任丹　溫紅俠　孫莉

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老年慢性阻塞性肺疾病合并營(yíng)養(yǎng)不良的研究進(jìn)展

任丹溫紅俠孫莉

溫紅俠　教授

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease,COPD)是呼吸系統(tǒng)常見(jiàn)疾病,病程長(zhǎng)且逐年進(jìn)展。近年來(lái),基于老年COPD的自身生理特點(diǎn)及體內(nèi)炎癥因子的改變等多方面因素會(huì)導(dǎo)致患者發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良,且營(yíng)養(yǎng)不良最終會(huì)加速患者病程發(fā)展,縮短患者壽命,因此老年COPD患者的營(yíng)養(yǎng)支持治療得到廣泛關(guān)注。目前臨床上可從多方面對(duì)老年COPD患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)評(píng)估,及時(shí)發(fā)現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良者,及早進(jìn)行臨床干預(yù),以改善老年患者的營(yíng)養(yǎng)狀況,維護(hù)器官、組織的免疫功能,促進(jìn)臟器、組織恢復(fù),減少并發(fā)癥、提高生存質(zhì)量、縮短住院時(shí)間和節(jié)省住院費(fèi)用[1]。現(xiàn)就老年COPD合并營(yíng)養(yǎng)不良的研究進(jìn)展綜述如下。

1　老年COPD合并營(yíng)養(yǎng)不良的概況

在全球范圍內(nèi),COPD居致死疾病的第4位,我國(guó)COPD發(fā)病率高達(dá)8.2%[2]。研究報(bào)道顯示,COPD患者中有25%～65%發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良[3]。 COPD患者如果開(kāi)始發(fā)生進(jìn)行性體質(zhì)量下降,3年內(nèi)病死率為30%,5年內(nèi)為49%,而無(wú)明顯體質(zhì)量下降的患者 5年內(nèi)病死率則為25%[4]。第1秒用力呼氣容積(FEV1)<50%且同時(shí)伴有營(yíng)養(yǎng)不良的COPD患者生存時(shí)間僅為2～4年[5-6]。有研究證實(shí)住院的COPD患者急性發(fā)作與體質(zhì)量和FEV1占預(yù)計(jì)值百分比(FEV1%)有密切關(guān)系,體質(zhì)量指數(shù)與住院時(shí)間無(wú)關(guān)[7],而與FEV1、運(yùn)動(dòng)耐量和肺的擴(kuò)張能力有關(guān),甚至在穩(wěn)定期COPD病人亦有此關(guān)系[8]。

2　老年COPD合并營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生原因及影響

2.1老年COPD合并營(yíng)養(yǎng)不良的原因COPD患者每日用于呼吸的耗能較正常人高10倍;另一方面COPD患者因長(zhǎng)期缺氧, CO2潴留,心功能不全與胃腸道淤血而致胃腸道消化、吸收功能障礙,營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)攝入減少。同時(shí)氣道阻力增加,肺順應(yīng)性下降,呼吸做功及耗能增多,常合并營(yíng)養(yǎng)不良[9],特別是老年COPD患者,其飲食不規(guī)律,營(yíng)養(yǎng)攝入不足,加之呼吸做功增加,使?fàn)I養(yǎng)攝入相對(duì)不足,且老年COPD患者體質(zhì)較差,易并發(fā)感染、焦慮,致使分解代謝增加與內(nèi)分泌紊亂,增加機(jī)體能量消耗,更易導(dǎo)致不同程度的營(yíng)養(yǎng)不良。另外，COPD不僅僅是肺部發(fā)生的炎癥反應(yīng),也是全身炎癥反應(yīng),體內(nèi)各種炎性因子導(dǎo)致患者食欲降低,耗能增加,也可致COPD急性發(fā)作。研究顯示,血清中白介素-6增加與食欲降低有密切關(guān)系[10];瘦素濃度升高可導(dǎo)致COPD急性發(fā)作，抑制炎性細(xì)胞的凋亡[11];脂聯(lián)素濃度水平升高提示COPD急性發(fā)作[12]。老年COPD患者胃腸道功能障礙,可致?tīng)I(yíng)養(yǎng)素的缺乏,尤其是維生素的缺乏,例如VitE、VitD、VitC。嚴(yán)重吸煙患者的GCLC基因(谷氨酸、半胱氨酸生物作用后形成谷胱甘肽)突變使維生素C攝入不足導(dǎo)致FEV1的下降[13]。

