龍威　李利娟　黃高忠　邢鵬程　蘇文濤　趙立東

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降鈣素原對(duì)短程抗菌藥物治療老年缺血性卒中相關(guān)性肺炎的指導(dǎo)價(jià)值

龍威李利娟黃高忠邢鵬程蘇文濤趙立東

目的探討監(jiān)測(cè)血清降鈣素原(PCT)水平對(duì)短程抗菌藥物治療老年缺血性卒中相關(guān)性肺炎(SAP)的指導(dǎo)價(jià)值。方法125例符合標(biāo)準(zhǔn)的老年缺血性卒中后SAP患者隨機(jī)分為常規(guī)抗菌藥物治療組(常規(guī)組)和短程抗菌藥物治療組(短程組)。常規(guī)組62例患者由經(jīng)治醫(yī)生按照我國(guó)抗菌藥物使用指南進(jìn)行抗菌藥物治療并決定抗菌藥物療程;短程組63例患者在使用抗菌藥物5 d后,進(jìn)行連續(xù)PCT監(jiān)測(cè),在血清PCT<0.25 μg/L并且體溫正常時(shí),停用抗菌藥物,否則繼續(xù)使用抗菌藥物至體溫正常后停用抗菌藥物。觀察2組患者的住院時(shí)間、抗菌藥物療程、臨床有效率以及治療后28 d病死率、美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評(píng)分和Barthel指數(shù)。出院后繼續(xù)隨訪6月,采用Kaplan-Meier生存曲線比較2組患者生存率。 結(jié)果短程組與常規(guī)組患者在臨床有效率、治療后28 d病死率、NIHSS評(píng)分和Barthel指數(shù)方面比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。短程組的住院時(shí)間[(11.9±3.1) d]和抗菌藥物療程[(7.3±1.5) d]均短于常規(guī)組[分別為(14.2±5.2) d和(10.2±2.5) d,P均<0.05]。6月隨訪期結(jié)束時(shí)共有7例死亡,死亡率為6.0%,其中常規(guī)組死亡3例,短程組死亡4例。Kaplan-Meier分析表明,2組患者6月生存率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (χ2=0.150,P=0.699)。 結(jié)論監(jiān)測(cè)PCT水平用于指導(dǎo)老年SAP的短程抗菌藥物療法是安全的,能夠縮短患者抗菌藥物療程和住院時(shí)間。

降鈣素原; 老年人; 缺血性卒中; 卒中相關(guān)性肺炎

腦卒中是老年人常見疾病,急性卒中的預(yù)后直接關(guān)系到老年人的生活質(zhì)量,而卒中相關(guān)性肺炎(stroke-associated pneumonia, SAP)是影響卒中預(yù)后的最重要因素之一,因此在卒中患者出現(xiàn)肺炎后合理控制感染是改善預(yù)后的重要一環(huán)[1]。SAP的抗菌藥物療程沒有明確的界定,臨床醫(yī)師在實(shí)踐中為了規(guī)避醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn),往往給予患者較長(zhǎng)時(shí)間的抗菌藥物治療,導(dǎo)致患者住院時(shí)間延長(zhǎng)和住院費(fèi)用增加。近年來國(guó)內(nèi)外學(xué)者傾向于采取短程療法治療社區(qū)獲得性肺炎(CAP),在減輕患者負(fù)擔(dān)的同時(shí)還可以減少細(xì)菌耐藥和二重感染;但短程療法并非盲目縮短抗菌藥物使用時(shí)間,而是根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)結(jié)合生物標(biāo)志物來安全地縮短抗菌藥物療程[2-3]。在諸多生物標(biāo)志物中,降鈣素原(procalcitonin,PCT)被認(rèn)為是能夠較準(zhǔn)確反映肺部炎癥變化的指標(biāo)[4-6],但在利用PCT水平變化指導(dǎo)SAP進(jìn)行短程抗菌藥物治療方面未見報(bào)道,本研究旨在探討監(jiān)測(cè)血清PCT水平對(duì)短程抗菌藥物治療老年SAP的指導(dǎo)價(jià)值。

1　資料和方法

1.1一般資料選取2011年1月至2012年12月我院收治的老年急性缺血性腦卒中患者, 經(jīng)頭顱CT或者M(jìn)RI證實(shí),診斷符合我國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南,并且達(dá)到以下標(biāo)準(zhǔn)方可入選本研究:(1)年齡≥60歲;(2)入院后72 h內(nèi)出現(xiàn)的肺部感染,符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)制定的肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn),所有患者或家屬簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn):昏迷或需要機(jī)械通氣支持患者;合并嚴(yán)重臟器功能不全;合并有慢性肺病，如慢性阻塞性肺病(COPD)、支氣管擴(kuò)張癥等;近2周有抗菌藥物使用史;近2周有外傷或手術(shù)史;腫瘤患者;精神疾病或癡呆患者。

