張冠成　駱天炯　葉晨玉　程坤

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·病例報告·

不典型肺栓塞1例報告

張冠成駱天炯葉晨玉程坤

1　病例資料

患者,男,77歲,主因“胸悶氣喘2 d”于2014年9月22日入院?；颊? d前于活動后心悸氣喘,當時無呼吸困難,無咳嗽咯痰,無泛酸噯氣,無胸骨后撕裂樣疼痛,無頭痛,經(jīng)休息平臥后好轉(zhuǎn)。門診查胸部CT示:慢性支氣管炎、肺氣腫;兩肺陳舊性肺結(jié)核;兩下肺間質(zhì)性病變。心電圖示:竇性心動過速。入院時:患者胸悶氣喘,神疲乏力,心慌氣短,否認胸骨后劇烈疼痛,否認暈厥黑朦。既往有出血性腦梗死、高血壓、深靜脈血栓病史。體溫:36.6 ℃，心率:120次/min，呼吸:25次/min，血壓:100/65 mmHg，面色暗,唇暗,雙肺呼吸音粗,未聞及干濕啰音。心律齊,各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹軟,雙下肢無浮腫。輔助檢查:凝血酶原時間(PT)活動度為77.20%,凝血酶原時間國際標準化比值(PT-INR)為1.25,血漿凝血酶原時間為14.50 s,D-二聚體為22.43 mg/L,肌酸激酶同工酶為3.13 ng/ml,肌紅蛋白為43.00 ng/ml,葡萄糖為9.00 mmol/L,肌鈣蛋白T為75.00 ng/L,中性粒細胞比值為81.51%,高敏C反應(yīng)蛋白為60.00 mg/L,白細胞總數(shù)為10.2×109/L,嗜酸性粒細胞比值為0.10%。胸部CT示:(1)慢性支氣管炎、肺氣腫;(2)兩肺陳舊性肺結(jié)核;(3)兩下肺間質(zhì)病變;心電圖示:(1)竇性心動過速;(2)完全性右束支傳導(dǎo)阻滯。動脈血氣分析示動脈血CO2分壓(PaCO2)為34 mmHg,動脈血氧分壓(PaO2)為62 mmHg, 血乳酸(Lac)為2.2 mmol/L,堿剩余(BE)為 22.2 mmol/L,血氧飽和度為92%。

2　診治經(jīng)過

入院后第一診斷為胸悶原因待查，考慮：(1)結(jié)合患者突發(fā)胸悶，且肌鈣蛋白升高明顯，血流動力學有改變，急性心肌梗死不能排除。(2)肺栓塞不能排除，患者胸悶氣喘突作，D-二聚體升高，血氧偏低，胸部CT未見明顯氣胸、胸腔積液表現(xiàn)，不能排除肺栓塞后繼發(fā)心肌缺血造成心肌損傷。繼續(xù)復(fù)查心電圖及肌鈣蛋白、心肌酶譜、D-二聚體等指標。心電圖示：(1)竇性心動過緩；(2)不完全右束支傳導(dǎo)阻滯；(3)室性早搏；(4)V1～V3 ST段輕度上抬，V3R、V4R ST段呈弓背樣？呈部分典型SⅠQⅢTⅢ表現(xiàn)；心肌酶譜：肌酸激酶同工酶為4.13 ng/ml，肌鈣蛋白T為75.00 ng/L;D-二聚體為22.12 mg/L。即刻行心臟彩超示:肺動脈

高壓,約54 mmHg,右房右室增大;高度懷疑肺栓塞;當晚緊急聯(lián)系放射科急查肺動脈CT血管造影(CTA),右肺動脈主干內(nèi)見塊狀不規(guī)則形低密度充盈缺損影,狹窄>90%,累及右上及右下肺動脈,右下肺動脈未見顯影,提示:右肺動脈主干見血栓,肺動脈栓塞(PE)。見圖1。

