韓鳳娟　秦　竹　張　艷　國光榮　王秀霞△

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【碩博論壇】

從肝腎論治卵巢囊腫*

韓鳳娟1秦竹2張艷3國光榮2王秀霞1△

目的基于肝腎理論指導(dǎo)下，研究清肝解郁湯加減方治療婦科卵巢囊腫的臨床療效。方法64例卵巢囊腫患者隨機(jī)分為治療組和對照組各32例，治療組：清肝解郁湯加減方治療；對照組：單純性用桂枝茯苓膠囊治療。兩組以10天為一個(gè)療程，觀察三個(gè)療程。結(jié)果治療組治愈27例,顯效2例，有效2例，無效1例?？傆行蕿?96.87%。對照組治愈5例,顯效10例，有效 9 例，無效8 例?？傆行蕿?5.00%。兩者總有效率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，治療組療效明顯高于對照組，兩組患者均未見明顯不良反應(yīng)。結(jié)論在肝腎理論學(xué)說指導(dǎo)下立方清肝解郁湯加減對于治療卵巢囊腫有良好效果。

卵巢囊腫；清肝解郁湯加減；肝腎論治；情志

肝腎理論源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》。它寓意深刻,執(zhí)簡馭繁,闡述了肝腎在人體生命活動(dòng)中相互滋生,同盛同衰的密切關(guān)系。肝腎通過經(jīng)氣相互灌注而溝通聯(lián)系。兩者一榮俱榮,一損俱損,同盛同衰,休戚相關(guān)[1]。清肝解郁湯加減方由《外科正宗》卷二清肝解郁湯加溫補(bǔ)腎陽之中藥化裁而來,其組方的建立正是基于肝腎學(xué)說。卵巢囊腫是婦科良性腫瘤，中醫(yī)臨證講究治病求本，審因論治，肝腎對卵巢囊腫的發(fā)生起著至關(guān)重要的作用，腎為元陰元陽之所處，而女子更以血為本，肝為先天，故在治療卵巢囊腫時(shí)多從肝腎論治，只有腎精充盛，肝氣調(diào)達(dá)，方能起到消癥散結(jié)的作用。本文試圖闡述在肝腎學(xué)說指導(dǎo)下治療卵巢囊腫的重要性，以進(jìn)一步開闊臨床診療思路,在臨床工作中取得良好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料本組病例選取64例患者均為黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院2014年1月—2015年10月期間婦科門診病人，年齡 18 ～46 歲，隨機(jī)分為對照組和治療組，每組32例。兩組中卵巢囊腫最大者 8.0cm ×6.1 cm×9.2 cm，最小者 1.6 cm×2.0cm。64例病人臨床表現(xiàn)有不同程度的腹痛，腹脹，手腳涼，腰痛如折,下墜感，面色晦暗，月經(jīng)周期紊亂，月經(jīng)量多或經(jīng)期延長，舌淡黯，苔白滑，脈弦細(xì)等。均經(jīng)婦科檢查(針對已婚)，B超及有關(guān)檢查，排除其他婦科疾病，被診斷為“卵巢囊腫”。兩組患者的年齡、病程、治療前卵巢囊腫體積等比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn) 診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)《婦科疾病診斷與療效標(biāo)準(zhǔn)》[2]。①發(fā)病年齡: 可發(fā)生于任何年齡，育齡婦女多見。②臨床癥狀: 小腹疼痛、少腹墜脹、腰腹酸痛、四肢欠溫、白帶增多、經(jīng)行乳脹、月經(jīng)失調(diào)等腎陽虛肝郁的表現(xiàn)。③婦科檢查:均發(fā)現(xiàn)卵巢包塊及壓痛，多為單側(cè)也可為雙側(cè)，囊性活動(dòng)，表面光滑，直徑一般不超過5cm。④B超: 一般為單側(cè)或雙側(cè)卵巢囊性增大，表面光滑，邊界清楚，直徑小于5cm。⑤腫瘤標(biāo)記物:血清癌抗原125在正常范圍內(nèi)。

