李明非　曾　勇　關　華　甘險峰.四川省人民醫(yī)院肝膽外科，四川成都　6007；.四川大學華西附屬醫(yī)院肝膽外科，四川成都　60000；.四川省人民醫(yī)院體檢中心，四川成都　6007

原發(fā)性肝癌手術治療的療效及預后情況的影響因素探討

李明非1曾勇2關華3甘險峰1
1.四川省人民醫(yī)院肝膽外科，四川成都610072；2.四川大學華西附屬醫(yī)院肝膽外科，四川成都610000；3.四川省人民醫(yī)院體檢中心，四川成都610072

目的 對我院原發(fā)性肝癌患者進行回顧性分析，探討手術治療原發(fā)性肝癌的療效以及相關的影響因素。方法 選擇我院2008年1月～2010年1月原發(fā)性肝癌手術患者作為研究對象，回顧性分析患者的治療情況和術后預后有關的影響因素。結果①觀察組總控制率 （97%）明顯高于對照組 （68%），差異具有統(tǒng)計學意義 （P＜0.05）。②在輕度不良反應方面，觀察組惡心嘔吐、腹痛腹瀉發(fā)生率分別為7.7%、4.6%，和對照組比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。在重度不良反應方面，觀察組白細胞降低、谷丙轉(zhuǎn)氨酶升高、放射性肝病發(fā)生率分別為3.1%、4.6%、3.1%。③腫瘤分布位置、腫瘤大小、腫瘤數(shù)目、術前AFP、術前術后AFP變化、Child分級、血管侵犯、輔助治療、肝硬化和患者的生存率具有顯著相關性。④影響手術預后情況的獨立因素包括腫瘤大小、腫瘤數(shù)目、術前術后AFP變化、Child分級、血管侵犯、肝硬化。結論 外科切除手術是治療原發(fā)性肝癌的有效方法，但是其預后情況受到多方面因素的影響，外科切除手術和TACE術聯(lián)合治療有助于提高治療效果。

手術治療；TACE聯(lián)合治療；Child分級；原發(fā)性肝癌；影響因素

［Abstract］Objective To investigate the therapeutic effect and related factors of primary liver cancer in our hospital. Methods The patients with primary liver cancer surgery in our hospital from January 2008 to January 2010 were selected as the study subjects.The influencing factors of the treatment and postoperative prognosis of patients with primary liver cancer were analyzed retrospectively.Results①The total control rate of the observation group（97%）was significantly higher than that of the control group（68%），the difference between the two groups was statistically significant（P＜0.05）.②In mild adverse reactions，the incidence of nausea and vomiting and diarrhea in the observation group were 7.7%，4.6%，and compared with the control group，the difference between the two groups was not statistically significant （P＞0.05）.In the severe adverse reactions，the incidence of white blood cells decrease，alanine aminotransferase increase，radiation liver disease in the observation group were 3.1%，4.6%，3.1%.③Tumor location，tumor size，number of tumors，preoperative AFP，postoperative AFP changes，Child classification，vascular invasion，adjuvant therapy，liver cirrhosis had significant correlation with the survival rate of patients.④The independent factors influencing the prognosis of surgery included tumor size，tumor number，preoperative AFP changes，Child grading，vascular invasion，and liver cirrhosis.Conclusion Surgical resection is the efficient treatment of primary hepatocellular carcinoma，but the prognosis is influenced by many factors，surgical resection surgery and TACE treatment is beneficial to improve the efficiency of treatment.

