時(shí)增科　梁學(xué)軍　高存友

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電針聯(lián)合rTMS治療抑郁癥患者30例*

時(shí)增科梁學(xué)軍高存友

目的觀察電針合并重復(fù)經(jīng)顱磁刺激(rTMS)治療男性抑郁癥的療效及對(duì)性功能障礙的影響。方法將60例符合入組標(biāo)準(zhǔn)的男性抑郁癥患者隨機(jī)分為研究組(30例)和對(duì)照組(30例)，研究組予以電針治療、重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療，對(duì)照組單用米氮平片口服治療，療程8周。于入組時(shí)及治療后第2、4、6、8周末分別采用漢密爾頓抑郁量表24項(xiàng)(HAMD-24)、簡(jiǎn)明性功能自評(píng)量表(BSDSRS)、國(guó)際勃起功能指數(shù)問(wèn)卷(IIEF-5)進(jìn)行療效和性功能評(píng)定。結(jié)果治療第2周末、4周末、6周末、8周末兩組HAMD得分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療第4周末、6周末、8周末研究組BSDSRS評(píng)分、IIEF-5評(píng)分優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。結(jié)論電針聯(lián)合重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療男性抑郁癥療效與米氮平片相當(dāng)，而且更有利于患者性功能障礙的恢復(fù)。

抑郁癥；性功能；電針；重復(fù)經(jīng)顱磁刺激；米氮平

抑郁癥是精神科常見(jiàn)的疾病，且發(fā)病率逐年上升。據(jù)世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計(jì)顯示，抑郁癥目前已成為世界第四大疾患，到2020年，抑郁癥可能成為僅次于心臟病的嚴(yán)重威脅人類健康、增加社會(huì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的第二大疾病。抑郁癥病人常會(huì)出現(xiàn)性功能障礙，流行病學(xué)調(diào)查表明約40%的男性抑郁癥患者有性欲下降、性喚起障礙[1]。應(yīng)用抗抑郁藥雖能夠治療抑郁癥狀，但是抗抑郁藥本身很有可能給抑郁癥患者帶來(lái)或加重性功能障礙方面的問(wèn)題，給患者和家庭帶來(lái)很大痛苦[2]。近年來(lái)，心理治療、物理治療等手段在抑郁癥的治療中越來(lái)越受到關(guān)注，電針和重復(fù)經(jīng)顱磁刺激(Repetitive TranscranialMagnetic Stimulation，rTMS)在抑郁癥的治療研究中取得進(jìn)展，有望解決或彌補(bǔ)抑郁癥藥物治療過(guò)程中所出現(xiàn)的性功能問(wèn)題。為了進(jìn)一步研究電針聯(lián)合rTMS治療抑郁癥的有效性和對(duì)性功能的影響，本研究比較了電針聯(lián)合rTMS與單用米氮平片對(duì)抑郁癥狀的療效及對(duì)性功能方面的影響。

1　資料與方法

1.1一般資料來(lái)自2013年2月—2013年8月在解放軍第91中心醫(yī)院精神疾病防治研究所住院和就診的抑郁障礙患者。采用隨機(jī)數(shù)字排列表法將60例抑郁障礙患者隨機(jī)分成研究組(電針聯(lián)合重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療)30例、對(duì)照組(米氮平片治療) 30例。研究組30例，平均年齡(37.8±9.5)歲，平均總病程(12.22±13.07)月，本次病程(4.45±2.68)月。對(duì)照組30例，平均年齡(38.5±11.2)歲，平均總病程(15.18±17.30)月，本次病程(3.65±2.65)月。經(jīng)t檢驗(yàn)，兩組患者在年齡、總病程和本次病程的差異無(wú)顯著性(P>0.05)。