1.3排除標(biāo)準(zhǔn)①病程短，迅速增大；②查體腫瘤呈實(shí)性，表面不光滑， 腫塊界限不清；③B 超提示腫瘤為惡性可能大；④CT 檢查示輪廓不規(guī)則，向周圍浸潤；⑤功能性囊腫。

1.4治療方法治療組：自擬清肝解郁湯加減方：柴胡10 g，郁金10 g，香附30 g，茯苓20 g，荔枝核15 g，王不留行15 g，酒萸肉15 g，燙狗脊20 g，覆盆子20 g，巴戟天15 g，杜仲20 g，淫羊藿20 g。用法：每日1劑，免煎，早晚飯后溫開水沖服。偏氣虛者加黃芪、黨參、白術(shù)；偏血虛者加當(dāng)歸、阿膠;偏痰濕者加蒼術(shù);偏血瘀者加澤蘭、桃仁;偏郁熱者加牡丹皮;偏痛重者加延胡索、川楝子等。對照組：桂枝茯苓膠囊(江蘇康緣藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn))每次3粒,每天3次,飯后口服。

1.5療效觀察療效標(biāo)準(zhǔn)：臨床治愈: 腹痛腹脹、腰困下墜感已無，四肢常溫，白帶量適中，月經(jīng)周期恢復(fù)正常，B超檢查卵巢囊腫消失，隨診三個(gè)月無復(fù)發(fā); 顯效：腹痛腹脹、腰困下墜感、四肢欠溫等癥狀消失或明顯減輕，月經(jīng)周期正常，婦科及B超檢查囊腫縮小1/2以上;有效: 腹痛腹脹、四肢欠溫、腰困下墜感癥狀消失或明顯減輕，月經(jīng)周期正常，婦科及B超檢查囊腫縮小1/3以上; 無效: 服藥3個(gè)月卵巢囊腫大小無改變。

2　結(jié)果

2.1兩組患者臨床綜合療效比較見表1。

表1　兩組患者臨床綜合療效比較　(例,%)

注：與對照組比較，1)P<0.05

2.2典型病例患者余某，女，20歲，2015年6月4日初診。以“發(fā)現(xiàn)卵巢囊腫兩年余”為主訴就診；現(xiàn)病史：平素月經(jīng)40日一行，6天血止，量適中，血塊(+)，痛經(jīng)(-)，經(jīng)前乳房脹，白帶量多，色黃，怕冷，四肢欠溫，偶有腹痛，腰酸，二便正常。既往史：2013年因黃體破裂在醫(yī)大一院行開腹手術(shù)。舌質(zhì)淡黯，脈弦。彩超示：于右側(cè)附件區(qū)可探及大小為80mm×61mm×92mm的囊性區(qū)域，壁稍厚，透聲佳，其內(nèi)未見分隔，囊壁后方回聲增強(qiáng)，其內(nèi)可見15mm×10mm等回聲。腫瘤標(biāo)志物：CA125:10.44U/ml，CA199：3.71 U/ml，CA724：4.14 U/ml。性六項(xiàng)：FSH:1.80mIU/ml，LH：2.47 mIU/ml，PRL:15.02ng/ml，E2：275.46pg/ml，PRGE：3.50 ng/ml，TSTO：29.00ng/dl。由于患者2013年因卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)行剖腹探查術(shù)，加之患者年齡尚小，未生育，不愿再次手術(shù)，故來尋求中醫(yī)進(jìn)行保守治療。中醫(yī)診斷：癥瘕-腎虛肝郁型；西醫(yī)診斷：卵巢囊腫。方案：柴胡、郁金、香附、茯苓、荔枝核、王不留行、酒萸肉、燙狗脊、覆盆子、巴戟天、杜仲、淫羊藿、桃仁、夏枯草10劑。免煎，早晚飯后溫開水沖服。

二診：2015年06月17日復(fù)診，Lmp：2015年06月09日，無腹痛，彩超示：右卵巢內(nèi)可探及大小為24.3mm×14.4mm的無回聲，邊界清晰，內(nèi)部透聲好。方案：柴胡、郁金、香附、茯苓、荔枝核、王不留行、酒山萸肉、燙狗脊、覆盆子、巴戟天、杜仲、淫羊藿、制遠(yuǎn)志、鱉甲、浙貝母、夏枯草10劑。免煎，早晚飯后溫開水沖服。

