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帕瑞昔布和氟比洛芬酯在疝超前鎮(zhèn)痛作用中的療效對(duì)比

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術(shù)后疼痛是導(dǎo)致患者術(shù)后應(yīng)激性潰瘍、高血壓、心律失常及肺不張的重要原因之一[1]。既往的鎮(zhèn)痛模式是疼痛后給藥,越來(lái)越多的研究證實(shí):定時(shí)給藥、超前鎮(zhèn)痛能更有效地幫助患者快速康復(fù)[2]。非甾體類消炎藥屬于第一階梯止痛藥物,其不良反應(yīng)明顯少于阿片類藥物。它分為非特異性環(huán)加氧化酶(COX)抑制劑和特異性COX-2抑制劑,后者具有不良反應(yīng)更少的特點(diǎn)[3]。本研究主要將特異性COX-2抑制劑帕瑞昔布與非特異性COX抑制劑氟比洛芬酯在無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)中的作用進(jìn)行比較,了解二者止痛效果的差別。

1　資料與方法

1.1一般資料回顧性分析2006年1月至2015年5月江蘇省老年醫(yī)院收治的88例腹股溝疝患者。所有患者均經(jīng)手術(shù)確診為腹股溝斜疝或者直疝。所有病人均簽署知情同意書,入組標(biāo)準(zhǔn):年齡60～85歲,美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)分級(jí)(ASA)Ⅰ～Ⅱ級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn):嚴(yán)重心、肺、肝、腎病史,體質(zhì)量指數(shù)<19或>35,對(duì)試驗(yàn)藥物過(guò)敏者。患者分為2組:帕瑞昔布組(A組)46例,氟比洛芬酯組(B組)42例。A組中男 41例,女 5例,年齡51～81歲,平均(71.3±6.2)歲,BMI為26.1±2.8,ASA Ⅰ級(jí)31例,Ⅱ級(jí)15例,平均手術(shù)時(shí)間(33.0±4.6) min,術(shù)前平均前列腺素 E2(PGE2)水平為(272.5±18.9) ng/L; B組中男 39例,女3例,年齡59～89歲,平均(76.2±7.6)歲,BMI為26.3±2.8,ASA Ⅰ級(jí)28例,Ⅱ級(jí)14例,平均手術(shù)時(shí)間(36.0±5.2) min,術(shù)前平均PGE2水平為(269.7±19.0) ng/L。2組患者一般資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

1.2手術(shù)及麻醉方法以2%利多卡因在皮膚至腹股溝管各層行逐層浸潤(rùn)麻醉。于髂前上棘與恥骨結(jié)節(jié)的連線中點(diǎn)內(nèi)上方 1 cm處向下作平行于腹股溝韌帶的切口,長(zhǎng)5～6 cm。切開(kāi)皮膚、皮下組織、腹外斜肌腱膜,游離腹外斜肌腱膜下間隙,內(nèi)上方顯露聯(lián)合肌腱,外下方顯露腹股溝韌帶,外上端超過(guò)弓狀緣 2 cm 以上,內(nèi)下緣超過(guò)恥骨結(jié)節(jié)1～2 cm。游離精索至內(nèi)環(huán)下緣。提起精索,將補(bǔ)片平鋪于精索后方的腹橫筋膜表面(女性置于子宮圓韌帶后方腹橫筋膜表面),充分展平補(bǔ)片后縫合固定。逐層關(guān)閉腹外斜肌腱膜及皮膚各層。

1.3疼痛評(píng)估方法及觀測(cè)指標(biāo)采用英國(guó)疼痛協(xié)會(huì)制定的疼痛評(píng)估方法(pain intensity score, PIS),評(píng)估疼痛對(duì)病人日常生活的影響及非甾體類消炎藥的治療效果。疼痛評(píng)分為0～10分,在術(shù)后6 h和術(shù)后24 h進(jìn)行評(píng)估,如果PIS>4分,則追加哌替啶25 mg肌肉注射。記錄所有不良反應(yīng)，包括低血壓、嘔吐、呼吸抑制,以及非甾體類消炎藥的不良反應(yīng)，如高血壓、心血管事件、腎功能不全及胃腸道反應(yīng)。所有患者術(shù)前及術(shù)后24 h 均抽取外周血2 ml,高速離心2000 r/min,離心2 min,取上清液于-196 ℃液氮中保存,采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)測(cè)定PGE2濃度。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法使用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析,計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,2組比較采用t檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料采用率或百分比表示,2組比較采用χ2檢驗(yàn),以P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.12組鎮(zhèn)痛效果比較A組術(shù)后6 h和術(shù)后24 h平均PIS評(píng)分均低于B組(P<0.05或P<0.01),平均無(wú)痛時(shí)間高于B組(P<0.01),見(jiàn)表1。

表1　2組患者術(shù)后鎮(zhèn)痛效果比較

注:與A組比較,*P<0.05,**P<0.01

2.2術(shù)后不良反應(yīng)情況帕瑞昔布組總不良反發(fā)應(yīng)發(fā)生率為4.3%,氟比洛芬酯組為7.1%,2組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。不良反應(yīng)包括:嘔吐(2例),輕度高血壓(1例),胃腸道損害(2例)。本次試驗(yàn)并未觀察到有心血管不良事件的發(fā)生。見(jiàn)表2。

表2　各組患者術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生情況比較(n,%)

