曹婷婷　劉逾　高瑞新　王連豐　趙俊華　何莉　劉明遠(yuǎn)

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不同劑量的曲安奈德玻璃體腔注射聯(lián)合光凝治療視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞合并黃斑水腫的療效觀察

曹婷婷劉逾高瑞新王連豐趙俊華何莉劉明遠(yuǎn)

目的比較不同劑量的曲安奈德(TA)行玻璃體腔注射聯(lián)合光凝治療視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞(BRVO)合并黃斑水腫的療效。方法本研究納入缺血型BRVO患者78例78眼,病程均<3月,將所有患者隨機(jī)分為2組, A組40例(40眼),行玻璃體腔注射TA 2 mg,B組38例(38眼)行玻璃體腔注射TA 4 mg,2組患者均于2周后行視網(wǎng)膜局部光凝及黃斑區(qū)格柵樣光凝治療。分析比較2組治療前后眼前節(jié)、最佳矯正視力(BCVA)、光學(xué)相干斷層掃描(OCT)的改變。 結(jié)果A組、B組治療前后BCVA及黃斑中心凹厚度(CMT)均較治療前明顯改善(P均<0.05)。A組與B組間治療后BCVA及CMT差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。A組、B組治療前眼壓比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。治療后2周A組眼壓與治療前比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),B組眼壓與治療前比較明顯升高(P<0.05);治療后2周,B組眼壓較A組顯著升高(P<0.05)。治療后1,3,6月B組眼壓與A組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論不同劑量的TA玻璃體腔注射聯(lián)合光凝治療BRVO合并黃斑水腫均可起到持久的療效,小劑量的TA玻璃體腔注射明顯減少TA所引起的并發(fā)癥,效果更佳。

曲安奈德; 視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞; 黃斑水腫

視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞(branch retinal vein occlusion,BRVO)是繼糖尿病視網(wǎng)膜病變之后發(fā)病率占第2位的視網(wǎng)膜血管疾病,分支靜脈阻塞在靜脈阻塞中最為常見,病程冗長(zhǎng),對(duì)視功能損害頗大。近年來玻璃體腔注射曲安奈德(TA)治療各種原因引起的黃斑水腫取得很好的療效,雖然療效明顯,但TA仍帶來一些問題及并發(fā)癥,術(shù)后眼壓升高最為常見,臨床上也逐漸得到了重視。為減少TA玻璃體腔注射后的并發(fā)癥,作者采用不同劑量的TA行玻璃體腔注射治療,對(duì)其療效及并發(fā)癥進(jìn)行觀察比較,報(bào)道如下。

1　資料和方法

1.1臨床資料收集2013年9月至2014年12月在我院眼科就診接受玻璃體腔注射TA并聯(lián)合激光治療的78例(78眼)BRVO繼發(fā)黃斑水腫患者的臨床資料。所有BRVO患者均為缺血型,經(jīng)熒光血管造影(FFA)和光學(xué)相干斷層掃描(OCT)檢查,78眼確診為黃斑水腫。

1.2病例分組本研究納入缺血型BRVO患者78例78眼,病程均<3月,將所有患者隨機(jī)分為A、B組, A組40例(40眼),其中男19例19眼,女21例21眼,年齡50～70歲,平均(60.48±8.54)歲,行玻璃體腔注射TA 2 mg;B組38例(38眼)，其中男20例20眼,女18例18眼,年齡50～70歲,平均(63.45±6.88)歲,行玻璃體腔注射TA 4 mg。隨訪時(shí)間均為6～9月,平均(7.48±2.24)月。2組治療前各項(xiàng)指標(biāo)比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.3治療

1.3.1光凝治療:采用美國(guó)科以人WLTIMA2000激光機(jī)采用氬綠激光進(jìn)行激光治療。術(shù)前詳細(xì)閱讀近期FFA片,對(duì)眼底情況心中有數(shù)?；佳蹜?yīng)用復(fù)方托吡卡胺滴眼至瞳孔散大后,用丙美卡因做表面麻醉,放置專用三棱鏡。光凝范圍:對(duì)視網(wǎng)膜顳上象限靜脈阻塞區(qū)域進(jìn)行播散性光凝,黃斑區(qū)行格柵樣光凝。對(duì)出血較多水腫嚴(yán)重者,待出血部分吸收后再補(bǔ)充光凝。靜脈阻塞區(qū)激光參數(shù):氬綠激光150～350 mW,光斑直徑200 μm,光斑間距1.0～1.5個(gè)光凝斑大小,能量調(diào)節(jié)至已出現(xiàn)Ⅲ級(jí)光斑為準(zhǔn),時(shí)間0.1～0.2 s,對(duì)于黃斑區(qū)光凝,內(nèi)圈距離黃斑中心凹>500 μm,光凝光斑直徑100 μm,產(chǎn)生Ⅰ～Ⅱ級(jí)光斑的功率。激光光凝次數(shù)每人1～3次,平均2次。