PE診斷明確后,結(jié)合其目前存在心肌損傷,且尚無低血壓休克表現(xiàn)考慮為危險分層為非高危,即予下病危,診治過程中,雙下肢血管B超提示:雙下肢動脈多發(fā)硬斑塊,雙下肢靜脈未見血栓。結(jié)合病史,懷疑為下肢深靜脈血栓脫落導(dǎo)致肺動脈栓塞。現(xiàn)階段根據(jù)其年齡、目前情況同家屬溝通治療方案,家屬表示不予溶栓、碎栓、血栓抽吸,暫擬行腔靜脈濾器置入術(shù),并內(nèi)科治療。同家屬交代病情,并告知手術(shù)相應(yīng)風險。術(shù)后轉(zhuǎn)入ICU病房觀察。9月24日轉(zhuǎn)回我科治療,予氯吡格雷抗血小板聚集,低分子肝素鈣聯(lián)合華法林抗凝,期間測PT-INR達2.26。9月29日下午患者發(fā)熱,雙上肢、胸腹、雙下肢近端可見大片紅色斑疹,稍有瘙癢,不能排除使用華法林過敏可能,予暫停相關(guān)可疑藥物,并予相應(yīng)對癥處理,繼予肝素抗凝;10月7日患者皮疹基本消退。為求治療及明確過敏藥物,10月8日繼續(xù)試探性使用小劑量華法林,10月9日晚病人頸下、上腹部、下肢又見散在紅色斑點,后背有抓痕,明確華法林過敏并停用。10月13日囑予利伐沙班10 mg每日2次口服抗凝,用藥期間患者未訴明顯不適。10月17日復(fù)查肺動脈CTA提示:(1)PE與前片對比,右肺動脈主干內(nèi)充盈缺損影較前明顯減少,右上及右下肺動脈顯影,病灶好轉(zhuǎn),予10月24日出院,隨診一般情況良好。

圖1　9月22日肺動脈CTA

圖2　10月17日復(fù)查肺動脈CTA

3　討論

肺血栓栓塞癥(PTE) 是由于肺動脈或肺動脈某一分支被血栓阻塞而引起的

以肺循環(huán)障礙和呼吸功能障礙為特征的臨床綜合征,好發(fā)于中老年人。急性PTE患者最常見的癥狀為呼吸困難(88.6%),其次為胸痛(59.9%)、咳嗽(56.2%)和咯血(26.0%)[1]。老年P(guān)E患者臨床表現(xiàn)較中青年患者有所不同。老年P(guān)E患者多以胸悶為表現(xiàn),少見胸痛,可能同老年人痛覺敏感性低相關(guān)[2]。亦有報道部分老年患者以不典型癥狀起病,如眩暈、咳嗽等[3-4]。且老年人多伴有高血壓、冠心病等多種基礎(chǔ)病,極易誤診為冠心病[5-6]。故老年人PE癥狀可不典型,增加了臨床誤診率及死亡率。臨床應(yīng)抓住老年患者的癥狀同PE的相關(guān)性,結(jié)合D-二聚體、心電圖、心臟彩超、CTA等檢查輔助診斷,并盡快根據(jù)患者目前情況進行溶栓或其他介入治療的風險評估,以及后續(xù)抗凝治療,抗凝藥物可以選擇低分子肝素、華法林相結(jié)合的方法[7]。老年人因華法林過敏引起皮疹亦有報道[8], 臨床可考慮使用新型抗凝藥,ESC最新相關(guān)指南認為利伐沙班與阿哌沙班為新型口服抗凝藥,

均可作為單藥治療,對于已確定或高度懷疑靜脈血栓脫落引起PE患者應(yīng)配合植入下腔靜脈濾器[9]。臨床醫(yī)師應(yīng)提高對老年患者PE可能的警惕性,盡早完善相應(yīng)檢查,采取對應(yīng)措施,以免延誤病情,增加死亡率。

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210001江蘇省南京市，南京市中醫(yī)院老年病科

駱天炯，Email:969914725@qq.com

R 563.5

Bdoi:10.3969/j.issn.1003-9198.2016.03.028

2015-05-26)