李文杰　李沫　郝智慧　母海艷　呂繼輝

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·護(hù)理園地·

跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及多學(xué)科團(tuán)隊(duì)干預(yù)對(duì)住院阿爾茨海默病患者跌倒的作用評(píng)價(jià)

李文杰李沫郝智慧母海艷呂繼輝

目的探討對(duì)住院阿爾茨海默病患者進(jìn)行跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及多學(xué)科團(tuán)隊(duì)干預(yù)的意義。方法選擇2014年1～12月于北京老年醫(yī)院精神心理科住院的能獨(dú)立行走或借助工具行走的阿爾茨海默病患者152例作為干預(yù)組,均接受跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及多學(xué)科團(tuán)隊(duì)干預(yù);選擇2013年1～12月于北京老年醫(yī)院同科住院的能獨(dú)立行走或借助工具行走的阿爾茨海默病患者139例作為對(duì)照組,均未接受跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及多學(xué)科團(tuán)隊(duì)干預(yù);比較2組跌倒發(fā)生率和產(chǎn)生醫(yī)療糾紛的例數(shù)。結(jié)果干預(yù)組住院期間跌倒發(fā)生率低于對(duì)照組(4.60%比11.51%,P<0.05);干預(yù)組住院期間跌倒相關(guān)醫(yī)療糾紛發(fā)生例數(shù)低于對(duì)照組。結(jié)論進(jìn)行跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及多學(xué)科團(tuán)隊(duì)干預(yù)能有效減少住院阿爾茨海默病患者跌倒發(fā)生率,減少相關(guān)醫(yī)療糾紛的發(fā)生。

跌倒; 阿爾茨海默病; 多學(xué)科團(tuán)隊(duì)

跌倒是指突發(fā)、不自主、非故意的體位改變,倒在地上或更低平面物體上。跌倒也是我國(guó)人群意外傷害死亡的最重要的因素之一,且在>65歲老年人意外傷害死亡因素中居首位,并隨年齡的增加死亡率急劇上升[1]。有報(bào)道,伴有認(rèn)知功能障礙患者跌倒的發(fā)生率為60%～80%[2],而癡呆患者跌倒發(fā)生率更高,4%的跌倒者發(fā)生骨折,11%導(dǎo)致軟組織損傷。目前我國(guó)醫(yī)療環(huán)境欠佳,醫(yī)院內(nèi)患者住院期間發(fā)生跌倒導(dǎo)致的醫(yī)療糾紛屢見(jiàn)不鮮,因而減少患者跌倒發(fā)生、對(duì)家屬進(jìn)行跌倒知識(shí)宣講在日常工作中是非常重要的。因此本研究對(duì)住院癡呆患者進(jìn)行跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及多學(xué)科干預(yù),并評(píng)價(jià)了其降低跌倒發(fā)生率和減少醫(yī)療糾紛的效果。

1　對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象選擇2014年1～12月于北京老年醫(yī)院精神心理科住院的阿爾茨海默病(Alzheimer’s disease,AD)患者152例作為干預(yù)組(跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估+多學(xué)科團(tuán)隊(duì)干預(yù)),選擇2013年1～12月于北京老年醫(yī)院同科住院的AD患者139例作為對(duì)照組(常規(guī)護(hù)理+健康宣教)。入組標(biāo)準(zhǔn):符合WHO國(guó)際疾病分類(ICD-10)關(guān)于AD的診斷標(biāo)準(zhǔn);能獨(dú)立或借助工具(拐杖、助步器)行走;住院時(shí)間>14 d。

1.2方法對(duì)照組按一般常規(guī)護(hù)理及健康宣教,沒(méi)有接受跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具(FRAT)評(píng)估及多學(xué)科團(tuán)隊(duì)干預(yù)。

