朱冬梅　劉國印　王夢茹　徐院生　王進(jìn)　鮑磊　楊正倩　陳建民

?

·論著·

老年人營養(yǎng)狀況與關(guān)節(jié)置換術(shù)后切口愈合的關(guān)系研究

朱冬梅劉國印王夢茹徐院生王進(jìn)鮑磊楊正倩陳建民

目的分析老年股骨頸骨折患者入院時營養(yǎng)狀況與手術(shù)切口延遲愈合之間的關(guān)系,為老年患者臨床營養(yǎng)護(hù)理提供理論依據(jù)。方法根據(jù)簡易營養(yǎng)評價精法(MNA-SF)評分和糖尿病篩查,將226 例股骨頸骨折患者分為營養(yǎng)良好組、營養(yǎng)良好+糖尿病組、營養(yǎng)不良組、營養(yǎng)不良+糖尿病組。研究各組MNA-SF評分與傳統(tǒng)營養(yǎng)指標(biāo)、血清營養(yǎng)學(xué)指標(biāo)的相關(guān)性,并分析切口延遲愈合發(fā)生率與各指標(biāo)間的關(guān)系。結(jié)果術(shù)前MNA-SF評分與血清營養(yǎng)學(xué)指標(biāo)所反映的營養(yǎng)評價結(jié)果均有良好的相關(guān)性。共64例患者發(fā)生切口延遲愈合,發(fā)生率為28.32%，其中營養(yǎng)良好組切口延遲愈合發(fā)生率(3.57%)明顯低于營養(yǎng)不良組(33.33%);切口延遲愈合組MNA-SF評分及其評估的營養(yǎng)不良發(fā)生率明顯低于正常愈合組。結(jié)論MNA-SF營養(yǎng)風(fēng)險評估是老年人營養(yǎng)狀況評價的可靠方法,老年患者營養(yǎng)不良和糖尿病與股骨頸骨折術(shù)后切口延遲愈合緊密相關(guān),MNA-SF營養(yǎng)風(fēng)險評估和血清營養(yǎng)學(xué)指標(biāo)可作為判斷患者預(yù)后的重要指標(biāo)。

老年人; 營養(yǎng)不良; 糖尿病; 股骨頸骨折; 髖關(guān)節(jié)置換; 切口延遲愈合

股骨頸骨折是老年人最常見的一種嚴(yán)重創(chuàng)傷性疾病,發(fā)病率隨人口老齡化的發(fā)展而日益增加[1]。股骨頸骨折患者的日常活動明顯受限,生活質(zhì)量降低,長期死亡率較高[2-3]。全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(THA)是髖關(guān)節(jié)疾病終末期最有效的治療方法,能達(dá)到解除關(guān)節(jié)疼痛、重建髖關(guān)節(jié)活動功能、縮短臥床時間、改善總體生活質(zhì)量的目的[4]。老年髖部骨折患者出現(xiàn)營養(yǎng)不良非常普遍,而營養(yǎng)狀態(tài)是影響患者術(shù)后預(yù)后的重要因素[5-7]。此外,糖尿病已成為普遍和日益嚴(yán)重的老年慢性疾病,是營養(yǎng)不良患者中最為多見的一種合并癥,也是切口延遲愈合和感染最重要的影響因素[8]。本文回顧分析226例因股骨頸骨折在我院行THA的老年患者入院時營養(yǎng)狀況,以明確營養(yǎng)狀況對THA后切口愈合的影響。

1　資料和方法

1.1臨床資料回顧性分析2009年11月至2014年11月226例獲完整隨訪的因“股骨頸骨折”在我院行單側(cè)THA患者的臨床資料,其中男70例,女156例;年齡65～94歲,平均(72.08±6.46)歲。均排除嚴(yán)重肝腎疾病、免疫缺陷疾病、凝血功能障礙及其他血液系統(tǒng)疾病、慢性感染及嚴(yán)重心腦血管疾病。所有患者術(shù)前均未輸血,均為首次行單側(cè)THA,且24 h補(bǔ)液總量<2000 ml。