三診：2015年07月30日復(fù)診，彩超示：右附件區(qū)囊腫消失。方案：柴胡、郁金、香附、茯苓、荔枝核、王不留行、酒萸肉、燙狗脊、覆盆子、巴戟天、杜仲、淫羊藿、天冬、穿山龍、夏枯草、當(dāng)歸、地黃10劑加以鞏固。免煎，早晚飯后溫開水沖服。

3　討論

3.1腎陽虛是卵巢囊腫發(fā)病的根本腎陽為一身陽氣之根本，腎與胞宮又同屬下焦，正如《素問·奇病論》所云: “胞絡(luò)者，系于腎”，因此胞宮的溫煦依賴腎陽。腎陽虛，則命門火衰，陰寒內(nèi)盛，而致沖任失于溫煦，不能溫暖胞宮，則胞宮虛寒，而致寒凝血滯，聚成癥瘕[3]。《靈樞·百病始生》曰：“積之始生，得寒乃成，厥乃成積”。臨床中卵巢囊腫患者常出現(xiàn)“手腳涼，腰痛如折，經(jīng)量多或少，經(jīng)行腹痛較劇”等腎陽虛及一系列陽氣機(jī)能不振之象的癥狀。腎藏精，這種閉藏的作用又必須依賴于腎中陽氣,正如《素問·陰陽應(yīng)象大論》中說的那樣:“陰在內(nèi),陽之守也?！睆慕?jīng)絡(luò)來看,沖、任、督、帶在婦科是聯(lián)系最為緊密的,“沖為血海,任主胞胎,胞脈又系于腎,督脈主一身之陽氣,沖任督帶四脈的功能正常與否與腎陽密切相關(guān), 故腎陽為卵巢囊腫發(fā)病的根本。

3.2肝失疏泄是卵巢囊腫發(fā)病的重要機(jī)制《女科經(jīng)綸》云：“凡婦人病，多是氣血郁結(jié)，故治以開郁行氣為主”?！芭右愿螢橄忍?，所以諸疾無不關(guān)乎肝”。肝為剛臟，肝主升、主動(dòng)，對人體氣機(jī)的疏通、暢達(dá)和升發(fā)起著重要的作用。臟腑、經(jīng)絡(luò)、器官等活動(dòng)全賴于氣的升降出入運(yùn)動(dòng)。足厥陰肝經(jīng)循行小腹、陰中,與統(tǒng)領(lǐng)胞宮的沖、任、督、帶有著密切的關(guān)系,血海充盈, 肝氣暢達(dá), 則血脈流通, 胞宮的功能正常。若情志內(nèi)傷,肝氣郁結(jié)或經(jīng)期感受風(fēng)寒,凝滯氣血,阻滯沖任,使血行受阻,氣聚血凝,日久積于少腹而成結(jié)塊,發(fā)為瘕。即現(xiàn)代醫(yī)學(xué)謂之卵巢囊腫[4]。因此，肝失疏泄是卵巢囊腫發(fā)病的重要機(jī)制。

