卞秀娟　錢粉紅　鄭金旭

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老年患者多重耐藥鮑曼不動桿菌感染的臨床分析

卞秀娟錢粉紅鄭金旭

鮑曼不動桿菌是非發(fā)酵革蘭陰性桿菌,屬于住院患者常見致病菌,主要引起呼吸道感染,現(xiàn)已成為醫(yī)院內(nèi)獲得性肺炎的重要致病菌,尤其是免疫缺陷患者以及ICU病房患者，易感染鮑曼不動桿菌[1-2]。近年來,隨著廣譜抗生素、糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑等廣泛應(yīng)用,多重耐藥鮑曼不動桿菌感染率有逐年增加趨勢。本文回顧性分析了江蘇大學(xué)附屬醫(yī)院呼吸內(nèi)科感染多重耐藥鮑曼不動桿菌的老年患者的臨床特征,現(xiàn)報道如下。

1　對象和方法

1.1研究對象選取江蘇大學(xué)附屬醫(yī)院呼吸內(nèi)科2013年1月至2014年12月期間臨床診斷為醫(yī)院獲得性肺炎且>2次痰培養(yǎng)顯示純鮑曼不動桿菌生長或鮑曼不動桿菌優(yōu)勢生長的老年患者共42例。醫(yī)院獲得性肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn):入院時不存在也不處于潛伏期,入院48 h后發(fā)生的肺炎[3]。多重耐藥鮑曼不動桿菌是指對下列5類抗菌藥物中≥3類抗菌藥物耐藥的菌株,包括:抗假單胞菌頭孢菌素、抗假單胞菌碳青霉烯類抗生素、含有β內(nèi)酰胺酶抑制劑的復(fù)合制劑(包括哌拉西林/他唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦、氨芐西林/舒巴坦)、氟喹諾酮類抗菌藥物、氨基糖苷類抗生素。

排除定植:判斷鮑曼不動桿菌肺部感染,除了細(xì)菌感染的一般表現(xiàn)[如發(fā)熱,白細(xì)胞和(或)中性粒細(xì)胞分類、C-反應(yīng)蛋白增高]以外,參考以下幾點(diǎn):(1)與肺炎相符合的臨床癥狀、體征和影像學(xué)上出現(xiàn)新的、或持續(xù)的、或加重的肺部滲出、浸潤、實(shí)變;(2)患者基礎(chǔ)疾病、免疫狀態(tài)、前期抗菌藥物使用、其他與發(fā)病相關(guān)的危險因素如機(jī)械通氣時間等因素;(3)正在接受抗菌藥物治療的患者如果一度好轉(zhuǎn),復(fù)又加重,在時間上與鮑曼不動桿菌的出現(xiàn)相符合;(4)從標(biāo)本采集方法、標(biāo)本質(zhì)量、細(xì)菌濃度(定量或半定量培養(yǎng))、涂片所見等,評價陽性培養(yǎng)結(jié)果的臨床意義;(5)>2次痰培養(yǎng)顯示純鮑曼不動桿菌生長或鮑曼不動桿菌優(yōu)勢生長。

1.2觀察指標(biāo)按照上述標(biāo)準(zhǔn)選出院內(nèi)感染病例,記錄患者年齡、性別、合并基礎(chǔ)疾病、分離鮑曼不動桿菌前抗生素使用情況、入住ICU、接受人工氣道、侵襲性操作(靜脈置管、留置胃管、導(dǎo)尿管),降鈣素原、血清白蛋白(Alb)以及患者預(yù)后等指標(biāo)。對預(yù)后不同的患者之間進(jìn)行臨床資料的比較分析,分析感染鮑曼不動桿菌后治療方案及其效果。

2　結(jié)果

2.1多重耐藥鮑曼不動桿菌感染臨床基本特點(diǎn)共收集老年患者下呼吸道多重耐藥鮑曼不動桿菌感染病例42例,其中死亡19例,自動出院9例,共28例(66.67%),為死亡與自動出院組，年齡65～89歲，平均(77±7)歲，男19例，女9例。好轉(zhuǎn)14例(33.33%)為好轉(zhuǎn)組，年齡64～89歲，平均(79±7)歲。男10例,女4例。2組患者年齡、性別比例差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性。

42例病例中之前使用的抗生素有碳青霉烯類藥物31例(73.81%)、三或四代頭孢菌素11例(26.19%)、β內(nèi)酰胺酶抑制劑19例(45.24%)、氟喹諾酮類18例(42.86%)、多西環(huán)素12例(28.57%)及萬古霉素8例(19.05%)等6大類。聯(lián)合使用>2種抗生素有35例(83.33%)。除8例未治療死亡外,其余病例根據(jù)藥物敏感試驗(yàn)選擇以頭孢哌酮舒巴坦、替加環(huán)素及米諾環(huán)素為主的治療方案,其治療結(jié)果見表1。