1.2方法患者入院后進(jìn)行血液生化指標(biāo)測(cè)定和美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評(píng)分,針對(duì)腦卒中原發(fā)病進(jìn)行規(guī)范化治療。在患者出現(xiàn)肺炎后,隨機(jī)分為常規(guī)抗菌藥物治療組(常規(guī)組)和短程抗菌藥物治療組(短程組)。常規(guī)組由醫(yī)生按照我國(guó)抗菌藥物使用指南進(jìn)行抗菌藥物治療并決定抗菌藥物療程。短程組在使用抗菌藥物5 d后,進(jìn)行連續(xù)PCT監(jiān)測(cè)(化學(xué)發(fā)光法,德國(guó)BRAHMS診斷公司),在血清PCT<0.25 μg/L并且體溫正常時(shí),停用抗菌藥物;否則繼續(xù)使用抗菌藥物至體溫正常。

1.3評(píng)價(jià)指標(biāo)記錄2組患者的住院時(shí)間、抗菌藥物療程、臨床有效率以及治療后28 d病死率、NIHSS評(píng)分和Barthel指數(shù)評(píng)分。出院后進(jìn)入為期6月的隨訪期,每月對(duì)患者進(jìn)行隨訪,了解其近期健康狀況及存活情況,以患者死亡或者完成6月隨訪為研究終點(diǎn)。

2　結(jié)果

2.1患者的基線特征總共入選125例患者, 其中男78例,女47例;年齡60～78歲,平均(69±8)歲,常規(guī)組62例,短程組63例。2組患者的基礎(chǔ)情況比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05),見表1。

表1　2組患者的臨床資料比較

常規(guī)組使用單一抗菌藥物有50例,聯(lián)合抗菌藥物12例,其抗菌藥物使用分布為:頭孢菌素類25例(33.7%),青霉素類27例(36.4%),大環(huán)內(nèi)酯類16例(21.6%),其他6例(8.1%);短程組使用單一抗菌藥物48例,聯(lián)合抗菌藥物15例,其抗菌藥物使用分布為:頭孢菌素類28例(35.8%),青霉素類24例(30.7%),大環(huán)內(nèi)酯類21例(26.9%),其他5例(6.4%)。2組患者的抗菌藥物使用情況差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。

2.2治療后的臨床指標(biāo)比較2組患者在臨床有效率、治療后28 d病死率、NIHSS評(píng)分和Barthel指數(shù)方面比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05);短程組的住院時(shí)間和抗菌藥物療程均短于常規(guī)組(P均<0.05),見表2。

2.3長(zhǎng)期生存率隨訪分析116例患者存活出院,其中常規(guī)組和短程組各58例獲得6月隨訪。常規(guī)組死亡3例,短程組死亡4例。Kaplan-Meier分析表明,2組患者6月生存率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.150,P=0.699)。

表2　2組患者的臨床結(jié)果對(duì)比

3　討論

老年腦卒中患者因?yàn)槟挲g偏大、臥床久、吞咽困難、意識(shí)狀態(tài)下降等原因,很容易并發(fā)SAP,能否快速及時(shí)地控制SAP是關(guān)系患者預(yù)后的主要影響因素之一,因此臨床醫(yī)師對(duì)SAP都相當(dāng)重視,通常都會(huì)采取較為積極的處理措施。國(guó)內(nèi)SAP的抗菌藥物療程一般都>7 d,甚至>10 d,雖然其本意是為患者的安全著想,但卻無形之中造成了抗菌藥物濫用,增加了住院費(fèi)用,從長(zhǎng)遠(yuǎn)來看,促進(jìn)了病原菌的耐藥性和多重感染,因此過度使用抗菌藥物有害無益。

近幾年,國(guó)內(nèi)外學(xué)者提出肺炎的短程抗菌治療的概念,很多相關(guān)研究也支持該觀點(diǎn)。趙旭等[2]實(shí)施的多中心臨床研究中,針對(duì)CAP患者,采取左氧氟沙星750 mg連續(xù)治療5 d,與左氧氟沙星500 mg連續(xù)治療7～14 d的方法相比較,臨床和微生物療效相仿,患者無明顯不良后果,因此作者認(rèn)為,縮短療程、降低總劑量可以減少患者的藥物暴露,從而減少藥物的不良反應(yīng)和預(yù)防耐藥菌產(chǎn)生;同時(shí)可以縮短患者住院時(shí)間,從而減少患者的醫(yī)療費(fèi)用,并可提高患者的依從性。