2.2老年COPD合并營(yíng)養(yǎng)不良的影響營(yíng)養(yǎng)不良對(duì)老年COPD患者有諸多不利影響,主要體現(xiàn)在[14]:(1) 營(yíng)養(yǎng)不良導(dǎo)致呼吸肌(尤其是膈肌)萎縮和呼吸肌力減弱,降低呼吸肌功能,改變其固有結(jié)構(gòu),并最終發(fā)展為呼吸肌疲勞和呼吸肌衰竭。(2) 營(yíng)養(yǎng)不良引起中樞神經(jīng)驅(qū)動(dòng)不足和呼吸肌力不足,對(duì)缺氧的反應(yīng)能力下降,難以迅速調(diào)節(jié)呼吸以適應(yīng)機(jī)體對(duì)氧的需求,使呼吸衰竭進(jìn)一步加重。(3) 營(yíng)養(yǎng)不良者全身和呼吸道免疫防御功能減弱,以細(xì)胞性免疫降低最明顯。低體質(zhì)量和營(yíng)養(yǎng)不良是老年COPD患者預(yù)后和運(yùn)動(dòng)能力恢復(fù)的不良因素。

3　老年人營(yíng)養(yǎng)不良的篩查及評(píng)估

在臨床工作中,對(duì)老年COPD患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)評(píng)估,需對(duì)其進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)不良狀況的篩查,篩查標(biāo)準(zhǔn)有[15]:(1) 營(yíng)養(yǎng)不良是導(dǎo)致老年人不良健康狀態(tài)的因素；(2) 營(yíng)養(yǎng)不良對(duì)老年人的健康產(chǎn)生負(fù)面影響；(3) 營(yíng)養(yǎng)不良篩查法簡(jiǎn)單、可靠、有效，可令人接受,能篩查出處于營(yíng)養(yǎng)不良或是將要發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良危險(xiǎn)狀況的老年人；(4) 既能作為醫(yī)務(wù)工作者篩查又能作為評(píng)估營(yíng)養(yǎng)不良的工具,使醫(yī)務(wù)工作者能及時(shí)進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)干預(yù)。當(dāng)滿足前2項(xiàng)要求時(shí),臨床必須即刻啟動(dòng)營(yíng)養(yǎng)評(píng)估工作。但在臨床實(shí)際工作中,由于老年人長(zhǎng)期臥床等原因,無(wú)法配合完成有些營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工具,因此,必須以后2項(xiàng)作為臨床醫(yī)師選擇營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工具的標(biāo)準(zhǔn)。除了傳統(tǒng)的營(yíng)養(yǎng)評(píng)估方法外,老年人的營(yíng)養(yǎng)篩查評(píng)估方法還包括:營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查表(NRS)、營(yíng)養(yǎng)不良通用篩查工具(malnutrition universal screening tool,MUST)、微型營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)精法(MNA-SF)、微營(yíng)養(yǎng)評(píng)定法(mini-nutritional assessment,MNA)、主觀全面評(píng)估法(SGA)、老年?duì)I養(yǎng)表格(NUFFE)、快速評(píng)估營(yíng)養(yǎng)狀況的工具(WAVE和REAP)。但因老年患者生理和心理的特殊性,各種營(yíng)養(yǎng)評(píng)估法尚不能精確判斷其營(yíng)養(yǎng)狀況。

