孫愛軍遼寧省鞍山市腫瘤醫(yī)院泌尿外科，遼寧鞍山　114033

后腹腔鏡下腎部分切除術治療腎腫瘤的臨床分析

孫愛軍
遼寧省鞍山市腫瘤醫(yī)院泌尿外科，遼寧鞍山114033

目的 研究應用后腹腔鏡下腎部分切除術治療腎腫瘤患者在臨床上的安全性和療效的確切性及對生存質(zhì)量的影響。方法 選取本院2014年6月～2015年10月間收治的70例腎腫瘤患者，35例采用后腹腔鏡下腎部分切除術為觀察組，另35例采用傳統(tǒng)開放腎部分切除術為對照組。比較兩組術后住院天數(shù)、手術時間、術中出血量、熱缺血時間及并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果 所有手術均成功，無一例失敗。觀察組的住院時間、手術時間、術中出血量均少于對照組，而術中平均熱缺血明顯高于對照組，兩組差異有高度統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。對照組并發(fā)癥6例，觀察組為1例，兩組并發(fā)癥亦有明顯差異。結(jié)論 臨床上應用后腹腔鏡下腎部分切除術療效確切，值得深入研究并推廣。

后腹腔鏡；腎臟腫瘤；腎部分切除術；安全性

［Abstract］Objective To explore the clinical safety and efficacy and its influence on quality of life of laparoscopic partial nephrectomy in treatment of renal cancer.Methods 70 cases of renal cancer patients were selected in our hospital from June 2014 to October 2015，35 cases with laparoscopic partial nephrectomy were as observation group，the other 35 cases with traditional open partial nephrectomy were as the control group.During the course of treatment，the postoperative hospitalization days，operation time，intraoperative blood loss，warm ischemia time and complications were compared.Results All operations were successful，no failure.Length of hospital stay，operation time and intraoperative blood loss in observation group were less than the control group，patients with ischemia and intraoperative average was significantly higher than that of control group（P＜0.01）.There were 6 cases with complication in control group，while only 1 case in observation group.Two groups had significant difference in complications.Conclusion After the clinical application of laparoscopic partial nephrectomy may have higher security，curative effect and is worth further research and promotion.

［Key words］After laparoscopic；Kidney tumor；Renal resection；Security

腎臟腫瘤是泌尿科室一種常見的疾病，癌細胞源于腎實質(zhì)泌尿小管上皮系統(tǒng)。隨著現(xiàn)代醫(yī)療水平的提高，實際上腎臟的小腫瘤檢出率是較高的，及時發(fā)現(xiàn)并進行切除能夠明顯提高患者的生存期和生存質(zhì)量。對于直徑＜4 cm的腫瘤，進行局部切除已在臨床上達到共識，然而切除術具有一定風險，并可能引起一些并發(fā)癥。這些熱點問題已成為目前醫(yī)師們更為關注的議題［1-3］，目前更為理想的切除術為后腹腔鏡下行腎部分切除術（laparoscopic partial nephrectomy，LPN），本文就其與傳統(tǒng)開放腎部分切除術 （open partial nephrectomy，OPN）相比，探討其臨床效果，現(xiàn)報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

選取本院2014年6月～2015年10月間收治的70例腎腫瘤患者，隨機選取35例采用后腹腔鏡下腎部分切除術為觀察組，另35例采用傳統(tǒng)開放腎部分切除術為對照組。對照組男女比例為24∶11，平均年齡（40.2±7.2）歲，左側(cè)19例，右側(cè)16例，腫瘤直徑平均（3.31±0.33）cm，腎細胞癌TNM分期：T1aN0M020例，T1bN0M015例；觀察組男女比例 25∶10，平均年齡（41.3±6.9）歲，左側(cè)18例，右側(cè)17例，腫瘤直徑平均（3.26±0.40）cm，腎細胞癌TNM分期：T1aN0M019例，T1bN0M016例。兩組各項基本臨床資料差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。每位患者及家屬均在充分知情同意的前提下簽署同意書［4，5］。

1.2方法

觀察組采用LPN，需要對患者行全身麻醉，取健側(cè)臥位，常規(guī)采用三通道（腋后線十二肋下，腋中線髂嵴上，腋前線肋緣下），注氣入內(nèi)，置入監(jiān)視鏡，進入腹膜后腔，清除腹膜后脂肪，分離顯露腎腫瘤及周圍腎實質(zhì)，游離暴露腎動脈，予Bulldog血管夾阻斷，開始切除。計算缺血時間，而后用可吸收止血紗布配合Hem-olok連續(xù)縫合，放開Bulldog血管夾。手術創(chuàng)面徹底止血后，置標本入標本袋，在腋中線切口處放置中號引流管1根，縫合各切口。