PCT水平的升高比較特異性地出現(xiàn)在全身性的細(xì)菌感染情況下,尤其在膿毒血癥時(shí)明顯升高,而在非細(xì)菌感染性或自身免疫性疾病狀況下變化不明顯,這種特性引起了醫(yī)學(xué)界的廣泛關(guān)注,國(guó)內(nèi)外學(xué)者也對(duì)PCT的臨床應(yīng)用展開了一系列的研究[5-6]。相關(guān)研究認(rèn)為,在使用抗菌藥物的過程中,每2～3 d動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)PCT水平,當(dāng)其降至<0.25 μg/L或較基線水平下降>80%,如果患者的病情也趨于好轉(zhuǎn)的話,可以考慮停用抗菌藥物,如果PCT水平無明顯下降甚至升高,則需要延長(zhǎng)抗菌藥物療程,或者提示臨床醫(yī)師需要加強(qiáng)抗感染力度[7-8]。

本研究對(duì)缺血性卒中后肺炎患者采取PCT對(duì)短程抗菌藥物療法進(jìn)行指導(dǎo),在經(jīng)過5 d積極控制感染的基礎(chǔ)上,監(jiān)測(cè)患者血清PCT水平,在其<0.25 μg/L并且患者沒有發(fā)熱的情況下,停用抗菌藥物,結(jié)果表明短程組患者的住院時(shí)間和抗菌藥物療程均短于常規(guī)組,而2組在臨床有效率、28 d病死率、NIHSS評(píng)分和Barthel指數(shù)方面比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

和常規(guī)組相比,短程組患者抗菌藥物療程縮短,總的抗菌藥物用量得以減少,節(jié)省了抗菌藥物治療費(fèi)用,也從一定程度上縮短了患者的住院時(shí)間,從而減少了總的住院費(fèi)用;長(zhǎng)遠(yuǎn)看來,短期用藥可能有利于減輕細(xì)菌耐藥及多重感染的巨大壓力,而患者的預(yù)后與常規(guī)組沒有明顯差異。據(jù)此我們認(rèn)為,動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)PCT水平可用于指導(dǎo)SAP患者的短程抗菌藥物治療方案,在PCT降至<0.25 μg/L時(shí),停用抗菌藥物是安全的。

值得注意的是,本研究中采用的短程抗菌藥物療法并不適用于某些特殊病原菌或耐藥菌,比如軍團(tuán)菌常需要>2周的療程,而部分泛耐藥菌可能需要的抗菌療程更長(zhǎng)。另外,在臨床實(shí)際工作中,我們常聯(lián)合檢測(cè)多個(gè)炎性指標(biāo)來評(píng)估患者病情變化,這樣可盡量避免單一指標(biāo)的片面性。

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Value of serum procalcitonin guidance on short-duration antibiotic therapy in elderly patients with ischemic stroke complicated with stroke-associated pneumonia

LONGWei,LILi-juan,HUANGGao-zhong.

Departmentofgeriatrics;XINGPeng-cheng,SUWen-tao,ZHAOLi-dong.DepartmentofEmergency,ShanghaiJiaoTongUniversityAffiliatedSixthPeople’sHospitalEastCampus,Shanghai201306,China

ObjectiveTo evaluate the value of serum procalcitonin (PCT) guidance on short-duration antibiotic therapy in elderly patients with ischemic stroke complicated with stroke-associated pneumonia (SAP).Methods125 eligible elderly patients with ischemic stroke with SAP were randomly assigned into two groups: standard antibiotic therapy group (standard group,n=62) and short-duration antibiotic group (short-duration group,n=63).Standard group received antibiotics according to the physician’s advice and short-duration group was treated with antibiotics according to serum PCT level. If PCT<0.25 μg/L and patients had no fever, antibiotic would be stopped. Length of hospitalization, duration of antibiotics, clinical efficacy, mortality, NIHSS and Barthel index on the 28th day were observed and compared between two groups. A Kaplan-Meier survive curve was constructed to assess the 6-month survival.ResultsClinical efficacy, mortality, NIHSS and Barthel index on the 28th day were similar in two groups(P>0.05). The length of hospitalization [(11.9±3.1)d] and antibiotic duration [(7.3±1.5)d] in short-duration group were shorter than those of standard group [(14.2±5.2)d and (10.2±2.5)d,P<0.05]. The Kaplan-Meier survival curve showed that 6-month mortality rate was similar in two groups (χ2=0.150,P=0.699).Conclusions Monitoring PCT is safe to guide short-duration antibiotic therapy in elderly patients with ischemic stroke complicated with SAP, and antibiotic duration and length of hospitalization can be reduced.

procalcitonin; aged; ischemic stroke; stroke-associated pneumonia

上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院人才培養(yǎng)基金(2013025)

201306上海市,上海交通大學(xué)附屬上海市第六人民醫(yī)院東院老年病科(龍威，李利娟，黃高忠);急診科(邢鵬程，蘇文濤，趙立東)

李利娟, Email: lily_juan@hotmail.com

R 743.3； R 563.1

Adoi:10.3969/j.issn.1003-9198.2016.06.016

2015-09-20)