3.3肝腎二經(jīng)通調(diào)是卵巢囊腫治療的關(guān)鍵“女子以肝為先天”，足厥陰肝經(jīng)循股陰，入毛中，環(huán)繞陰器，抵小腹。而卵巢囊腫位屬少腹, 為肝經(jīng)所過,故多用入肝經(jīng)的藥物。足少陰腎經(jīng)起于足小趾之下，屬于腎，絡(luò)膀胱，腎部直行脈向上穿過肝、膈?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》云:“腎足少陰之脈……其直者,從腎上貫肝?！倍?足厥陰肝經(jīng)與足少陰腎經(jīng)皆循行于身體內(nèi)側(cè),并交會(huì)于輸穴“三陰交”,肝腎二經(jīng)在生理上有密切的聯(lián)系。肝腎共同隸屬于沖任,沖任二脈皆起于胞中，卵巢位于少腹，少腹為肝經(jīng)所主，沖脈所過，沖脈隸屬于肝，有形的囊腫影響沖任氣血的運(yùn)行，使肝經(jīng)氣機(jī)失于條暢，正如《難經(jīng)·二十九難》：“任之為病，其內(nèi)苦結(jié)，男子為七疝，女子為癥瘕”[5]。中醫(yī)認(rèn)為肝腎同源，若腎水不足以涵養(yǎng)肝木，加之平素憂思?xì)饨Y(jié)，情志不遂，肝氣郁滯以使疏泄失常，氣機(jī)不暢，氣郁血亦瘀，則沖任血海阻滯聚成癥瘕。肝藏血，主疏泄，調(diào)暢氣機(jī)，當(dāng)其功能失常，不僅表現(xiàn)出肝所主范圍發(fā)病，日久又可累及他臟并病。腎為肝之母，若腎虛，精血匱乏，易致肝血不足，氣機(jī)不暢，疏泄失職。二者常為因果，相互累及。根據(jù)五行相生規(guī)律，虛則補(bǔ)其母，實(shí)則瀉其子的原則，在治療卵巢囊腫的過程中，應(yīng)在調(diào)肝的同時(shí)重視益腎之法，肝腎二經(jīng)的通調(diào)是卵巢囊腫治療的關(guān)鍵，常用酒萸肉、燙狗脊、覆盆子、巴戟天、杜仲、淫羊藿等藥，溫補(bǔ)腎陽，沖任氣血調(diào)和則疾病得愈。

3.4清肝解郁湯加減方藥的建立李中梓《醫(yī)宗必讀》中指出：“先天之本在腎”，亦有“女子以肝為先天”之說。張介賓《類經(jīng)·藏象類》亦云：“肝腎為子母，其氣相通也”。婦人以肝腎為本，經(jīng)血為用，婦人雜病的產(chǎn)生皆與肝腎息息相關(guān)。清肝解郁湯加減方由《外科正宗》卷二清肝解郁湯加溫補(bǔ)腎陽之中藥化裁而來,其組方的建立正是基于肝腎學(xué)說，基本方：柴胡10 g，郁金10 g，香附30 g，茯苓20 g，荔枝核15 g，王不留行15 g，酒山萸肉15 g，燙狗脊20 g，覆盆子20 g，巴戟天15 g，杜仲20 g，淫羊藿20 g。方中柴胡活血行氣止痛，解郁清心；郁金條達(dá)肝氣，疏肝解郁；香附《本草綱目》曰其“利三焦，解六郁……止諸痛”，疏肝氣清肝熱，行氣止痛：荔枝核《本草備要》:“入肝腎，散滯氣，避寒邪，治胃脘痛，婦人血?dú)馔础?；茯苓清熱燥濕健?王不留行活血通經(jīng)。諸藥相合疏肝理氣，補(bǔ)氣活血，健脾化痰，使經(jīng)調(diào)而血順。酒山萸肉、燙狗脊、覆盆子、巴戟天、杜仲、淫羊藿溫腎陽，腎陽之虛得補(bǔ)，就能溫煦其他臟腑，從而消除或改善全身的陽虛諸癥。癥瘕的治療不單于癥狀、體征的改善，更在于保護(hù)卵巢功能。近年藥理實(shí)驗(yàn)研究表明,補(bǔ)腎中藥能增強(qiáng)下丘腦-垂體-卵巢性腺軸的功能,通過調(diào)整激素水平紊亂,調(diào)節(jié)相關(guān)細(xì)胞因子，從而改善卵巢儲(chǔ)備功能[6]。清肝解郁湯加減方著眼于“疏肝”這一根本大法，同時(shí)溫補(bǔ)腎陽，一泄一補(bǔ)，達(dá)到化瘀消癥的目的。