1.3.2TA玻璃體腔內(nèi)注射的治療方法:所有患者均在診斷明確,充分了解治療利弊基礎(chǔ)上自愿簽署治療同意書,玻璃體腔注射前3 d用左氧氟沙星滴眼液滴患眼,4次/d,分別用1 ml空針抽取40 mg/ml的TA混懸液(昆明積大生產(chǎn))2 mg(0.05 ml)或4 mg(0.1 ml),用此注射器接著抽平衡鹽液至1 ml,靜置約30 min,推掉上清液至0.05 ml(2 mg)及0.1 ml(4 mg)備用,注射前10 min愛爾卡因滴眼液行表面麻醉,在手術(shù)室按常規(guī)眼科手術(shù)要求消毒鋪巾,置開瞼器,生理鹽水沖洗患眼,于鼻上或顳下方角膜緣后4 mm處進(jìn)針行玻璃體腔內(nèi)注射,注射后用棉簽壓住針眼,指測(cè)眼壓,如眼壓高于正常即行前房穿刺至眼壓正常。檢查視力手動(dòng)存在,涂氧氟沙星眼膏并包眼,術(shù)后囑患者半臥位。

1.4觀察指標(biāo)入選時(shí)均行視力、矯正視力、眼壓、裂隙燈檢查,及 FFA、OCT檢查;治療結(jié)束、治療后2周、1、3、6月復(fù)診,行上述檢查,觀察各項(xiàng)指標(biāo)變化情況。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)分析本研究使用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。視力提高率分析使用χ2檢驗(yàn)。BCVA被轉(zhuǎn)化為L(zhǎng)ogMAR視力表的等值進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。視力、眼壓、黃斑中心凹厚度使用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示。各組從治療前到隨訪各時(shí)間點(diǎn)的視力、眼壓、OCT變化分析使用配對(duì)t檢驗(yàn),組間各時(shí)間點(diǎn)視力、眼壓、OCT值比較采用方差分析。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)意義。

2　結(jié)果

2.1最佳矯正視力(BCVA)A、B組治療后各時(shí)間點(diǎn)較治療前BCVA明顯提高,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),A組與B組治療后各時(shí)間點(diǎn)組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1　A 、B組治療前后及治療后組間BCVA比較

注:與治療前比較,*P<0.05

2.2眼前節(jié)檢查治療前78眼均無屈光間質(zhì)異常及虹膜新生血管,治療后1 d,A組與B組分別有1例患者出現(xiàn)TA顆粒進(jìn)入前房,A組患者TA顆粒較少,眼壓在正常范圍,觀察1周后TA顆粒逐漸吸收。B組患者前房TA顆粒較多,位于瞳孔區(qū),眼壓升高波動(dòng)于40～50 mmHg,應(yīng)用降眼壓藥物無明顯好轉(zhuǎn),3 d后行前房沖洗治療后眼壓降至正常。B組1例患者出現(xiàn)晶體后囊下渾濁,行白內(nèi)障手術(shù)治療,其余患者至隨訪結(jié)束與術(shù)前相比眼前節(jié)無明顯變化。

2.3OCT結(jié)果A組、B組治療后黃斑中心凹厚度(CMT)分別與治療前相比明顯降低(P<0.05)。治療后2組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2　A 、B組治療前后CMT比較

注:與治療前比較,*P<0.05

2.4眼壓治療前A、B組眼壓比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。與治療前比較,治療后A組眼壓無顯著性變化(P>0.05),B組治療2周眼壓顯著性升高(P<0.05),與A組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。治療后1月、3月、6月2組間眼壓比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。A組隨訪過程中眼壓測(cè)量波動(dòng)于正常范圍11～18 mmHg,B組7例患者出現(xiàn)眼壓升高,最高者達(dá)50 mmHg,5例應(yīng)用降眼壓藥物可控制于正常范圍,并隨藥液吸收逐漸停藥,1例患者藥液吸收緩慢持續(xù)4月,隨訪6月眼壓降至正常,該患者出現(xiàn)晶體后囊下渾濁,行白內(nèi)障手術(shù)治療,視野無明顯變化。

