蘭海成都大學附屬醫(yī)院骨科，四川成都　610081

錨釘修復(fù)膝內(nèi)側(cè)副韌帶損傷的臨床研究

蘭海
成都大學附屬醫(yī)院骨科，四川成都610081

目的 分析錨釘治療膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)副韌帶損傷的效果。方法 回顧分析2013年6月～2015年1月應(yīng)用錨釘治療內(nèi)側(cè)副韌帶損傷的病例。觀察對比治療前后的癥狀、體征，采用Lysholm評分標準對其療效進行評價。結(jié)果19例應(yīng)用錨釘治療內(nèi)側(cè)副韌帶損傷的病例隨訪9～21個月，平均15個月。應(yīng)用Lysholm評分系統(tǒng)評價關(guān)節(jié)功能，術(shù)前Lysholm評分32～36分，平均（33.0±1.2）分；術(shù)后Lysholm評分85～100分，平均（91.4±4.0）分。術(shù)后關(guān)節(jié)功能明顯恢復(fù)，Lysholm評分高于術(shù)前。術(shù)后X線片顯示錨釘在骨內(nèi)無松動，關(guān)節(jié)間隙內(nèi)外側(cè)對稱。結(jié)論 對于內(nèi)側(cè)副韌帶損傷的病例，早期應(yīng)用錨定修復(fù)斷裂韌帶，能有效恢復(fù)關(guān)節(jié)功能，治療效果明顯。

內(nèi)固定術(shù)；內(nèi)側(cè)副韌帶；膝關(guān)節(jié)；損傷

［Abstract］Objective To analyze the effect of anchor fixation in treatment of knee medial collateral ligament injury. Methods Patients of anchor fixation in treatment of knee medial collateral ligament injury from June 2013 to January 2015 were reviewed and analyzed.The symptoms and signs before and after treatment were observed and compared. The efficacy was evaluated by Lysholm scoring system.Results 19 cases of anchor fixation in treatment of knee medial collateral ligament injury were followed up for 9 to 21 months，with an average of 15 months.The knee function was evaluated by Lysholm scoring system.The Lysholm scores were 32-36 scores before operation，with an average of （33.0±1.2）scores，and were 85-100 scores after operation，with an average of（91.4±4.0）scores.After operation，the knee function was significantly improved and the Lysholm scores were significantly higher than those before treatment.Results of X-ray examination showed no loosening of anchors and symmetry of lateral and medial joint space.Conclusion Early application of anchor fixation in patients with knee medial collateral ligament injury can effectively improve the knee function with significant therapeutic effect.

［Key words］Internal fixation；Medial collateral ligament；Knee；Injury

隨著交通傷、運動傷的日益增多，臨床上可見大量膝部韌帶損傷的病例，其中膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)副韌帶損傷發(fā)病率很高，有報道顯示其占膝關(guān)節(jié)韌帶損傷的46.2%［1］，其中以股骨內(nèi)髁止點處斷裂最為多見。膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)副韌帶在膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)穩(wěn)定結(jié)構(gòu)中扮演重要角色，確保了保持膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。若治療方法不當，易導致韌帶損傷不愈合，或瘢痕愈合、粘連，導致膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)、關(guān)節(jié)活動障礙，繼發(fā)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。本研究應(yīng)用帶線錨釘修復(fù)韌帶損傷治療Ⅲ度膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)副韌帶損傷患者19例，治療效果滿意，現(xiàn)報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

2013年6月～2015年1月應(yīng)用錨釘治療內(nèi)側(cè)副韌帶損傷患者19例，其中男11例，女8例；年齡21～ 66歲，平均31.7歲；左膝損傷10例，右膝損傷9例。其中交通傷11例，運動性損傷8例。受傷至手術(shù)時間6～36 h，平均19 h。膝關(guān)節(jié)均存在不同程度的關(guān)節(jié)腫脹和疼痛，患肢活動功能障礙，外翻應(yīng)力試驗陽性。膝關(guān)節(jié)MRI檢查顯示內(nèi)側(cè)副韌帶斷裂（圖1），按內(nèi)側(cè)副韌帶損傷分度［2］，均為Ⅲ度。其中股骨內(nèi)上髁附著點斷裂13例，脛骨內(nèi)髁附著點斷裂6例。