4　老年COPD合并營(yíng)養(yǎng)不良患者的營(yíng)養(yǎng)支持治療方式及營(yíng)養(yǎng)要素支持治療研究

Cochrane Review 在2005年發(fā)表了一篇關(guān)于COPD營(yíng)養(yǎng)支持方法的Meta分析顯示,營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)體質(zhì)量的增加、肌肉的增加和呼吸功能的恢復(fù)有甚微的效果[16]。然而,后來(lái)的報(bào)道卻認(rèn)為這是有效的方法[17]。隨著對(duì)老年COPD患者營(yíng)養(yǎng)狀況的重視,營(yíng)養(yǎng)支持治療也相應(yīng)得到重視。合理的腸外營(yíng)養(yǎng)支持治療后老年COPD合并營(yíng)養(yǎng)不良的患者呼吸功能較前改善[18],也有研究顯示腸外營(yíng)養(yǎng)支持治療能夠改善急性COPD患者的營(yíng)養(yǎng)狀況,阻止進(jìn)行性蛋白質(zhì)和熱量的消耗,改善負(fù)氮平衡,增強(qiáng)呼吸肌功能[19],減輕體內(nèi)炎性反應(yīng),促進(jìn)患者肺功能恢復(fù)[20]。Cochrane Review在2012年進(jìn)行的Meta分析顯示,營(yíng)養(yǎng)支持治療可以恢復(fù)體質(zhì)量,增加去指體質(zhì)量(FFM)的攝入,還可以使?fàn)I養(yǎng)不良的COPD患者運(yùn)動(dòng)耐量[21]及握力增加[22]。營(yíng)養(yǎng)不良的COPD患者推薦高脂肪,低糖飲食[23],雖然高熱量的攝入不是非常必要的,但卻是非常有益的。老年COPD患者高能量的營(yíng)養(yǎng)支持較低能量營(yíng)養(yǎng)支持的體質(zhì)量恢復(fù)好[24]。對(duì)于COPD患者的多營(yíng)養(yǎng)素的支持治療比單一熱量攝入更為重要,包括:蛋白質(zhì)、碳水化合物、脂肪成分。營(yíng)養(yǎng)素的支持治療和低強(qiáng)度呼吸功能的鍛煉的聯(lián)合治療,患者的體質(zhì)量和FFM增加,提高了生活質(zhì)量和運(yùn)動(dòng)耐量,降低了血清中的炎性因子[25]。維生素D缺乏的老年COPD患者補(bǔ)充維生素D和鈣,可提高機(jī)體抵抗力,減少COPD急性加重次數(shù),提高生活質(zhì)量,改善預(yù)后[26]。研究顯示，COPD患者在服用維生素E(600 IU)后急性發(fā)作的風(fēng)險(xiǎn)降低10%[27];攝入較高β胡蘿卜素可延遲FEV1的降低[28];番茄素與COPD和支氣管哮喘患者的FEV1有密切關(guān)系[29]。也有研究顯示食用飲食纖維(谷物、FV)能減緩COPD的進(jìn)展[30]。

5　結(jié)論

綜上所述,營(yíng)養(yǎng)不良與老年COPD的預(yù)后關(guān)系密切,營(yíng)養(yǎng)支持治療在老年COPD患者中的應(yīng)用得到高度重視。但目前使用的營(yíng)養(yǎng)評(píng)估法沒(méi)有專(zhuān)門(mén)針對(duì)老年人的,故老年人的營(yíng)養(yǎng)評(píng)估法有待提高和研發(fā)。老年人的合并癥多,何時(shí)進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持治療、營(yíng)養(yǎng)支持治療的方式及進(jìn)行多營(yíng)養(yǎng)素支持治療還是單一營(yíng)養(yǎng)素支持治療有待臨床探索。

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孫莉，Email：dyccg@126.com

R 563

Adoi:10.3969/j.issn.1003-9198.2016.06.003

2016-04-25)