3.5調(diào)暢情志，五臟安和目前治療卵巢囊腫西醫(yī)一般行手術(shù)治療，切除病灶。對于未婚婦女，需要承受巨大的精神壓力。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為人的精神狀態(tài)與疾病有密切關(guān)系,中醫(yī)學(xué)認(rèn)為形體和精神是一個(gè)統(tǒng)一的整體,向來重視情志致病的病因病機(jī)。情志在婦產(chǎn)科疾病發(fā)病過程中占據(jù)著重要的地位，現(xiàn)代女性積極參加社會(huì)工作，在社會(huì)生活中的角色越來越被重視，但隨之而來的壓力也在加劇，常引發(fā)精神緊張及焦慮、抑郁等情緒波動(dòng)，長期不能有效排解，會(huì)嚴(yán)重影響女性的身心健康，甚至干擾腎—天癸—沖任—胞宮軸的功能活動(dòng)。因此除了使用藥物治療外,在診療過程中注重疏導(dǎo)患者的情緒,減輕其對疾病的心理負(fù)擔(dān),幫助樹立治療疾病的決心也是非常重要的,醫(yī)生的一些言語誘導(dǎo)遠(yuǎn)勝于疏肝理氣藥物的作用。

中醫(yī)藥在治療卵巢囊腫時(shí),在心理治療、行為療法的同時(shí),從肝腎論治?？墒盏捷^好的效果,不但可改善囊腫大小,還可通過調(diào)神、調(diào)形達(dá)到身心健康。治病不單治病，而是調(diào)節(jié)全身氣機(jī)、臟腑，才能通過繁雜的臨床癥狀、體征抓住疾病的本質(zhì),達(dá)到治療準(zhǔn)確、療效顯著的目的。這些醫(yī)學(xué)思想也是中醫(yī)學(xué)的特色和優(yōu)勢所在,與未來醫(yī)學(xué)模式基本一致,同時(shí)也為卵巢囊腫的治療帶來了新的研究思路。

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Treatment of Ovarian Cysts from the Liver and Kidney

HAN Fengjuan1QIN Zhu2ZHANG Yan3GUO Guangrong3WANG Xiuxia1△

(1.Department of Gynecology, The First Affiliated Hospital of Heilongjiang University of Chinese Medicine, Heilongjiang, Harbin150040, China；2.Grade 2014 Graduate of Gynecology of TCM, Heilongjiang University of Chinese Medicine, Heilongjiang, Harbin150040, China；3.Grade 2013 PHD Candidate of Gynecology of TCM, Heilongjiang University of Chinese Medicine, Heilongjiang, Harbin150040, China)

ObjectiveBased on the theory under the guidance of the liver and kidney, to observe the clinical effect of modified Qinggan Jieyu decoction in the treatment of gynecological ovarian cysts. Method64 cases of ovarian cysts were randomly divided into treatment group and control group, with 32 cases in each group. The treatment group used modified Qinggan Jieyu decoction. The control group was treated with Guizhi Fuling capsule. 10 days was a course of treatment. The two groups were observed for three courses of treatment. ResultIn the treatment group, 27 cases were cured, 2 cases were remarkably effective, 2 cases were effective, 1 case was invalid, and the total effective rate of 96.87%. In the control group, 5 cases were cured, 10 cases were remarkably effective, 9 cases were effective, 8 cases were invalid, and the total effective rate was 75.00%. The difference was statistically significant (P<0.05). The therapeutic effect of the treatment group was significantly higher than that of the control group. The two groups had no significant adverse reactions. ConclusionUnder the guidance of theory of liver and kidney, modified Qinggan Jieyu decoction in the treatment of ovarian cysts had better therapeutic effect.

Ovarian cysts; Modified Qinggan Jieyu decoction; Treatment from liver and Kidney; Emotions

國家自然科學(xué)基金(No.81473717)

1.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院婦科一科(哈爾濱 150040)；2.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)婦科學(xué)碩士研究生2014級(jí)(哈爾濱 150040)；3.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)婦科學(xué)博士研究生2013級(jí)(哈爾濱 150040)

10.3969/j.issn.1003-8914.2016.14.018

1003-8914(2016)-14-2028-04

(本文校對：張經(jīng)輝2015-11-23)