表3　A 、B組治療前后眼壓比較

注:與治療前比較,*P<0.05；與A組比較，△P<0.05

2.5不良反應(yīng)所有患者無玻璃體腔出血,視網(wǎng)膜脫離及非感染性及感染性眼內(nèi)炎發(fā)生。

3　討論

近年來國(guó)內(nèi)外較多地采用玻璃體腔注射TA,使黃斑水腫在較短時(shí)間內(nèi)減輕或消退,以提高患者視力[1],TA是人工合成的一種含氟長(zhǎng)效糖皮質(zhì)激素,其難溶于水的特性使其在局部用藥時(shí)吸收緩慢,作用可維持2～3周,甚至更長(zhǎng)時(shí)間。Beer等[2]報(bào)道TA在未行玻璃體切除手術(shù)的眼內(nèi)的藥物半衰期為18.6 d,在玻璃體腔存留時(shí)間為23～41 d。20世紀(jì)90年代報(bào)道了TA用于眼內(nèi)注射、防止實(shí)驗(yàn)性增生性玻璃體視網(wǎng)膜病變的發(fā)展和抑制視網(wǎng)膜視盤新生血管生成的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)[3]。盡管玻璃體腔注射可以起到良好的治療效果,但作用不能持久,需重復(fù)注射,本研究采用聯(lián)合激光治療,作用持久,避免了重復(fù)注射,且通過對(duì)不同劑量的TA注射治療后視力及OCT檢查進(jìn)行評(píng)估,結(jié)果顯示2種不同劑量的TA注射治療效果無明顯差異。

TA玻璃體腔注射引起的并發(fā)癥主要包括TA引起的一過性高眼壓、繼發(fā)青光眼、并發(fā)性白內(nèi)障及注射操作引起的眼內(nèi)炎、玻璃體腔出血及視網(wǎng)膜脫離。本研究顯示A組TA玻璃體腔注射后2周眼壓較治療前無明顯升高,B組則有顯著升高,治療后1月隨著藥物的吸收眼壓基本可降至正常水平。治療后第1天A組與B組分別有1例患者出現(xiàn)TA顆粒進(jìn)入前房。A組患者無明顯眼壓升高,顆粒較少,觀察1周后藥物顆粒逐漸吸收。B組患者前房TA顆粒較多,位于瞳孔區(qū),眼壓升高波動(dòng)于40～50 mmHg,應(yīng)用降眼壓藥物無明顯好轉(zhuǎn),行前房沖洗+小梁切除術(shù)治療后眼壓逐漸降至正常。國(guó)內(nèi)也有相關(guān)報(bào)道,認(rèn)為眼壓升高與藥物在眼內(nèi)擴(kuò)散和移位,機(jī)械性阻塞小梁網(wǎng)有關(guān)[4];Beer等[5]報(bào)道玻璃體腔注射TA 4 mg,3～4月后仍可在玻璃體中檢測(cè)到TA。B組有1例患者因藥物吸收緩慢出現(xiàn)晶體后囊下渾濁,行白內(nèi)障手術(shù)治療。

綜上所述,小劑量的TA玻璃體腔注射藥物吸收快,能夠明顯降低一過性高眼壓、繼發(fā)青光眼及并發(fā)白內(nèi)障等TA所引起的并發(fā)癥,效果更佳,但仍需大樣本的隨機(jī)對(duì)照觀察。

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[5]Beer PM, Bakri SJ, Singh RJ, et al. Intraocular concentration and pharmacokinet ics of triamcinolone acetonide after a single intravitreal injection[J]. Ophthalmo-logy,2003, 110(4):681-686.

Clinical observation of intravitreous injection of different doses of triamcinolone acetonide combined with laser coagulation for macular edema complicated with branch retinal vein occlusion

CAOTing-ting,LIUYu,GAORui-xin,WANGLian-feng,ZHAOJun-hua,HELi,LIUMing-yuan.

DepartmentofOphthalmology,CentralHospitalofCangzhou,Cangzhou061001,China

ObjectiveTo study the clinical effects of intravitreous injection of different doses of triamcinolone acetonide (TA) combined with laser coagulation for macular edema associate with branch retinal vein occlusion (BRVO).MethodsSeventy-eight patients with BRVO (78 eyes)were enrolled in this research, and divided into group A and group B. The disease courses of all patients were less than three months. Forty cases (40 eyes) in group A received intravitreous injection of TA 2 mg, and 38 cases (38 eyes) in group B received intravitreous injection of TA 4 mg. Then all the patients underwent macular and local area laser after two weeks. Before and after treatment, anterior segment,best corrected visual acuity(BCVA), optical coherence tomography (OCT) were detected and compared between two groups.ResultsBCVA and central macular thickness (CMT) in group A and group B were obviously improved after treatment (P<0.05). BCVA and CMT after treatment showed no significant differences between group A and group B (P>0.05). Intraocular pressure before treatment showed no significant difference between group A and group B (P>0.05). Compared with before treatment, intraocular pressure two weeks after treatment showed no statistical differences in group A(P>0.05), while showed statistical difference in group B (P<0.05). 1,3,6 months after treatment, the level of intraocular pressure showed no statistical differences between two groups (P>0.05).ConclusionsIntravitreous injection of low dose of triamcinolone acetonide combined with laser coagulation for macular edema complicated with branch retinal vein occlusion can acquire lasting curative effect, with less complications.

triamcinolone acetonide; branch retinal vein occlusion; macular edema

061001河北省滄州市，滄州市中心醫(yī)院眼一科

R 774.1

Adoi:10.3969/j.issn.1003-9198.2016.04.011

2015-08-30)