初步判定62例患者中胸主動(dòng)脈內(nèi)膜破裂口位于左鎖骨下動(dòng)脈遠(yuǎn)端，并且?jiàn)A層動(dòng)脈瘤分級(jí)屬Stanford B型，可見(jiàn)累及降主動(dòng)脈而未累及其他動(dòng)脈。納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者對(duì)本組實(shí)驗(yàn)均知情同意，已通過(guò)我院倫理道德委員會(huì)審核；CTA診斷結(jié)果確診為胸主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤；無(wú)精神系統(tǒng)疾病病史；語(yǔ)言表達(dá)、思維能力正常；凝血機(jī)制正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他惡性腫瘤患者；嚴(yán)重心腦血管疾病患者；嚴(yán)重心、肝、腎功能不全患者；免疫功能缺陷；慢性傳染性疾病患者；機(jī)體不能耐受DSA治療者；造影劑過(guò)敏患者。

1.2研究方法 采用Philips FD20型血管造影機(jī)對(duì)所有患者進(jìn)行數(shù)字減影血管造影檢查，所有患者自愿接受DSA介入診斷、治療?；颊卟捎醚雠P位，常規(guī)氣管插管全身麻醉，消毒鋪單后進(jìn)行DSA造影，采用Seldinger技術(shù)選擇左側(cè)或右側(cè)股動(dòng)脈穿刺，部分患者可選擇左上肢肱動(dòng)脈作為穿刺動(dòng)脈，置入5F血管鞘，在腹主動(dòng)脈下方造影證實(shí)是真腔后，插入5F黃金標(biāo)記豬尾導(dǎo)管，延伸插入至升主動(dòng)脈水平部位，采用FD20型血管造影機(jī)以及Mark V plus型高壓注射器進(jìn)行主動(dòng)脈弓部造影檢查，旋轉(zhuǎn)球管改變照射體位變?yōu)樽笄靶蔽?5°（通常情況下），連接高壓注射器后，設(shè)置DSA攝影參數(shù)以及對(duì)比劑注射參數(shù)進(jìn)行DSA檢查，對(duì)比劑推注流速設(shè)置為18 ml/s，對(duì)比劑應(yīng)用劑量為40 ml，對(duì)比劑濃度為50%，對(duì)比劑推注完成后延遲0.5 s掃描，壓力PSI設(shè)置為850，并且攝影程序F/S為7.5/4-3/3-1/7，DSA檢查過(guò)程中暫停應(yīng)用呼吸機(jī)。明確胸主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤血管內(nèi)膜裂口位置、大小、數(shù)量以及血管真假腔后進(jìn)行胸主動(dòng)脈腔內(nèi)修復(fù)手術(shù)治療。所有DSA影像資料均通過(guò)計(jì)算機(jī)圖像后處理軟件進(jìn)行圖像重建，根據(jù)重建結(jié)果進(jìn)行診斷及治療。