1.2營養(yǎng)評估

1.2.1簡易營養(yǎng)評價精法(MNA-SF):由經(jīng)過培訓(xùn)的專人在患者入院48 h內(nèi)應(yīng)用Rubenstein等[9]提出的MNA-SF量表進(jìn)行營養(yǎng)風(fēng)險評估。評分標(biāo)準(zhǔn):MNA-SF評分≥11分為營養(yǎng)良好,<11分為營養(yǎng)不良。

1.2.2傳統(tǒng)營養(yǎng)指標(biāo)測定:(1)體質(zhì)量指數(shù)(BMI)=體質(zhì)量(kg)/身高(m)2,<18.5為營養(yǎng)不良。(2)小腿腓腸肌圍(CC):<31 cm為營養(yǎng)不良。(3)肱三頭肌皮褶厚度(TSF):男性TSF<8.4 mm,女性<15.3 mm為營養(yǎng)不良。(4)上臂肌圍(AMC):≥46歲男性<25.3 cm,女性<23.2 cm為營養(yǎng)不良。

1.2.3血清實驗室檢查:營養(yǎng)不良評價標(biāo)準(zhǔn):總蛋白(TP)<65 g/L、白蛋白(ALB)<35 g/L,前白蛋白(PA) <200 mg/L,轉(zhuǎn)鐵蛋白(TRA)<200 mg/dl,淋巴細(xì)胞計數(shù)(TLC)<0.8×109/L,淋巴細(xì)胞百分比(TLP)<20%,血紅蛋白(Hb): 男性<120 g/L、女性<110 g/L。

1.2.4切口延遲愈合[8]:切口愈合時間>14 d,有排出物持續(xù)≥3 d,或切口邊緣分離寬度>1 cm,長度>2 cm。

1.3治療方法治療前對高血壓及冠狀動脈粥樣硬化性心臟病等基礎(chǔ)疾病進(jìn)行積極治療,并將血壓控制在可耐受手術(shù)水平,糖尿病患者圍術(shù)期血糖盡快達(dá)標(biāo)。所有手術(shù)由同一組醫(yī)師完成,治療方式均采用THA,都選用后外側(cè)入路。術(shù)中常規(guī)預(yù)防性應(yīng)用抗生素,靜脈滴注二代頭孢抗生素,術(shù)后持續(xù)用24 h。術(shù)后常規(guī)留置負(fù)壓引流管和導(dǎo)尿管,48 h內(nèi)拔出引流管和導(dǎo)尿管。術(shù)后12 h開始常規(guī)抗凝治療直至出院。術(shù)后第2天開始檢查切口,術(shù)后2周拆線。

1.4統(tǒng)計學(xué)處理所有數(shù)據(jù)用SPSS 18.0進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理,計量資料均采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示。2組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗,偏態(tài)分布資料采用中位數(shù)(四分位數(shù)間距)進(jìn)行描述,兩者間的相關(guān)關(guān)系采用直線相關(guān)分析,計數(shù)資料的比較應(yīng)用卡方檢驗,以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1切口延遲愈合發(fā)生情況分析共64例患者發(fā)生切口延遲愈合,無切口感染病例。切口延遲愈合總發(fā)生率為28.32%,平均年齡為(73.99±7.07)歲。通過預(yù)防性應(yīng)用抗生素、切口換藥、切口裂開再縫合等嚴(yán)格無菌操作等,切口最后均甲級愈合。