干預(yù)組在對(duì)照組基礎(chǔ)上接受FRAT的評(píng)估及多學(xué)科團(tuán)隊(duì)的干預(yù)。干預(yù)組在入院24 h內(nèi)由責(zé)任護(hù)士及主管醫(yī)生共同對(duì)患者進(jìn)行跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,并向家屬及陪護(hù)告知評(píng)估結(jié)果,詳細(xì)闡述預(yù)防跌倒的措施;并向家屬解釋跌倒是一種常見(jiàn)老年綜合征,患者為癡呆老人,即使24 h照護(hù)仍存在跌倒風(fēng)險(xiǎn);家屬簽署跌倒風(fēng)險(xiǎn)告知書。1周內(nèi)多學(xué)科團(tuán)隊(duì)介入,多學(xué)科團(tuán)隊(duì)由精神病學(xué)醫(yī)師、神經(jīng)病學(xué)醫(yī)師、老年病學(xué)醫(yī)師、康復(fù)學(xué)醫(yī)師、物理治療師、作業(yè)治療師、工娛治療師、藥師、營(yíng)養(yǎng)師、社會(huì)工作者、護(hù)士等組成。每個(gè)醫(yī)師針對(duì)患者從本學(xué)科角度提出問(wèn)題,提供解決問(wèn)題方案;藥師整合患者所用藥物，盡量減少用藥種類，減少因藥物不良反應(yīng)增加跌倒風(fēng)險(xiǎn);康復(fù)學(xué)醫(yī)師針對(duì)患者不同情況提出康復(fù)治療方案;物理治療師幫助患者盡可能改善身體功能和維持活動(dòng)的安全性;作業(yè)治療師教給患者及其陪護(hù)如何利用器具幫助患者如廁、洗漱、進(jìn)食、行走,跌倒時(shí)采取的姿勢(shì)、跌倒后第一時(shí)間的處理等,減少跌倒發(fā)生及跌倒并發(fā)癥出現(xiàn);工娛治療師改善患者情緒、提高或保持患者認(rèn)知水平;營(yíng)養(yǎng)師配營(yíng)養(yǎng)餐減少患者營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生;社會(huì)工作者了解患者和家屬所面臨的需要、困難和問(wèn)題,為患者和家屬提供建議和支持,向家屬闡述老年跌倒作為一種社會(huì)流行病是生理、病理、心理和環(huán)境等因素綜合作用的結(jié)果,癡呆患者跌倒發(fā)生率高,向家屬?gòu)?qiáng)調(diào),即使沒(méi)有任何危險(xiǎn)因素仍有大約8%老人會(huì)發(fā)生跌倒[3],讓家屬充分了解患者跌倒的風(fēng)險(xiǎn),減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生;護(hù)士在存在跌倒風(fēng)險(xiǎn)患者床頭貼醒目的紅色“防跌倒/墜床”安全警示牌標(biāo)志,以引起陪護(hù)、患者、家屬的警惕,做好床頭交接班,加強(qiáng)巡護(hù),護(hù)理記錄中詳細(xì)記錄評(píng)估分及相應(yīng)的預(yù)防措施,如根據(jù)患者身高調(diào)節(jié)病床高度、保持地面干燥、保持走廊走道寬敞、加強(qiáng)陪護(hù)教育等。總之,每個(gè)學(xué)科醫(yī)師都對(duì)同一患者進(jìn)行研究,在各自領(lǐng)域內(nèi)對(duì)問(wèn)題試圖解決,學(xué)科之間進(jìn)行討論、分析,達(dá)成統(tǒng)一診療計(jì)劃,使患者達(dá)到收益最大、風(fēng)險(xiǎn)降至最小。