［Key words］Surgical treatment；TACE combined with conventional treatment；Child classification；Primary liver cancer；Affecting factors

原發(fā)性肝癌屬于一種臨床常見的惡性腫瘤，在全球范圍內(nèi)具有較高的發(fā)病率和死亡率，其中我國原發(fā)性肝癌發(fā)病率正在不斷增加，已經(jīng)成為我國高發(fā)的重大疾病之一［1，2］。該疾病多發(fā)于青壯年，其發(fā)病原因來自于多方面因素，包括感染因素、化學因素、生活習慣、環(huán)境因素、遺傳因素等［3］。臨床常用的治療方法為手術切除治療，在原發(fā)性肝癌的治療中療效確切。但是，手術治療給患者帶來較大的手術創(chuàng)傷，術中出血量較大，術后容易復發(fā)，對患者的預后情況產(chǎn)生嚴重的影響。本文主要通過對我院原發(fā)性肝癌患者進行研究，探討手術治療原發(fā)性肝癌的療效以及相關的影響因素，現(xiàn)報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

選擇我院2008年1月～2010年1月原發(fā)性肝癌手術患者作為研究對象共90例，所有患者經(jīng)過術后病理檢查，確診為原發(fā)性肝癌。其中男50例，女40例，年齡30～76歲，平均（50.3±5.0）歲，Child-Pugh分級A級患者60例，B級患者30例。所有患者均符合手術適應證，隨機分為觀察組和對照組，其中觀察組65例，男35例，女30例，年齡30～75歲，平均年齡（50.0± 5.1）歲，Child-Pugh分級A級患者40例，B級患者25例；對照組25例，男15例，女10例，年齡30～76歲，平均（50.5±4.8）歲，Child-Pugh分級A級20例，B級5例。兩組患者的年齡、性別等基本資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1　兩組原發(fā)性肝癌患者基本資料比較

1.2研究方法

1.2.1治療方法對照組：采用單純手術方法，加以氟尿嘧啶緩釋劑進行輔助治療。①手術切除治療方式術前對患者進行常規(guī)檢查，評估術前肝功能，對于Child-Pugh分級患者需要進行為期1周的保肝治療。根據(jù)患者具體的病變位置、大小選擇合適的手術方式，包括肝葉切除手術、肝段切除手術、肝局部切除手術。②輔助治療 當患者處于全麻狀態(tài)，肝病變組織被切除以后，給予患者植入氟尿嘧啶緩釋劑，植入位置在殘肝斷面和大網(wǎng)膜上，劑量為600 g。

觀察組：在對照組治療的基礎上，聯(lián)合TACE化療進行共同治療。在術后1個月，常規(guī)進行首次TACE術。TACE術操作步驟如下：采用Seldinger法經(jīng)右側(cè)股動脈進行穿刺，沿著導絲把導管鞘置入妥當，經(jīng)X線觀察，注入造影劑，明確已經(jīng)插入病變部位的供血血管，分別使用氟尿嘧啶和絲裂霉素各自加入0.9%氯化鈉溶液100 mL對患者進行灌注。觀察患者癌變組織的情況，如果存在明顯的癌變組織染色，則繼續(xù)注入化療藥物。根據(jù)患者的具體情況選擇合適的化療藥物及其劑量。

1.2.2影響預后因素分析收集每一例原發(fā)性肝癌手術患者的病歷資料。建立相關因素檔案，記錄病史資料完整數(shù)據(jù)?；仡櫺苑治龌颊邍中g期有關的因素：性別、年齡、乙肝、腫瘤位置、大小、數(shù)目、術前AFP、術前術后AFP、手術方式、輔助治療措施、Child分級、血管侵犯、病理分型、肝硬化、生存時間等指標。分析每個影響因素和生存率之間的相關性，做單因素分析；并且進行Cox多因素分析。

1.3療效判斷標準

參考RECIST標準［4］，CR為完全緩解：所有目標沒有顯示動脈期強化；PR為部分緩解：存活目標病灶的直徑總和減少至少達到30%；SD介于PR和PD之間；PD為存活目標病灶的直徑總和增加至少達到20%?？偪刂?CR+PR+SD。

1.4統(tǒng)計學方法

采用SPSS19.0統(tǒng)計學軟件進行分析，計數(shù)資料進行χ2檢驗，首先對各個影響因素進行單因素分析，然后采用Cox模型進行多因素分析。采用Kaplan-Meier計算累計生存率。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2　結果