2.2不同營養(yǎng)狀態(tài)手術(shù)患者的分組和一般資料根據(jù)MNA-SF評分和糖尿病史將患者分成4組:營養(yǎng)良好組,營養(yǎng)良好+糖尿病組,營養(yǎng)不良組,營養(yǎng)不良+糖尿病組。營養(yǎng)不良組MNA-FA評分、ALB、PA、TRA、TLP水平顯著低于營養(yǎng)良好組(P<0.05或0.01),延遲愈合率顯著升高(P<0.01)。營養(yǎng)不良+糖尿病組MNA-FA評分、ALB、TRA、TLP水平顯著低于營養(yǎng)不良組(P<0.05或0.01),延遲愈合率顯著升高(P<0.01)。營養(yǎng)良好+糖尿病組MNA-FA評分、TRA水平顯著低于營養(yǎng)良好組(P<0.05),延遲愈合率顯著升高(P<0.05)。見表1。

2.3MNA-SF評分與各種營養(yǎng)評價指標(biāo)的相關(guān)性MNA-SF評分與BMI、AMC、CC、TSF、ALB、PA、TRA、TLP均呈正相關(guān)(r=0.398, 0.376, 0.429, 0.502, 0.507, 0.586,0.698,0.573，P均<0.05);MNA-SF評分與TP、TLC和Hb之間無相關(guān)性。

2.4切口延遲愈合與各種營養(yǎng)評價指標(biāo)的關(guān)系延遲愈合組MNA-SF評分、ALB、PA、TRA和TLP的水平明顯高于正常愈合組(P<0.01)。見表2。

3　討論

本研究結(jié)果顯示,MNA-SF評分與傳統(tǒng)營養(yǎng)學(xué)指標(biāo)和經(jīng)典生化營養(yǎng)指標(biāo)所反映的營養(yǎng)評價結(jié)果均有良好的相關(guān)性,且ALB、PA、TRA和TLP在營養(yǎng)不良的檢測效能上要優(yōu)于TP、TLC和Hb,進(jìn)一步證實了MNA-SF在預(yù)先評估營養(yǎng)狀態(tài)方面的可靠性。

表1　不同營養(yǎng)狀態(tài)患者的一般資料和營養(yǎng)指標(biāo)的比較±s)

注:與營養(yǎng)良好組比較，*P<0.05,*P<0.01；與營養(yǎng)不良組比較，△P<0.05，△△P<0.01

項目正常愈合組(n=162)延遲愈合組(n=64)年齡(歲)72.26±6.5973.99±7.07MNA-SF評分(分)10.48±1.093.58±0.59**ALB(g/L)44.09±5.0931.71±4.87**PA(g/L)142.87±20.0194.05±18.88**TRA(mg/dl)212.78±28.76119.48±16.67**TLP(%)17.49±2.3413.18±2.01**

注:與正常愈合組比較,**P<0.01

有研究證實[10],切口延遲愈合和感染與患者的年齡、手術(shù)時間、切口長度、預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物、營養(yǎng)狀況和合并糖尿病等多個因素有關(guān)。本組患者年齡均≥65歲,各分組平均年齡相近,具有可比性。此外選擇同一手術(shù)組病例,排除手術(shù)部位、方案、時間、切口長度、術(shù)后抗凝劑的使用等造成的混雜干擾,從而保證營養(yǎng)狀態(tài)之外的其他切口愈合影響因素的一致性,明確營養(yǎng)狀態(tài)改變對THA后隱性失血的影響。

合并糖尿病患者,機(jī)體長期處于高血糖環(huán)境而影響切口的愈合,并有利于病原微生物的滋生,導(dǎo)致切口愈合時間延長、切口感染風(fēng)險增加[11-13]。對比非糖尿病組,本研究發(fā)現(xiàn),糖尿病患者切口延遲愈合發(fā)生率明顯高于非糖尿病組。