表1感染鮑曼不動桿菌后抗生素治療方案與結(jié)果

抗生素方案總例數(shù)(n)好轉(zhuǎn)(n,%)頭孢哌酮舒巴坦248(33.33)替加環(huán)素197(36.84)米諾環(huán)素113(27.27)≥2種聯(lián)合使用153(20.00)未治療80

2.2死亡及自動出院組與好轉(zhuǎn)組的臨床特征比較2組間Alb<30 g/L者的比例，降鈣素原水平升高者的比例比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義,是患者死亡的危險因素。見表2。

表2死亡及自動出院組與好轉(zhuǎn)組的臨床特征比較(n,%)

項(xiàng)目死亡及自動出院組(n=28)好轉(zhuǎn)組(n=14)合并基礎(chǔ)疾病 1種7(25.00)3(21.42) 2種7(25.00)5(35.71) ≥3種12(42.86)5(35.71)入住ICU26(92.86)12(85.71)機(jī)械通氣22(78.57)10(71.43)人工氣道15(53.57)8(57.14)Alb<30g/L20(71.43)5(35.71)*降鈣素原>0.5ng/ml24(85.71)7(50.00)*侵襲性操作>3個16(57.14)8(57.14)

注:與死亡及自動出院組比較,*P<0.05

3　討論

鮑曼不動桿菌是條件致病菌,常定植于正常人體,機(jī)體免疫力低下時會造成感染。近年來,多重耐藥鮑曼不動桿菌引起的院內(nèi)感染逐年增加,給臨床帶來了很大的挑戰(zhàn)[4]。在基礎(chǔ)疾病多、使用過抗生素、侵入性操作的患者中更多見。這些因素使得近年來院內(nèi)同源性感染逐年增加,通過規(guī)范化操作及嚴(yán)格消毒等可減少外源性感染,而病人內(nèi)在因素如免疫力、合并感染、病情較重等則難以通過人為因素加以控制。

抗生素使用日益廣泛,導(dǎo)致了細(xì)菌耐藥性逐年嚴(yán)重,多重耐藥鮑曼不動桿菌就是一個典型例子。鮑曼不動桿菌耐藥機(jī)制很復(fù)雜,包括產(chǎn)生抗菌藥物滅活酶、藥物作用靶位的結(jié)構(gòu)基因突變、胞內(nèi)藥物下降包括外膜孔蛋白通透性降低及外排泵過度表達(dá)等[5-6]。本研究患者中聯(lián)合使用>2種抗菌藥物占83.33%,使用碳青霉烯類藥物占73.81%,β內(nèi)酰胺酶抑制劑占45.24%。研究顯示應(yīng)用亞胺培南及第三代頭孢菌素是亞胺培南耐藥鮑曼不動桿菌發(fā)病的獨(dú)立危險因素[7]。合理使用抗菌藥物,嚴(yán)格執(zhí)行其分級管理,有助于減少耐藥菌株出現(xiàn)及播散。

老年肺炎病程長、并發(fā)癥多,病情重,病死率高,高齡、基礎(chǔ)疾病、侵入性操作、營養(yǎng)狀況、免疫狀態(tài)等是老年人肺炎的高危易感因素[8],合并有多重耐藥菌感染時病情重,臨床治療難度大。本研究42例患者中,死亡及自動出院者占66.67%,目前臨床治療鮑曼不動桿菌感染的藥物仍然集中在舒巴坦及含舒巴坦的β內(nèi)酰胺類抗生素的復(fù)合制劑,主要為頭孢哌酮舒巴坦、碳青霉烯類抗生素、替加環(huán)素、四環(huán)素類等[2]。有研究認(rèn)為對于院內(nèi)感染鮑曼不動桿菌的治療聯(lián)合用藥效果更好[9-10]。本資料顯示常用的抗多重耐藥鮑曼不動桿菌藥物如頭孢哌酮舒巴坦、替加環(huán)素及米諾環(huán)素療效有限,好轉(zhuǎn)率均<40%,說明老年感染患者治療困難,病死率高。與好轉(zhuǎn)組臨床資料比較,死亡及自動出院組Alb<30 g/L、降鈣素原>0.5 ng/ml比例更高,是患者死亡的危險因素。何發(fā)明等[11]研究也發(fā)現(xiàn)Alb低是鮑曼不動桿菌感染死亡的危險因素,在老年感染患者中,積極的營養(yǎng)支持有利于提高患者生存率。

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212001江蘇省鎮(zhèn)江市，江蘇大學(xué)附屬醫(yī)院呼吸內(nèi)科

R 563.1

Bdoi:10.3969/j.issn.1003-9198.2016.06.022

2015-09-09)