2.1兩組近期療效比較

觀察組總控制率97%明顯高于對照組68%，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2　兩組近期療效比較［n（%）］

2.2兩組不良反應發(fā)生率比較

在輕度不良反應方面，觀察組惡心嘔吐、腹痛腹瀉發(fā)生率分別為7.7%、4.6%，和對照組比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。在重度不良反應方面，觀察組白細胞降低、谷丙轉(zhuǎn)氨酶升高、放射性肝病發(fā)生率分別為3.1%、4.6%、3.1%。見表3。

表3　兩組不良反應發(fā)生率比較［n（%）］

2.390例原發(fā)性肝癌手術患者預后的單因素分析

腫瘤分布位置、腫瘤大小、腫瘤數(shù)目、術前AFP、術前術后AFP變化、Child分級、血管侵犯、聯(lián)合TACE化療、肝硬化和患者的生存率具有顯著相關性。見表4。

表4　90例原發(fā)性肝癌手術患者預后的單因素分析

2.490例原發(fā)性肝癌手術患者預后的高危因素分析

影響手術預后情況的獨立因素包括腫瘤大小、腫瘤數(shù)目、術前術后AFP變化、Child分級、血管侵犯、肝硬化。見表5。

表5　90例原發(fā)性肝癌手術患者預后的高危因素分析

3　討論

原發(fā)性肝癌是目前世界范圍內(nèi)惡性腫瘤之一，發(fā)病率位居第五位，在我國發(fā)病率位居第三位，具有發(fā)病率高、復發(fā)率高的特點［5-7］。近年來，臨床治療肝癌的方式獲得快速地發(fā)展，除了手術切除治療以外，肝動脈化療栓塞治療方法逐漸在肝癌治療中獲得廣泛的應用。本文分析了手術切除和聯(lián)合TACE術治療的近期療效和安全性，同時分析影響患者術后預后情況的影響因素，從而更進一步了解原發(fā)性肝癌的發(fā)病因素和手術適應證，為手術切除和TACE術治療原發(fā)性肝癌提供客觀依據(jù)。

3.1原發(fā)性肝癌手術治療效果與安全性分析

目前，臨床治療原發(fā)性肝癌的方法是手術切除治療，但是其并非能夠保證徹底治愈肝癌，具有較高的復發(fā)率。尤其是中晚期肝癌患者手術后由于腫瘤細胞的轉(zhuǎn)移而復發(fā)，究其原因，在于切除術后患者肝內(nèi)存在微小病灶未被發(fā)現(xiàn)，隨著時間的延長，微小病灶繼續(xù)在肝內(nèi)擴散，因此導致復發(fā)［8］。同時，一旦肝癌復發(fā)，通常情況下難以再次通過切除手術進行治療。因此，必須在切除手術治療的基礎上，聯(lián)合采用非手術方法進行局部治療，從而全面控制病灶，降低復發(fā)率，延長腫瘤患者術后的生存時間。TACE術屬于有效的局部治療方式［9］，能夠有針對性地殺死腫瘤細胞，對于切除手術術后殘留病灶的及時發(fā)現(xiàn)和清除具有積極的作用。根據(jù)相關報道［10-12］，肝動脈聯(lián)合門靜脈化療栓塞術是治療原發(fā)性肝癌較為有效的方法，使不能手術的部分中晚期肝癌患者生存期得以延長，生活質(zhì)量得到提高；有利于改善肝功能，并有利于腫瘤進行二期切除，延長了患者的生存期。由此可見，TACE在原發(fā)性肝癌治療中具有顯著的療效。同時，根據(jù)本文研究，觀察組總控制率（97%）明顯高于對照組（68%）（P＜0.05）。由此可見，與單純手術切除治療對比，手術切除聯(lián)合TACE術治療能夠進一步提高腫瘤的凋亡率，有效控制手術切除腫瘤后肝內(nèi)殘留的微小病灶。