營養(yǎng)不良患者體質(zhì)較差,機(jī)體中性粒細(xì)胞功能相對較弱,機(jī)體免疫清除能力較差,創(chuàng)面愈合功能受損,炎癥反應(yīng)期延長,容易被病原微生物侵襲,引發(fā)切口延遲愈合和感染。本研究發(fā)現(xiàn),切口延遲愈合發(fā)生率隨營養(yǎng)狀態(tài)惡化和糖尿病發(fā)生而逐漸升高;營養(yǎng)不良患者切口延遲愈合發(fā)生率明顯高于營養(yǎng)良好患者;糖尿病患者切口延遲愈合發(fā)生率明顯高于無糖尿病患者。進(jìn)一步分析切口延遲愈合與各種營養(yǎng)評價方法的關(guān)系,我們發(fā)現(xiàn),延遲愈合組MNA-SF評分、ALB、PA、TRA和TLP均明顯高于正常愈合組。以上結(jié)果證實MNA-SF評分是老年患者營養(yǎng)狀況篩查的可靠方法,而營養(yǎng)狀況是評估和預(yù)測切口延遲愈合的重要指標(biāo)。

考慮到營養(yǎng)不良的發(fā)生率及其對骨科術(shù)后切口愈合和感染、功能恢復(fù)和并發(fā)癥的影響,患者術(shù)前的營養(yǎng)狀態(tài)應(yīng)引起臨床骨科醫(yī)生的足夠重視。我們認(rèn)為,對于骨科老年患者,術(shù)前需通過MNA-SF量表進(jìn)行營養(yǎng)風(fēng)險評估,確定營養(yǎng)不良高危人群,及早進(jìn)行控制干預(yù)并嚴(yán)密監(jiān)測和調(diào)控血糖變化,再結(jié)合傳統(tǒng)營養(yǎng)指標(biāo)(BMI、CC、TSF、AMC)及生化指標(biāo)(ALB、PA、TRA和TLP)結(jié)果對圍手術(shù)期患者進(jìn)行有效的評估、調(diào)整和治療。術(shù)后仔細(xì)護(hù)理切口,嚴(yán)密監(jiān)測、控制血糖,密切關(guān)注生化指標(biāo)(ALB、PA、TRA和TLP)的變化,并根據(jù)生化指標(biāo)結(jié)果對營養(yǎng)不良患者進(jìn)行營養(yǎng)護(hù)理,并根據(jù)患者恢復(fù)情況鼓勵患者早期活動,可有效改善營養(yǎng)不良狀態(tài)及預(yù)防切口并發(fā)癥。如此這樣,不僅為臨床醫(yī)生的診療判斷提供了幫助,也為醫(yī)生對此類患者的干預(yù)措施及干預(yù)時機(jī)提供了有益的參考。

[1]Smith T, Hameed Y, Cross J, et al. Assessment of people with cognitive impairment and hip fracture: a systematic review and meta-analysis [J]. Arch Gerontol Geriatr, 2013，57(2): 117-126.

[2]Chaudhry H, Devereaux PJ, Bhandari M. Cognitive dysfunction in hip fracture patients [J]. Orthop Clin North Am, 2013, 44(2): 153-162.

[3]Nie H, Zhao B, Zhang YQ, et al. Pain and cognitive dysfunction are the risk factors of delirium in elderly hip fracture Chinese patients [J]. Arch Gerontol Geriatr, 2012,54(2): e172-e174.

[4]Sierra RJ, Mabry TM, Sems SA, et al. Acetabular fractures: the role of total hip replacement [J]. Bone Joint J, 2013, 95-B(11 Suppl A): 11-16.

[5]Kieffer WK, Rennie CS, Gandhe AJ. Preoperative albumin as a predictor of one-year mortality in patients with fractured neck of femur[J]. Ann R Coll Surg Engl, 2013, 95(1): 26-28.

[6]Yamaguchi S, Kitamura J, Yamamoto K. Perioperative management of the elderly patients undergoing hip fracture surgical repair under spinal anesthesia--a comparison between bipolar hip prosthesis and open reduction and internal fixation [J]. Masui, 2013, 62(8): 916-923.