1.2納入標(biāo)準(zhǔn)①符合ICD-10情感障礙抑郁發(fā)作診斷標(biāo)準(zhǔn)的男性患者，24項(xiàng)漢米爾頓抑郁量表(Hamilton Depression Rating Scale for Depression,HAMD-24)[3]評(píng)分>20分；②年齡在20歲至50歲之間，初中以上文化程度；③已婚或有固定性伴侶；④簡(jiǎn)明性功能自評(píng)量表(BSDSRS)[4]評(píng)分≥15分、勃起功能指數(shù)國(guó)際自評(píng)問(wèn)卷(InternationalIndex ofErectile Function, IIEF-5)[5]評(píng)分≤21；⑤本研究經(jīng)解放軍第91中心醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，所有受試者或家屬均簽署知情同意書(shū)。

1.3排除標(biāo)準(zhǔn)①情感障礙以外的其他抑郁發(fā)作或有其它精神障礙者；②抑郁癥起病前已有性功能障礙者、有性心理障礙病史者或夫妻關(guān)系不和諧者；③入組前1個(gè)月內(nèi)規(guī)律使用過(guò)抗抑郁藥治療，或電休克治療；④長(zhǎng)期服用或應(yīng)用可以影響性功能、性欲的物質(zhì)或物理手段；⑤合并有酒精及其它精神活性物質(zhì)濫用者。

1.4治療方法研究組應(yīng)用28號(hào)毫針針刺百會(huì)、四神聰、印堂、內(nèi)關(guān)、足三里、三陰交、太沖等穴，均雙側(cè)取穴，接電針儀，電量漸增大至穴位局部皮膚肌肉輕微抽動(dòng)即可，使用疏密波，頻率為80～100次/min，每次30min，每周連續(xù)治療5次，間隔2天再次治療。每日在接受電針治療30min后，進(jìn)行rTMS治療，治療使用英國(guó)(Magstim有限公司)生產(chǎn)的RapID2型高頻經(jīng)顱磁刺激儀，線圈為“∞”形，刺激部位取左側(cè)前額葉背外側(cè)皮質(zhì)(Dorsolateral Prefrontal Cortex，DLPFC)，參數(shù)為高頻率20Hz，強(qiáng)度100%運(yùn)動(dòng)閾值，每次給予30個(gè)序列，每個(gè)序列5s，間隔35s刺激1次，每次治療持續(xù)約20min，每天1次，每周連續(xù)治療5次，間隔2天再次治療。對(duì)照組：給予米氮平片(30 mg/片，荷蘭歐加農(nóng)公司，批號(hào)：648115，74674)治療，起始劑量為15mg/d，1～2周左右加至目標(biāo)劑量30mg～45mg/d。所有患者睡眠障礙者使用少量的苯二氮卓類藥物鎮(zhèn)靜催眠對(duì)癥治療。

1.5觀察指標(biāo)及方法兩組患者分別在治療前、2周末、4周末、6周末、8周末測(cè)評(píng)漢密爾頓抑郁量表(HAMD-24)、簡(jiǎn)明性功能自評(píng)量表(BSDSRS)、國(guó)際勃起功能指數(shù)問(wèn)卷調(diào)查表(IIEF-5)。

2　結(jié)果

2.1兩組患者HAMD評(píng)分比較治療2周末，兩組患者的HAMD評(píng)分與治療前比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；治療4、6和8周末，兩組患者HAMD評(píng)分與治療前比較有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。兩組間的HAMD得分在治療第2、4、6和8周末比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)果詳見(jiàn)表1。

2.2兩組患者BSDSRS評(píng)分和IIEF-5評(píng)分比較在治療前、治療2周末兩組間比較BSDSRS得分、IIEF-5得分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；在治療第4周末和6周末兩組間比較BSDSRS得分、IIEF-5得分差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；治療第8周末，兩組間的BSDSRS得分、IIEF-5得分差異均有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。結(jié)果詳見(jiàn)表1。