對照組采用OPN法，行全身麻醉，顯露腎臟腫瘤，采用腎腫瘤剜除術或腎楔形切除術，而后常規(guī)縫合，去除心耳鉗，置引流管，縫合切口。

1.3統(tǒng)計學處理

數(shù)據(jù)用Excel制表，將原始資料分別輸入表內(nèi)，然后對原始資料進行整理，根據(jù)不同類別進行分類匯總分析，采用SPSS21.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計學處理，計數(shù)資料以［n（%）］表示，采用χ2檢驗，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2　結(jié)果

2.1成功率

所有手術均成功，無一例失敗，成功率為100%。

2.2兩組手術指標比較

觀察組住院時間（11.14±1.29）d，明顯低于對照組（15.08±1.33）d（P＜0.01），觀察組手術時間（116.02± 13.29）min，低于對照組（151.22±12.07）min（P＜0.01）。而術中出血量方面，觀察組（139.16±38.04）mL，少于對照組（238.97±46.21）mL，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。而術中平均熱缺血時間對比中，觀察組（25.02± 3.56）min，對照組（17.89±2.91）min，兩組差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。見表1。

表1　兩組手術情況比較（x±s）

2.3兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較

觀察組1例患者發(fā)生結(jié)腸損傷，而對照組2例傷口感染，2例尿外滲，1例傷口感染并十二指腸損傷，1例心力衰竭，兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=3.97，P=0.046）。

3　討論

腎臟腫瘤是泌尿科室一種常見的疾病，癌細胞源于腎實質(zhì)泌尿小管上皮系統(tǒng)，占全身腫瘤2%的腎臟腫瘤的常見治療辦法主要以切除術為主，隨著LPN在臨床實踐中較為理想的臨床效果，對于＜4 cm的腎惡性腫瘤，提倡采用該法。針對內(nèi)生型腎細胞癌的腫瘤塊體積較小，給切除術帶來一定挑戰(zhàn)，所以需要手術之前更為精準的影像學檢查結(jié)果以及主任醫(yī)師高超的操作技能。據(jù)報道，腎臟耐受熱缺血時間應＜30 min，否則會導致腎功能不可逆性損害［6-9］。因此，在縫合傷口以及關閉腎盂和腎成形的過程需要在較為緊張的節(jié)奏下完成，避免超過熱缺血時間，減少其他風險。優(yōu)質(zhì)的縫合技巧能夠明顯控制術后出血量以及尿漏發(fā)生率。隨著縫合的針數(shù)增加、縫合連貫性的欠缺都會拉長時限，近年來選擇創(chuàng)面分層技術是較為可靠的選擇。在兼顧以上風險時，切緣陽性率作為另一個重要的治療質(zhì)量指標，亦需要引起關注?？梢酝ㄟ^體外模擬訓練提高腔鏡技術熟練程度［10-14］。雖然如何確保切緣陰性、操作技術要求較高等問題在一定程度上制約著LPN的臨床推廣，但其安全性高、術后康復時間短等優(yōu)點仍受到醫(yī)師與患者的青睞。行LPN需盡量減少腎動脈阻斷時間，在剜除腫瘤同時，保證縫合質(zhì)量，減少術后漏尿，對腎功能有一定積極意義［15-21］。本文的觀察組住院時間（11.14±1.29）d明顯低于對照組（15.08± 1.33）d，在降低住院時間的同時亦表明患者承受的痛苦縮短，醫(yī)療方面的經(jīng)濟壓力也有所降低。而術中出血量二者分別為（139.16±38.04）mL、（238.97±46.21）mL，對照組出血量更多，其可能引發(fā)的風險更大。而術中平均熱缺血時間對比中，前者為（25.02±3.56）min，后者為（17.89±2.91）min，觀察組患者的結(jié)果更令人滿意。本次研究中，降低圍術期出血和尿漏這兩個常見的LPN術后并發(fā)癥，得到較為理想的效果。

綜上所述，傳統(tǒng)的OPN進行切除，最大化降低對腹腔臟器的干擾和損傷，避免腹腔污染、減少并發(fā)癥。但是該法操作空間相對較小、周圍脂肪多、缺乏清晰的解剖標志，需要臨床醫(yī)師經(jīng)驗豐富、技巧熟練，才能保證手術的成功。

［1］Marszalek M，Chromecki T，Al-Ali BM，et al．Laparoscopic partial nephrectomy：A matched-pair comparison of the transperitoneal versus the retroperitoneal approach［J］.Urology，2011，77（1）：109-113．

［2］田溪泉，邢念增，張軍暉，等.后腹腔鏡腎部分切除術治療腎臟早期占位性病變的臨床研究（附47例報告）［J］.臨床泌尿外科雜志，2011，26（6）：410-413．

［3］孔丹，李澤良，孔垂?jié)桑蟾骨荤R腎上腺手術轉(zhuǎn)為開放手術的微創(chuàng)手術方法的臨床應用［J］.中國醫(yī)科大學學報，2011，40（9）：858-860．

［4］Salami SS，George AK，Rais-Bahrami S，et al.Offclamp laparoscopic partial nephrectomy for hilar tumors：Onco logic and renal functional outcomes［J］.J Endourol，2014，28（2）：191-195.