3　討論

Lichtenstein平片修補(bǔ)術(shù)被認(rèn)為是20世紀(jì)疝修補(bǔ)術(shù)的里程碑,這是因?yàn)長(zhǎng)ichtenstein首創(chuàng)無(wú)張力疝修補(bǔ)的概念及方法,同時(shí)還提倡這類手術(shù)使用局麻,術(shù)后24 h可恢復(fù)日常生活[4]。由于局麻藥物有時(shí)效性,所以術(shù)前術(shù)后需要對(duì)患者進(jìn)行良好的鎮(zhèn)痛。術(shù)后良好的鎮(zhèn)痛可以明顯改善患者的生活質(zhì)量,而對(duì)急性疼痛處理不及時(shí)會(huì)引起較難處理的慢性疼痛[5]。加拿大的一項(xiàng)研究顯示:即便是在術(shù)后7 d,仍有50%的患者在忍受著疼痛,且影響生活或工作,還有25%的患者甚至因?yàn)樘弁炊遊6]。使用阿片類鎮(zhèn)痛藥物雖然有很好的鎮(zhèn)痛效果,但它已被證實(shí)會(huì)延長(zhǎng)術(shù)后恢復(fù)時(shí)間,并可導(dǎo)致呼吸抑制、嘔吐等不良反應(yīng)[2]。這促使我們選擇一種不良反應(yīng)小,鎮(zhèn)痛效果好的藥物。既往有研究顯示,術(shù)前使用帕瑞昔布的膽囊切除術(shù)患者有較短的住院時(shí)間,較輕的術(shù)后疼痛程度,較少的術(shù)后不良反應(yīng)[7]。還有研究發(fā)現(xiàn),在擇期手術(shù)中,術(shù)前靜注帕瑞昔布可以降低術(shù)后的疼痛程度[7]。

氟比洛芬酯注射液是一種非選擇性COX抑制藥,而帕瑞昔布鈉靜脈注射后被水解酶水解,迅速轉(zhuǎn)變?yōu)榉サ匚舨?是一種高選擇性COX-2抑制藥。本研究比較帕瑞昔布和氟比洛芬酯對(duì)進(jìn)行無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)的患者術(shù)后鎮(zhèn)痛的效果,結(jié)果顯示:在術(shù)后0～6 h,各組患者靜息狀態(tài)下術(shù)后鎮(zhèn)痛效果均滿意;與氟比洛芬酯組相比,圍手術(shù)期給予帕瑞昔布可明顯延長(zhǎng)患者的無(wú)痛時(shí)間,減輕患者在術(shù)后6 h、24 h的疼痛。這說(shuō)明帕瑞昔布不僅起效快,而且維持時(shí)間長(zhǎng),這與既往研究相符[8]。對(duì)于局部麻醉手術(shù)來(lái)說(shuō),由于局麻藥的維持時(shí)間較短,故鎮(zhèn)痛藥物的長(zhǎng)效性顯得更為重要。

帕瑞昔布是第一種可靜脈注射的高選擇性COX-2抑制藥,其對(duì)COX-1幾乎沒(méi)有藥理作用,減輕了抵制COX-1所帶來(lái)的不良反應(yīng),因此其對(duì)血小板凝集無(wú)影響。本次試驗(yàn)中并沒(méi)有觀察到出血等不良反應(yīng)。一方面可能是因?yàn)闊o(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)的手術(shù)時(shí)間短,手術(shù)創(chuàng)傷小,術(shù)后傷口沙袋壓迫后并不會(huì)有較多出血;另一方面術(shù)后用藥時(shí)間短,不易出現(xiàn)長(zhǎng)期用藥引起的出血等并發(fā)癥。但如果長(zhǎng)期用藥,非選擇性COX抑制藥仍有可能出現(xiàn)出血等并發(fā)癥。未來(lái)在創(chuàng)傷較大的手術(shù)時(shí)需要注意非選擇性COX抑制藥的不良反應(yīng),并進(jìn)行相應(yīng)處理。

前列腺素類物質(zhì)是花生四烯酸途徑代謝產(chǎn)物, 是參與痛覺(jué)過(guò)敏的主要炎性介質(zhì)[9]。Fornai 等[10]發(fā)現(xiàn)拔牙術(shù)前 1 h給予患者口服羅非考昔50 mg，可降低術(shù)后PGE2的釋放以及疼痛評(píng)分,本研究測(cè)定2組患者術(shù)前及術(shù)后24 h血清中PGE2水平,結(jié)果顯示2組術(shù)前、術(shù)后血清中PGE2濃度差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

氟比洛芬酯可能產(chǎn)生的心血管不良反應(yīng)在本次試驗(yàn)中并沒(méi)有觀察到,一方面可能與用藥時(shí)間及住院時(shí)間短有關(guān),另一方面入組標(biāo)準(zhǔn)已經(jīng)將嚴(yán)重心肺疾病患者排除在外。未來(lái)將進(jìn)一步延長(zhǎng)觀察時(shí)間以了解其心血管不良反應(yīng)發(fā)生率。

超前鎮(zhèn)痛作為腹股溝疝圍手術(shù)期處理的重要組成部分,必定將在疝快速康復(fù)中發(fā)揮更加重要的作用[11]。本研究也有一定不足,并沒(méi)有指出帕瑞昔布能更好地減少術(shù)后疼痛的機(jī)制,我們未來(lái)將進(jìn)行進(jìn)一步的研究。

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210024江蘇省南京市，江蘇省老年醫(yī)院普外科

陳文軍，Email：18912988800@163.com

R 971.1

Bdoi:10.3969/j.issn.1003-9198.2016.06.020

2016-01-13)