1.2手術(shù)方法

硬膜外麻醉和全麻下，采用仰臥位，首先進行關(guān)節(jié)鏡檢查，檢查關(guān)節(jié)腔內(nèi)損傷情況，探查關(guān)節(jié)內(nèi)損傷情況，判斷是否存在半月板損傷及交叉韌帶損傷。關(guān)節(jié)鏡檢結(jié)束后行膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間隙股骨內(nèi)上髁和內(nèi)收肌結(jié)節(jié)之間的直切口，切口遠端根據(jù)損傷情況上下延長。切開皮膚后顯露縫匠肌筋膜，并且切開顯露分離至內(nèi)側(cè)副韌帶和后內(nèi)角之間的內(nèi)側(cè)副韌帶淺層及內(nèi)側(cè)副韌帶深層，注意探查內(nèi)側(cè)副韌帶與半月板的結(jié)合部位。根據(jù)局部出血情況，找到韌帶損傷的部位，探查明確后修整韌帶斷端，在解剖附著點骨面，鉆入將縫合錨釘（強生公司 Fastin RC），注意植入方向應(yīng)與關(guān)節(jié)面一致，確定Anchor固定牢固后，分別用兩根尾線縫合損傷的內(nèi)側(cè)副韌帶于斷端縫合固定在Anchor釘上，探查縫合強度良好后，行外翻應(yīng)力試驗檢查，判斷膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，逐層縫合關(guān)閉切口。

1.3術(shù)后處理

術(shù)后仰臥位，患肢抬高，膝關(guān)節(jié)用彈力繃帶加壓包扎，局部冰敷6～8 h，觀察傷口滲血及下肢腫脹情況。24 h內(nèi)行股四頭肌等長收縮訓練。膝關(guān)節(jié)用可調(diào)式膝關(guān)節(jié)支具屈膝15°～30°位固定。術(shù)后第2天開始行膝關(guān)節(jié)屈伸股四頭肌收縮功能鍛煉以及踝關(guān)節(jié)功能伸鍛煉。術(shù)后2周拆線，3周后根據(jù)情況可行膝關(guān)節(jié)全范圍的活動訓練，但要在支具保護下進行，避免完全負重，6周后可進行完全負重訓練，避免跑跳、下蹲負重等運動，3個月后去支具行走。

1.4觀察指標

評價采用Lysholm評分［3］方法評定膝關(guān)節(jié)功能，分為4級，優(yōu)：95～100分；良：85～94分；可：74～84分；差：73分及以下。

1.5統(tǒng)計學方法

應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料用均數(shù)±標準差（x±s）表示，采用配對設(shè)計定量資料的t檢驗進行統(tǒng)計分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2　結(jié)果

本組19例均獲隨訪，時間9～21個月，平均15個月。根據(jù)Lysholm評分標準進行評分。術(shù)前評分32～36分，平均（33.0±1.2）分；術(shù)后評分85～100分，平均（91.4±4.0）分。結(jié)果顯示，術(shù)后評分明顯高于術(shù)前差異有統(tǒng)計學意義（t=81.23，P＜0.01）。手術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能顯著改善，術(shù)后Lysholm評分優(yōu)5例，良14例，優(yōu)良率100%，復(fù)查X線片顯示關(guān)節(jié)間隙對稱，對合良好，錨釘在骨內(nèi)無松動、無移位（圖2）。體檢膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定好，在伸直0°和屈曲30°時外翻應(yīng)力試驗均為陰性，膝關(guān)節(jié)活動范圍平均為133°（125°～140°）。

圖1　術(shù)前MRI檢查顯示膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)副韌帶損傷

圖2　術(shù)后X線片顯示錨釘位置良好無松動

3　討論

膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)韌帶是重要的膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，其與半膜肌、內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊復(fù)合體和后斜韌帶構(gòu)成膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)。膝內(nèi)側(cè)副韌帶損傷在臨床上常見，損傷將破壞其對膝關(guān)節(jié)外翻的限制作用，若未及時進行修復(fù)或修復(fù)方法不正確，將產(chǎn)生致膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)。按照嚴重程度不同分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ度［4］。Ⅲ度損傷時，韌帶發(fā)生完全斷裂，膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)破壞嚴重，關(guān)節(jié)發(fā)生明顯的外翻不穩(wěn)定，行負重位X線檢查膝內(nèi)側(cè)間隙增寬＞5 mm。韌帶損傷后斷端往往自行回縮，采用直接縫合方法無法提供有效的力學強度，附著點的破壞難以修復(fù)韌帶與骨止點的連接，晚期內(nèi)側(cè)副韌帶松弛，導致關(guān)節(jié)失穩(wěn)。如果早期不處理，隨著時間的推移，其他相關(guān)韌帶可能發(fā)生繼發(fā)性松弛，嚴重影響關(guān)節(jié)功能［5，6］。為了避免損傷韌帶發(fā)展成為慢性關(guān)節(jié)不穩(wěn)，早期及時全面修復(fù)損傷的韌帶結(jié)構(gòu)，恢復(fù)其解剖完整性及連續(xù)性對膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)和穩(wěn)定性重建非常重要。大部分醫(yī)生［7，8］認為Ⅰ、Ⅱ度損傷可采用保守治療的方法，但對于Ⅲ度損傷早期手術(shù)修復(fù)非常重要。Hughston等［9］研究顯示早期修復(fù)內(nèi)側(cè)副韌帶及其他內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)對恢復(fù)內(nèi)側(cè)穩(wěn)定性至關(guān)重要。Kovachevich等［10］也支持對Ⅲ度內(nèi)側(cè)副韌帶損傷的早期修復(fù)，文章特別強調(diào)了下止點處斷裂早期修復(fù)的重要性，積極早期處理能有效避免晚期關(guān)節(jié)不穩(wěn)定的發(fā)生。