[7]Koren-Hakim T, Weiss A, Hershkovitz A, et al. The relationship between nutritional status of hip fracture operated elderly patients and their functioning, comorbidity and outcome [J]. Clin Nutr, 2012，31(6): 917-921.

[8]Ahmed AA, Mooar PA, Kleiner M, et al. Hypertensive patients show delayed wound healing following total hip arthroplasty [J]. PLoS One, 2011, 6(8): e23224.

[9]Rubenstein LZ, Harker JO, Salva A, et al. Screening for undernutrition in geriatric practice: developing the short-form mini-nutritional assessment (MNA-SF). [J]. J Gerontol A Biol Sci Med Sci, 2001, 56(6): M366-M372.

[10]Drevet S, Bioteau C, Maziere S,et al. Prevalence of protein-energy malnutrition in hospital patients over 75 years of age admitted for hip fracture. [J]. Orthop Traumatol Surg Res, 2014, 100(6): 669-674.

[11]Martinez-Laguna D, Tebe C, Javaid MK,et al. Incident type 2 diabetes and hip fracture risk: a population-based matched cohort study [J]. Osteoporos Int, 2015,26(2):827-833.

[12]Martinez-Laguna D, Tebe C, Javaid MK, et al. Functional outcome of elderly hip fracture patients: does diabetes matter? [J]. Arch Gerontol Geriatr, 2006, 43(2): 165-173.

[13]Norris R, Parker M. Diabetes mellitus and hip fracture: a study of 5966 cases [J]. Injury, 2011, 42(11): 1313-1316.

Impact of nutritional status on delayed healing in the elderly patients with total hip arthroplasty

ZHUDong-mei,LIUGuo-yin,XUYuan-sheng,WANGJin,BAOLei,YANGZheng-qian,CHENJian-min.

DepartmentofOrthopaedics,the81stHospitalofPLA,Nanjing210002,China;WANGMeng-ru.JiangsuUniversity,Zhenjiang212013,China

ObjectiveTo analyze the reliability of Mini Nutritional Assessment Short Form (MNA-SF) in evaluating nutritional status, and to observe the effects of nutritional status variation and diabetes on delayed wound healing in the elderly.MethodsAccording to MNA-SF score, 226 elderly patients were divided into four groups: well-nourishment group, well-nourishment and diabetes group, malnourishment group, malnourishment and diabetes group. The correlations of total MNA-SF score with conventional nutritional assessing parameters and serological parameters were analyzed. Furthermore, the relationship among delayed wound healing and MNA-SF score was analyzed.ResultsThe preoperative MNA-SF score showed strong correlations with nutritional evaluation results assessed by serological parameters. Sixty-four cases showed delayed healing of postoperative incision. The incidence rate of delayed wound healing in well-nourishment group was 3.57%(2/56 cases), compared with 8.33%(3/36 cases) in well-nourishment and diabetes group, 33.33%(27/81 cases) in malnourishment group, 60.38%(32/53 cases) in malnourishment and diabetes group. The MNA-SF score was significantly lower in patients who showed delayed wound healing.ConclusionsMNA-SF is a reliable method for evaluating the nutrition status of the elderly patients with femoral neck fractures. The delayed wound healing was strongly associated with nutritional status and diabetes. MNA-SF score can be considered as an important indicator for judging patients’ prognosis.

aged; malnutrition; diabetes; femoral neck fractures; total hip arthroplasty; delayed wound healing

南京市科技計劃項目(201303039)；南京軍區(qū)科技創(chuàng)新項目(MS055)

210002江蘇省南京市，中國人民解放軍第八一醫(yī)院骨科(朱冬梅，劉國印，徐院生，王進(jìn)，鮑磊，楊正倩，陳建民)；212013江蘇省鎮(zhèn)江市，江蘇大學(xué)(王夢茹)

陳建民，Email：cjmlly@163.com

R 684

Adoi:10.3969/j.issn.1003-9198.2016.04.006

2015-07-19)