［5］Becker F，Roos FC，Janssen M，et al．Shortterm functional and oncologic outcomes of nephronsparing surgery for renal tumours≥7 cm［J］.Eur Urol，2011，59（6）：931-937．

［6］黃業(yè)翔，孔垂?jié)?，劉濤，等．單通道無氣腹后腹腔鏡腎癌根治性切除術臨床應用體會［J］.中國醫(yī)科大學學報，2011，40（9）：848-850．

［7］黃瑞旭，周芳堅．保留腎單位手術治療局限性腎癌的臨床分析［J］.現(xiàn)代泌尿外科雜志，2011，16（4）：355-358．

［8］Pouliot F，Pantuck A，Imbeault A，et al．Multivariate analysis of the factors involved in loss of renal differential function after laparoscopic partial nephrectomy：A role for warm ischemia time［J］.Can Urol Assoc J，2011，5（2）：89-95．

［9］孫穎浩，高小峰，李凌，等．腹腔鏡腎盂成形術聯(lián)合輸尿管軟鏡取石術治療腎盂輸尿管連接部梗阻合并腎臟結(jié)石的臨床應用［J］.腹腔鏡外科雜志，2013，18（7）：481-484.

［10］王德林，蒲軍，張堯，等．后腹腔鏡bulldog夾阻斷腎動脈連續(xù)縫合行腎部分切除術24例分析［J］.重慶醫(yī)學，2011，40（33）：3346-3347．

［11］張向民，張東旭，崔心剛，等．內(nèi)生型腎癌行后腹腔鏡腎部分切除術的安全性與有效性研究［J］.浙江臨床醫(yī)學，2014，16（8）：1188-1190.

［12］Kreshover JE，Kavoussi LR，Richstone L.Hilar clamping versus off-clamp laparoscopic partial nephrectomy for T1b tumors［J］.Curr Opin Urol，2013，23（5）：399-402.

［13］胡波，王濤，劉繼紅，等．保留腎單位手術和腎癌根治手術治療局限性腎癌療效比較的 Meta分析［J］.臨床泌尿外科雜志，2011，26（5）：324-327.

［14］王科，林春華，門昌平，等．雙向倒刺可吸收線在后腹腔 鏡腎部分切除術中的應用［J］.中華實驗外科雜志，2012，29（12）：2595-2596.

［15］Pace G，Micheli E，Valenti S，et al.Nephron sparing surgery in renal cell carcinoma：Our experience of a 20-year clinical practice［J］.Urologia，2013，80（2）：130-134.

［16］Castillo OA，Lopez-Fontana G，Vidal-Mora I，et al.Laparoscopic partial nephrectomy：An experience in 227 cases［J］.Actas Urol Esp，2013，38（2）：109-114.

［17］邵鵬飛，殷長軍，孟小鑫，等．后腹腔鏡下腎部分切除術治療腎腫瘤的療效評價［J］.中華泌尿外科雜志，2010，31（10）：658-661．

［18］韓精超，紀志剛，李漢忠．腎部分切除術治療腎腫瘤的安全性及療效分析［J］．中華泌尿外科雜志，2011，32（5）：303-306．

［19］劉久敏，陳慶科，冼志勇，等．后腹腔鏡腎部分切除術治療腎腫瘤的安全性研究［J］．癌癥進展，2012，10（3）：285-288．

［20］王琳，王輝，高振利，等．腹腔鏡下腎部分切除術治療Tla期腎癌59例［J］．中華醫(yī)學雜志，2010，90（3）：1952-1954．

［21］王軍．后腹腔鏡腎部分切除術治療小腎癌42例報告［J］．臨床和實驗醫(yī)學雜志，2011，10（14）：1083-1084．

Clinical analysis of laparoscopic partial nephrectomy in treatment of renal cancer

SUN Aijun
Urinary Surgery Department，Anshan Tumor Hospital in Liaoning Province，Anshan114033，China

R737.11

B

1673-9701（2016）17-0041-03

（2016-03-25）