同時，本研究證明聯(lián)合治療輕度不良反應的發(fā)生率并沒有明顯增加，可見聯(lián)合治療方案對患者的消化道所造成的不良反應并沒有加重。雖然有的患者出現(xiàn)白細胞降低的不良反應，但是由于患者治療前伴隨肝硬化情況，并且該種不良反應發(fā)生率比較低，可以不予以過度重視。對于轉(zhuǎn)氨酶升高的不良情況，嚴重患者可以暫時停止TACE治療，并且對患者進行保肝對癥治療，待患者有所好轉(zhuǎn)，可以繼續(xù)放療。放射性肝病是放療的主要重度不良反應，可能導致患者發(fā)生肝功能衰竭，具有較高的致死率。據(jù)相關報道［13］，放射性肝病的發(fā)生和多方面因素具有密切的相關性，例如放療藥物的劑量、患者肝功能分級和乙肝病毒感染等，可以通過這些因素對RILD進行一定的預測。本文研究RILD發(fā)生率為3.1%，應當予以重視，并采取有效的措施對影響因素進行干預，從而在一定程度上減少RILD的發(fā)生。綜合而言，雖然聯(lián)合治療方案存在一定的不良反應，但是安全性良好，有效性顯著，具有較高的臨床應用價值。

3.2原發(fā)性肝癌手術患者預后的影響因素分析

對于原發(fā)性肝癌患者而言，早期及時的診斷及有效的治療是改善預后情況的關鍵條件。目前，治療原發(fā)性肝癌的主要方式依然是外科手術治療方法，也是原發(fā)性肝癌患者的首選方法，具有明顯的治療效果。原發(fā)性肝癌早期癥狀具有隱匿性［14］，容易被患者忽略而錯過最佳治療時機。所以，許多肝癌患者通常在中晚期才得以確診，給患者的手術治療效果帶來一定的影響。據(jù)報道［15-19］，肝癌患者在接受手術治療后，5年后隨訪發(fā)現(xiàn)患者的生存率僅達到40%左右，同時具有很高的復發(fā)率，這是導致肝癌患者術后死亡的重要原因。由于現(xiàn)如今評價肝癌預后情況缺乏統(tǒng)一的標準，同時肝癌患者的預后情況和多方面因素密切相關，因此研究結果存在一定的差異性。本文研究證明，腫瘤分布位置、腫瘤大小、腫瘤數(shù)目、術前AFP、術前術后AFP變化、Child-Pugh分級、血管侵犯、輔助治療、肝硬化和患者的生存率具有顯著相關性；其中，影響肝癌患者預后情況的獨立因素包括腫瘤大小、腫瘤數(shù)目、術前術后AFP變化、Child分級、血管侵犯、肝硬化。

綜上所述，外科切除手術是治療原發(fā)性肝癌的有效方法，但是其預后情況受到多方面因素的影響，其中腫瘤大小、腫瘤數(shù)目、術前術后AFP變化、Child分級、血管侵犯、肝硬化是影響肝癌預后的高危因素，應當對該類患者加強隨訪，預防腫瘤復發(fā)和轉(zhuǎn)移，從而及時采取有效的措施進行干預，有利于提高肝癌患者術后生存率。同時，外科切除手術和TACE術聯(lián)合治療有利于提高治療有效率，療效確切，具有可行性。

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Analysis of the curative effect of surgical treatment on primary liver cancer and its prognostic factors

LI Mingfei1ZENG Yong2GUAN Hua3GAN Xianfeng1
1.Department of Hepatobiliary Surgery，Sichuan Province People's Hospital，Chengdu610072，China；2.Department of Hepatobiliary Surgery，West China Hospital of Sichuan University，Chengdu610000，China；3.Physical Examination Center，Sichuan Province People's Hospital，Chengdu610072，China

R735.7

A

1673-9701（2016）17-0017-04

四川省人民醫(yī)院青年基金課題（30305030611）

（2016-03-15）