1.3評(píng)定工具及療效評(píng)定使用FRAT對(duì)住院AD患者進(jìn)行評(píng)估[4]。FRAT是一個(gè)預(yù)測(cè)跌倒可能性的量表,由9個(gè)條目組成,包括年齡(年齡≥80歲3分),運(yùn)動(dòng)(步態(tài)異常/假肢3分,行走需輔助設(shè)施3分,行走需要旁人幫助3分),跌倒史(有跌倒史2分,因跌倒住院3分),精神不穩(wěn)定狀態(tài)(譫妄3分,癡呆3分,興奮/行為異常2分,神志恍惚3分),自控能力(失禁1分,頻率增加1分,保留導(dǎo)尿管1分),感覺(jué)障礙(視覺(jué)受損1分,聽覺(jué)受損1分,感覺(jué)性失語(yǔ)1分,其他情況1分),睡眠狀況(多醒1分,失眠1分,夜游癥1分)、用藥史(新藥1分,心血管藥物1分,降壓藥1分,鎮(zhèn)靜催眠藥1分,戒斷治療1分,糖尿病用藥1分,抗癲癇藥1分,麻醉藥1分,其他1分),相關(guān)病史(精神科疾病1分,骨質(zhì)疏松癥1分,骨折史1分,低血壓1分,藥物/酒精戒斷1分,缺氧癥1分);總分53分,評(píng)分≥10分確定為高危跌倒風(fēng)險(xiǎn),3～9分為中危跌倒風(fēng)險(xiǎn),1～2分為低危跌倒風(fēng)險(xiǎn),0分為正常。參加評(píng)定的責(zé)任護(hù)士及主管醫(yī)師均經(jīng)過(guò)統(tǒng)一訓(xùn)練,并進(jìn)行一致性檢驗(yàn)(Kappa=0.85)。

1.4觀察指標(biāo)比較2組跌倒發(fā)生率,比較2組產(chǎn)生醫(yī)療糾紛的例數(shù)。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 15.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析,2組計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn),計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn),P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1一般資料比較干預(yù)組152例,年齡67～91歲;對(duì)照組139例,年齡69～89歲。干預(yù)組和對(duì)照組所使用的醫(yī)院基礎(chǔ)設(shè)施相同,住院科室的醫(yī)護(hù)人員無(wú)變動(dòng)。干預(yù)組和對(duì)照組一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見(jiàn)表1。

表1　2組患者一般資料比較

2.2療效評(píng)定

2.2.12組患者跌倒發(fā)生率比較:干預(yù)組跌倒發(fā)生率為4.6%(7/152),顯著低于對(duì)照組的11.51%(16/139)(χ2=4.756,P=0.029)。

2.2.22組跌倒患者醫(yī)療糾紛發(fā)生率比較:干預(yù)組跌倒未產(chǎn)生醫(yī)療糾紛,對(duì)照組跌倒產(chǎn)生1例醫(yī)療糾紛。

3　討論

老年人跌倒的發(fā)生率隨著年齡增長(zhǎng)而增加,是致殘和致死的重要誘因之一,嚴(yán)重威脅老人的身心健康,增加家庭和社會(huì)的負(fù)擔(dān),已成為嚴(yán)重妨礙老年人健康的公共衛(wèi)生問(wèn)題[5]。據(jù)統(tǒng)計(jì),有1/3的>65歲老年人在1年中曾發(fā)生跌倒,而大約半數(shù)>80歲的老人在1年中至少經(jīng)歷1次跌倒[6-8]。有過(guò)跌倒史的老人在接下來(lái)的1年內(nèi)有2/3會(huì)再次發(fā)生跌倒[9]。跌倒之后有30%的患者發(fā)生不同程度的傷害,20%的患者需要醫(yī)療干預(yù),5%導(dǎo)致骨折、顱腦損傷、失能、甚至死亡的嚴(yán)重后果[10-11]。

