張樹芳　陳榮春　鐘紅發(fā)南昌大學附屬贛州醫(yī)院脊柱外科，江西贛州　341000

極外側腰椎椎間融合手術入路相關的應用解剖學研究

張樹芳陳榮春鐘紅發(fā)
南昌大學附屬贛州醫(yī)院脊柱外科，江西贛州341000

目的 通過標本解剖學研究，得出極外側入路腰椎椎體間融合術（extremelateral interbody fusion，XLIF）在各腰椎間隙的安全入路范圍，為XLIF技術提供詳盡的應用解剖學數(shù)據(jù)。方法 自2016年3～4月行尸體解剖實驗，觀察18例成人尸體標本椎間盤側方解剖結構及毗鄰血管神經(jīng)分布及極外側入路的可行性。結果 腰椎間盤左側手術窗大于右側手術窗，左側手術窗（39.91±5.97）mm，右側手術窗（36.04±6.22）mm。用穿刺針進行模擬，穿刺角度為64°時安全性高，距離血管神經(jīng)位置遠。結論 腰椎間盤側方區(qū)域可作為內窺鏡手術治療腰椎間盤疾患的區(qū)域，XLIF手術安全性良好。

極外側入路腰椎椎體間融合術；微創(chuàng)；應用解剖；血管和神經(jīng)

［Abstract］Objective To explore the safe range of surgical approach in extreme lateral interbody fusion（XLIF）by anatomy study on specimens，and to provide applied anatomy data in detail for XLIF.Methods 18 adult cadaveric specimens were dissected during March 2016 to April 2016，and the anatomical structure lateral to intervertebral disc and its adjacent neurovascular distribution were observed，and the feasibility of extreme lateral approach was analyzed. Results The left surgical window（39.91±5.97mm）of lumbar intervertebral disc was larger than the right one（36.04± 6.22 mm）.Puncture needles were used to simulate the operation.When the puncture angle was 64°，the safety was high with long distance to blood vessels and nerves.Conclusion The lateral region of lumbar intervertebral disc can be used as surgical region to treat related diseases by endoscopy，with favorable safety of XLIF operation.

［Key words］Extreme lateral interbody fusion；Microinvasive；Applied anatomy；Vessels and nerves

隨著人口的老齡化，腰椎退變性疾病逐漸增多。國內外一般應用腰椎后路椎間融合術治療腰椎退行性疾病，并且取得了良好的療效。但是傳統(tǒng)腰椎椎間融合手術出現(xiàn)了軟組織損傷、鄰近節(jié)段退變等并發(fā)癥［1-5］。近年來，隨著微創(chuàng)技術在脊柱外科的廣泛應用，腰椎椎間融合微創(chuàng)技術逐漸推廣應用于腰椎退行性疾?。?-8］。極外側入路腰椎椎體間融合術（extremelateral Interbody fusion，XLIF）是目前應用較多的微創(chuàng)椎間融合手術，與傳統(tǒng)腰椎后路椎間融合術相比，具有腰椎后方復合體損傷小，患者康復快等優(yōu)點［9］，但XLIF也有可能出現(xiàn)生殖股神經(jīng)損傷、腹部血管損傷等并發(fā)癥［10，11］。本研究通過尸體標本解剖學研究，對腰椎間盤側方區(qū)域血管神經(jīng)進行觀察和測量，從而可以進一步明確各腰椎間隙的XLIF安全入路范圍，為XLIF進一步臨床應用提供指導。

1　材料與方法

1.1材料來源

自2016年3～4月行尸體解剖實驗，18具（36側）經(jīng)動脈灌注紅色乳膠的成人防腐固定腰椎標本（男9具，女9具），平均年齡（53.2±13.8）歲，排除生前有腹主動脈疾病等影響解剖測量者。

1.2儀器設備

數(shù)顯游標卡尺（精確度為0.01 mm）、克氏針（直徑為2 mm）、量角器（精確度為1°）。

1.3觀察內容

1.3.1標本準備平腰1椎體上緣橫斷，解剖顯露腰椎間盤和附近的血管、神經(jīng)相應解剖結構。

1.3.2觀察內容解剖暴露雙側生殖股神經(jīng)，觀察其在腰大肌表面的分布規(guī)律；解剖腰椎間盤雙側方結構，并進行測量對比（圖1）；模擬穿刺，測量穿刺針與股神經(jīng)、閉孔神經(jīng)、生殖股神經(jīng)之間的距離。

1.4統(tǒng)計學處理

采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件包分析各測量數(shù)據(jù)的均數(shù)，組間比較采用單因素方差分析和重復測量兩因素方差分析和協(xié)方差分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2　結果

2.1腰椎間盤側方的解剖結構

腰椎間盤側方有一無神經(jīng)干和大血管的區(qū)域，左側椎間盤側方區(qū)域下方寬（10.09±2.56）mm，椎間盤上方寬（13.46±5.27）mm，右側椎間盤側方區(qū)域下緣寬（8.24±3.45）mm，上方區(qū)域寬（11.24±3.29）mm。經(jīng)左右配對t檢驗，雙側椎間盤上方寬在統(tǒng)計學上差異有統(tǒng)計學意義（t=3.248，P=0.000），雙側椎間盤下方在統(tǒng)計學上有顯著差異（t=3.342，P=0.000）。左側手術窗大于右側手術窗，左側手術窗（39.91±5.97）mm，右側手術窗（36.04±6.22）mm，經(jīng)左右配對t檢驗，雙側在統(tǒng)計學上差異有統(tǒng)計學意義（t=6.345，P=0.000）。見圖1。