表1　兩組治療前后HAMD、BSDSRS、IIEF-5評(píng)分比較

注：與本組治療前比較，1)P<0.05，2)P<0.01；與對(duì)照組同期比較，3)P<0.05，4)P<0.01

3　討論

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)已從生物醫(yī)學(xué)模式發(fā)展成生物-心理-社會(huì)的醫(yī)學(xué)模式，抑郁癥的治療也不例外，不能單一治療抑郁癥狀，應(yīng)該從提高患者的家庭、社會(huì)生活質(zhì)量等全面入手。目前，藥物治療仍是抑郁癥最主要的治療手段，但現(xiàn)今臨床使用的抗抑郁藥物均存在較多不良作用，尤其以抗抑郁藥物所致性功能障礙的發(fā)生率較高。Menza等[6]經(jīng)大樣本研究發(fā)現(xiàn)，抑郁癥患者人群中普遍存在性功能障礙，而抑郁癥患者出現(xiàn)性功能障礙的原因是疾病本身及使用抗抑郁劑兩方面的影響，抗抑郁治療過(guò)程中出現(xiàn)的性功能障礙的人群超過(guò)50%與抗抑郁劑有關(guān)，性功能障礙已成為目前抗抑郁藥物的主要不良反應(yīng)之一。目前尚無(wú)有效方法解決抗抑郁藥物帶來(lái)的性功能障礙問(wèn)題，尋找其它有效治療抑郁癥手段勢(shì)在必行。

中醫(yī)學(xué)并無(wú)抑郁癥的病名，抑郁癥多歸屬于中醫(yī)學(xué)“郁證”范疇。中醫(yī)學(xué)對(duì)郁證具有獨(dú)特認(rèn)識(shí)和豐富的治療經(jīng)驗(yàn)，在抑郁癥的治療方面具有明顯的優(yōu)勢(shì)和潛力。北京醫(yī)科大學(xué)精神衛(wèi)生研究所1981—1984年關(guān)于電針與阿米替林治療抑郁癥的雙盲對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)，HAMD量表評(píng)分下降的程度兩組差異無(wú)顯著性，此后的多中心協(xié)作研究進(jìn)一步證實(shí)了電針治療抑郁癥的效果。電針治療可增加腦內(nèi)5-HT、NE含量，并可增加阿片樣物質(zhì)的釋放[7]?！吨嗅t(yī)內(nèi)科學(xué)》第五版教材主編張伯臾認(rèn)為郁證是因七情所傷，導(dǎo)致肝失疏泄，脾失運(yùn)化，心神失常，臟腑氣血失調(diào)而成。由此可見(jiàn)，郁證主要病位在心、肝、脾三臟?；谝陨弦罁?jù)，本研究電針治療抑郁癥選取百會(huì)、四神聰、印堂、內(nèi)關(guān)、足三里、三陰交、太沖等穴位，具有開(kāi)竅醒神、疏肝健脾、行氣和血的治療作用。

除了電針治療，rTMS也是抑郁癥有效的物理治療手段之一[8，9]，全世界20多個(gè)rTMS研究中心，大部分已經(jīng)證實(shí)rTMS對(duì)抑郁癥的療效。美國(guó)FDA于2008年10月批準(zhǔn)rTMS治療儀用于抑郁癥的治療，并規(guī)定，成年抑郁癥患者的抑郁發(fā)作，經(jīng)過(guò)一種抗抑郁劑在最小有效劑量和療程治療后，療效不佳者可以應(yīng)用rTMS治療儀進(jìn)行治療[10]。另有研究發(fā)現(xiàn)電針和rTMS聯(lián)合對(duì)緩解腦缺血大鼠學(xué)習(xí)記憶和海馬突觸素的表達(dá)比單一使用電針或rTMS具有更好的效果[11，12]。因此，電針和rTMS相結(jié)合可能會(huì)得到更好的療效，rTMS和電針在抑郁癥的治療中已經(jīng)得到廣泛應(yīng)用，且相對(duì)于藥物治療其不良反應(yīng)少而輕，但rTMS和電針治療抑郁癥對(duì)性功能的影響國(guó)內(nèi)尚沒(méi)有研究。