內(nèi)側(cè)副韌帶損傷修復(fù)方法很多，傳統(tǒng)常用的方法包括韌帶深埋法、螺釘擠壓固定，經(jīng)骨隧道重建和錨釘縫合固定等。但這些方法存在諸如骨瓣碎裂導致固定失效，繼發(fā)骨道骨折，術(shù)后骨道擴大導致韌帶松動，帶齒墊螺釘擠壓過緊導致韌帶壞死，或由于無法解剖復(fù)位導致膝關(guān)節(jié)屈伸運動過程中內(nèi)側(cè)副韌帶的不穩(wěn)定［11，12］。本組資料19例病例全部采用采用錨釘修復(fù)重建急性Ⅲ度膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)副韌帶損傷，臨床效果良好，通過錨釘修復(fù)重建韌帶止點，并提供有效的力學強度，患者能早期進行功能鍛煉，術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能較術(shù)前明顯改善，影像學評價及關(guān)節(jié)功能評分均顯示治療效果滿意?？p合錨釘（suture anchor）作為修復(fù)重建韌帶止點的損傷，自1985年Goble首次在臨床應(yīng)用以來，主要廣泛引用于肩袖損傷、手指肌腱止點斷裂、關(guān)節(jié)韌帶不穩(wěn)的治療，療效令人滿意［13］，近年來在膝關(guān)節(jié)韌帶損傷中被廣泛應(yīng)用，其優(yōu)點表現(xiàn)在：①手術(shù)創(chuàng)傷小，只需暴露內(nèi)側(cè)副韌帶止點斷裂部位，術(shù)中不需要廣發(fā)剝離周圍組織，減少了對周圍軟組織的干擾，防止手術(shù)對術(shù)后軟組織力學平衡的破壞。②通過對止點的重建達到精確固定的目的，韌帶斷端能與對應(yīng)的解剖骨面緊密連接，韌帶愈合發(fā)生在解剖學位置，達到等長重建目的。③錨釘?shù)穆菁y部分具有較強的骨把持能力，螺釘置入松質(zhì)骨中后不易松動，為韌帶的原位重建提供了良好的根基，韌帶重建后穩(wěn)定性良好，可早期進行功能鍛煉；④錨釘?shù)目p線成份是可吸收性的多聚乳酸，具有適生物降可降解性和良好的組織相容性，降解產(chǎn)物為水和CO2，無毒性，不含致炎因子，避免炎性刺激影響韌帶的愈合［14-16］。

總之，我們認為對于Ⅲ度膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)副韌帶損傷，早期牢固解剖學重建韌帶的連續(xù)性，對于關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)及晚期膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性至關(guān)重要。錨釘縫合技術(shù)修復(fù)膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)副韌帶損傷，具有解剖學重建、固定可靠、手術(shù)創(chuàng)傷小等特點，能及時恢復(fù)關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，減少關(guān)節(jié)不穩(wěn)帶來的繼發(fā)損傷，能早期進行患肢功能鍛煉，有效避免了制動帶來的骨關(guān)節(jié)損害，防止了骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)生及晚期關(guān)節(jié)不穩(wěn)發(fā)生，同時該技術(shù)操作簡單，易于掌握，手術(shù)風險小，適合在包括基層醫(yī)院在內(nèi)的臨床工作中推廣應(yīng)用。

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Clinical study on anchor fixation in treatment of knee medial collateral ligament injury

LAN Hai
Department of Orthopedics，Chengdu University Affiliated Hospital，Chengdu610081，China

R687.3

B

1673-9701（2016）17-0057-03

（2016-03-27）