老年人跌倒的危險(xiǎn)因素有很多,除了軀體因素,認(rèn)知障礙也是常見(jiàn)的重要原因。在我國(guó)老年人跌倒問(wèn)題已經(jīng)得到了廣泛關(guān)注,對(duì)跌倒發(fā)生的危險(xiǎn)因素、預(yù)防措施也有一定研究,但對(duì)住院AD患者的跌倒研究很少,本文主要闡述FRAT及多學(xué)科團(tuán)隊(duì)介入干預(yù)對(duì)住院AD患者跌倒的作用。多學(xué)科整合能有效避免跌倒的危險(xiǎn)因素[12],包括減少藥物種類、保證用藥安全、提高患者肌力及平衡能力、改變步態(tài)及移動(dòng)方式、舒緩情緒、提高患者滿意度等。研究結(jié)果提示對(duì)住院AD患者進(jìn)行FRAT及多學(xué)科團(tuán)隊(duì)介入干預(yù)能降低跌倒發(fā)生率。AD患者的平衡性及平穩(wěn)性等都有改變,軀干姿勢(shì)、本體感覺(jué)、轉(zhuǎn)身及體力下降均影響了步態(tài)的變化,與跌倒的發(fā)生關(guān)系密切[13];而本研究中多學(xué)科團(tuán)隊(duì)通過(guò)對(duì)患者進(jìn)行針對(duì)性的鍛煉能夠提高AD患者平穩(wěn)性;通過(guò)整合評(píng)估藥物,減少藥物不良反應(yīng),減少錐體外系發(fā)生;增加室內(nèi)照明、更換可調(diào)節(jié)床高的床、床頭柜更換、衛(wèi)生間安裝防滑扶手、更換防滑地板等,顯著降低了AD患者的跌倒發(fā)生率。本研究結(jié)果還顯示,干預(yù)組跌倒相關(guān)醫(yī)療糾紛發(fā)生率低于對(duì)照組。提示對(duì)住院AD患者進(jìn)行FRAT及多學(xué)科團(tuán)隊(duì)介入干預(yù)能減少醫(yī)療糾紛,考慮與醫(yī)護(hù)人員和社會(huì)工作者反復(fù)向家屬宣講跌倒相關(guān)知識(shí)有關(guān)。

綜上所述,對(duì)入院AD患者常規(guī)實(shí)施FRAT,多學(xué)科團(tuán)隊(duì)及早進(jìn)行干預(yù),落實(shí)防范AD患者跌倒的安全管理措施,強(qiáng)化跌倒知識(shí)宣講,能有效減少住院患者跌倒發(fā)生率,降低相關(guān)醫(yī)療糾紛發(fā)生率。

本文局限性在于不是同期隨機(jī)對(duì)照研究,這是因?yàn)?014年醫(yī)院開始把跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、多學(xué)科團(tuán)隊(duì)作為常規(guī)診療在我科應(yīng)用。本研究樣本量較小,發(fā)生醫(yī)療糾紛數(shù)量少,其統(tǒng)計(jì)學(xué)意義需今后累積樣本做進(jìn)一步探索研究;也可以嘗試在多中心范圍內(nèi)進(jìn)行評(píng)價(jià)。

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Effects of multidisciplinary team intervention on falls in hospitalized patients with Alzheimer’s disease

LIWen-jie,LIMo,HAOZhi-hui,MUHai-yan,LVJi-hui.

SecondDepartmentofPsychology,BeijingGeriatricHospital,Beijing100095,China

ObjectiveTo explore the value of Falls Risk Assessment (FRA) and Multidisciplinary Team Interventions (MTI) used in hospitalized patients with Alzheimer’s disease (AD).Methods152 subjects with AD admitted to the Dementia Unit of Beijing Geriatric Hospital from January to December in 2014 were enrolled as the intervention group, who underwent FRA and MTI on basis of routine treatments after the admission. 139 subjects with AD admitted to the same Unit from January to December in 2013 were enrolled as the control group, who just received routine treatments. All these subjects were able to walk independently or with the aid of tools. The incidence rate of fall during the hospital stay and the number of disputes because of falls were compared between the two groups.ResultsThe incidence rate of fall during hospitalization in intervention group was significantly less than that of the control group (4.60% vs 11.51%,P<0.05). The number of fall-related disputes of the intervention group was less than that of the control group.ConclusionsFRA and MTI can effectively reduce the incidence rate of fall in hospitalized AD patients, and can reduce related medical disputes.

fall; Alzheimer’s disease; multidisciplinary team

首都醫(yī)學(xué)發(fā)展科研基金項(xiàng)目(2009-3160)

100095北京老年醫(yī)院精神心理二科

呂繼輝，lvjihui@139.com

R 473.74

Adoi:10.3969/j.issn.1003-9198.2016.04.029

2015-05-10)