本研究通過(guò)使用HAMD、BSDSRS、IIEF-5量表作為評(píng)定工具，比較電針聯(lián)合重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療和米氮平片治療兩種干預(yù)方式對(duì)抑郁癥療效和對(duì)性功能狀況的影響，結(jié)果顯示，兩組在治療2周末、4周末、6周末、8周末時(shí)的HAMD評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，證明兩組治療的起效時(shí)間和為期8周的治療療效無(wú)明顯差異。治療4周末和6周末，研究組的BSDSRS量表評(píng)分低于對(duì)照組、IIEF-5量表評(píng)分高于對(duì)照組，且于治療8周末時(shí)兩組組間比較BSDSRS量表評(píng)分、IIEF-5量表評(píng)分差異具有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，證明接受電針結(jié)合重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療的抑郁癥患者在性功能恢復(fù)程度上要優(yōu)于接受米氮平片治療的患者，且隨著治療時(shí)間的延長(zhǎng)，研究組在性功能恢復(fù)方面的優(yōu)勢(shì)愈加明顯。因此，電針聯(lián)合重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療抑郁癥與藥物治療有同樣的療效，且比藥物治療更有利于抑郁癥患者性功能的恢復(fù)，從而提高患者治療的依從性和生活質(zhì)量，值得臨床推廣。

由于本研究所收集的樣本有限，患者均為男性，臨床觀察時(shí)間短，因此，有待于大樣本、多性別、長(zhǎng)時(shí)間的臨床觀察，進(jìn)一步驗(yàn)證電針聯(lián)合重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療抑郁癥的療效和患者性功能的恢復(fù)和維持狀況。

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[12]韓肖華，黃曉琳，王熠釗，等.電針結(jié)合重復(fù)經(jīng)顱磁刺激對(duì)腦缺血大鼠海馬突觸素的影響[J].中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，2009,24(12):1057-1060.

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是知人之生須假保養(yǎng)，無(wú)犯和氣，以資生命。才失將護(hù)，便致病生。茍或處治乖方，旋見(jiàn)顛越。防患須在閑日。故曰：安不忘危，存不忘亡。此圣人之預(yù)戒也。

——宋·唐慎微《重修政和經(jīng)史證類備用本草·序例上·衍義總序》

Clinical Observation on Electric Acupuncture combined with rTMS in the Treatment of Depression for 30 Cases

SHI ZengkeLIANG XuejunGAO Cunyou

(Hospital of PLA Institute, People's Liberation Army 91 Center for Mental Disease Control and Prevention, Henan, Jiaozuo 454003, China)

ObjectiveTo observe the effect of electric acupuncture combined with rTMS in the treatment of depression of male patients and its influence on sexual function. Methods60 cases of depression patients conforming to the group standard were randomly divided into research group (n=30) and control group (n=30). The patients of the research group were treated with electric acupuncture and rTMS. Patients of the control group were treated with mirtazapine tablets. The study lasted for 8 weeks. Before the treatment and at the end of the 2nd, 4th, 6th, 8th week after treatment, all patients were evaluated with HAMD-24, BSDSRS, IIEF-5 on the effect and sexual function. ResultsAt the end of the 2nd, 4th, 6th, 8th week after treatment, the HAMD-24 scores of the two groups had no statistical significance (P>0.05). At the end of the 4th, 6th, 8th week after treatment, the BSDSRS and IIEF-5 scores of the research group were superior to the scores of the control group. ConclusionElectric acupuncture combined with rTMS showed no significant difference from mirtazapine in the treatment of depression of male patients, but it is more beneficial to the recovery of the patients' sexual function.

Depression; Sexual function; Electric acupuncture; Repetitive transcranial magnetic stimulation (rTMS); Mirtazapine

河南省重點(diǎn)科技攻關(guān)項(xiàng)目(No.132102310084)

解放軍第91中心醫(yī)院全軍精神疾病防治研究所(焦作 454003)

10.3969/j.issn.1003-8914.2016.14.039

1003-8914(2016)-14-2074-03

(本文校對(duì)：趙國(guó)寧2015-10-27)