圖1　腰椎間盤側方的解剖結構

2.2穿刺入路觀察結果

根據(jù)本研究結果的參照值，結合術前的腰椎X線片估計患者的腰椎前后緣直徑，可以對腰椎間盤側方區(qū)域范圍大小進行評估，術前進行穿刺入路計劃的制定，為手術進行提供研究基礎。于標本腋中線與腰椎棘突中點處作穿刺點，總共分為三個穿刺角度（64°、71°、86°）進行穿刺。見表1。

表1　穿刺針與周圍組織的關系（x±s，mm）

3　討論

3.1XLIF手術療效及并發(fā)癥

XLIF由于利用了側方經(jīng)腰大肌手術入路，從而避免了對腰部肌肉的損傷引起腰部頑固性疼痛，同時也避免了神經(jīng)根損傷等并發(fā)癥，與傳統(tǒng)腰椎椎間融合術相比，避免了對腰椎后方結構復合體的損壞和影響，從而進一步促進患者恢復。患者行XLIF術可以更好地恢復椎間隙高度及重建脊柱序列，并且對患者臨床癥狀緩解有良好的效果。XLIF與傳統(tǒng)腰椎椎間融合術相比，會出現(xiàn)手術入路相關的并發(fā)癥，比如引導針進入腹腔，從而導致腹膜和腹腔臟器的損傷；導針進入時的位置差，從而損傷大血管、神經(jīng)根和輸尿管等結構；腰大肌分離粗暴，加重腰大肌的損傷從而導致生殖股神經(jīng)損傷，還有術后水腫/血腫形成引起生殖股神經(jīng)的損傷導致大腿疼痛。

3.2椎間盤側方區(qū)域的結構特點和臨床意義

本研究結果發(fā)現(xiàn)椎間盤外側方有一個無神經(jīng)血管分布的手術區(qū)域，本研究報道的左外側椎間盤區(qū)域的面積比大于右側，因此在XLIF手術操作中，為了避免損傷髖總靜脈引起大出血，所以XLIF一般采取左側入路［12，13］，從而防止損傷相鄰血管神經(jīng)。

3.3腰神經(jīng)前支和周圍結構的關系

與側方手術入路相比，后外側入路由于角度及手術視野的影響，往往無法直視下切除滑脫椎管的椎間盤，因此會出現(xiàn)椎間盤殘留從而出現(xiàn)癥狀無明顯緩解甚至加重。本研究則針對此情況，通過加大外展角度來達到直接切除椎間盤的目的。通過解剖周圍結構及模擬手術測得（表1），若角度過小則與神經(jīng)位置距離較遠；若角度過大則容易損傷神經(jīng)，所以術前根據(jù)患者影像資料制定好穿刺方案，術中C臂監(jiān)控，確定好穿刺入路。

3.4生殖股神經(jīng)與周圍組織的關系

文獻［14］報道生殖股神經(jīng)80%從L3下緣穿出，20% 從L4上緣穿出。洪樂鵬等［15］及周學利等［16］報道生殖股神經(jīng)行走范圍在L2/3椎間盤水平，最低在L4上半水平，大部分在L3～L3/4椎間盤之間。根據(jù)模擬穿刺結果可得出生殖股神經(jīng)穿出腰大肌的位置在L3/4椎間隙或以上者，與文獻報道［16］結果一致，行XLIF時需注意生殖股神經(jīng)走行方向，術前一定要結合腰椎MRI做好術前評估及穿刺計劃，否則會損傷生殖股神經(jīng)，從而引起相關并發(fā)癥，根據(jù)本研究結果，患者行XLIF手術有可能出現(xiàn)損傷生殖股神經(jīng)的風險，因此術前與患者溝通病情時，要告知術中有可能出現(xiàn)的風險，術中則通過神經(jīng)監(jiān)測及仔細小心分離腰大肌從而避免生殖股神經(jīng)的損傷。

3.5術前影像學檢查的必要性

本研究結果可得知椎前血管的多變異及復雜性會造成手術風險，因此在進行XLIF手術時，術前做評估及手術計劃，通過對CT或MRI進行術前的評估，如果對患者椎前血管分布走行無明顯把握，必要時行椎前血管椎體對應的三維重建，根據(jù)本研究結果，建議行XLIF術前，都需要做椎間盤的斷層掃描，通過三個間隙的斷層從而對腹部血管的分布特點進行明確。如果發(fā)現(xiàn)椎前血管變異影響行XLIF手術效果并且增大了手術風險，與患者溝通病情后可以考慮選擇采用其他的手術入路，如后路和前路。

XLIF作為新型的微創(chuàng)腰椎椎體間融合手術，已經(jīng)取得了一定的療效，但是也出現(xiàn)了相應的并發(fā)癥和問題，所以仍需通過多中心大樣本的長期隨訪來觀察其遠期臨床療效和手術并發(fā)癥。根據(jù)本研究結果，XLIF技術有一定的手術安全性，可以考慮適用于腰椎退變性疾病患者，但要根據(jù)患者臨床癥狀和影像特征進行選擇，不能盲目地行XLIF手術治療，否則會引起嚴重的手術并發(fā)癥，相信隨著脊柱微創(chuàng)外科手術的發(fā)展，XLIF手術適應證會逐漸擴大，可以進一步地引起臨床推廣和引用。

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Applied anatomy study on operative approach of extreme lateral interbody fusion

ZHANG ShufangCHEN RongchunZHONG Hongfa
Department of Spinal Surgery，Nanchang University Affiliated Ganzhou Hospital，Ganzhou341000，China

R687.3

A

1673-9701（2016）17-0035-03

江西省衛(wèi)生計生委科技計劃項目（20157191）

（2016-04-23）