陳之琦　徐仁應(yīng)　萬燕萍　周一泉　張曉敏　陸麗萍

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老年患者腸外營養(yǎng)支持時間的影響因素

陳之琦徐仁應(yīng)萬燕萍周一泉張曉敏陸麗萍

目的研究能量和蛋白質(zhì)供給對老年患者腸外營養(yǎng)(parenteral nutrition,PN)支持時間的影響。方法回顧性研究上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟醫(yī)院臨床營養(yǎng)科接受PN的老年住院患者。采集患者一般情況和PN相關(guān)指標(biāo)。PN時間定義為PN開始至完全過渡至腸內(nèi)營養(yǎng)的時間。目標(biāo)供給量依據(jù)Schofield公式計算。PN提供的日能量供給占目標(biāo)供給量<75%為低能量組;75%～120%為正常能量組,>120%為高能量組。結(jié)果共入選老年患者327例(男214例,女112例),平均年齡(74.7±6.2)歲,接受PN的中位時間為12.2 d(3～96 d)。多因素線性回歸分析顯示接受PN時BMI(B=-1.733,t=-2.899,P=0.004)和日能量供給(B=-6.437,t=-4.444,P<0.001)是老年患者PN支持時間的重要預(yù)測因素。低能量組患者PN時間較正常能量組患者組明顯延長(17.3 d 比 7.2 d,Z=-8.279,P<0.001);重度營養(yǎng)不良患者PN時間也較營養(yǎng)狀況正常的患者顯著延長(10.5 d比8.0 d,Z=-2.254,P=0.024)。結(jié)論PN提供能量較低和營養(yǎng)狀況差可延長老年患者PN支持時間。

能量供給; 蛋白質(zhì)供給; 老年人; 腸外營養(yǎng)

能量和蛋白質(zhì)供給一直是老年患者腸外營養(yǎng)(parenteral nutrition,PN)支持中最為重要的問題。通過PN提供過多的能量和蛋白質(zhì)可加劇患者發(fā)生高血糖和肝功能損傷的風(fēng)險,腎臟排泄負(fù)擔(dān)也相應(yīng)增加;而能量和蛋白質(zhì)過少則易加重患者本身可能存在的營養(yǎng)不良風(fēng)險或營養(yǎng)不良,導(dǎo)致患者病死率、感染率和壓瘡發(fā)生率明顯升高[1-3]。老年患者究竟應(yīng)該提供多少的能量和蛋白質(zhì)爭議較大。有研究顯示通過PN提供靜息能量消耗的1.2倍可以更好地降低患者急性生理與慢性健康評分(acute physiology and chronic health II, APACHE II)評分、減少多器官功能衰竭發(fā)生率[4]。另一項研究則顯示低能量[15 kcal/(kg·d)]的PN支持在術(shù)后感染并發(fā)癥、術(shù)后住院日和總住院費用與傳統(tǒng)PN[25 kcal/(kg·d)]相比無明顯差異,但營養(yǎng)相關(guān)費用、營養(yǎng)液配置時間、高血糖和高三酰甘油(TG)血癥發(fā)生率明顯低于傳統(tǒng)組[5]。本研究擬對我院接受PN的老年患者進(jìn)行回顧性研究,探討影響PN時間的相關(guān)因素。

1　對象和方法

1.1研究對象回顧性分析上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟醫(yī)院臨床營養(yǎng)科接受PN的老年住院患者。納入標(biāo)準(zhǔn):(1) 年齡≥65歲;(2) PN時間≥3 d;(3) 各項臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn):(1) 腎功能不全患者;(2) 因各種原因不能繼續(xù)PN(疾病變化、患者不耐受、經(jīng)濟原因、家屬放棄治療、轉(zhuǎn)診);(3) 因各種原因?qū)е鲁Ｒ?guī)使用PN(醫(yī)療糾紛、干部保健等);(4) 出現(xiàn)PN相關(guān)的并發(fā)癥(導(dǎo)管感染、肝功能損傷)導(dǎo)致PN停用;(5) 單純性術(shù)前營養(yǎng)支持,因手術(shù)暫停后未續(xù)用;(6) 其他例數(shù)≤10的較少病例,如器官移植、喉癌患者。

共入選老年患者327例，其中男214例,女112例,平均年齡(74.7±6.2)歲,接受PN的中位時間為12.2 d(3～96 d)。327例患者中接受手術(shù)的患者人數(shù)為208例(63.6%),未接受手術(shù)的為119例(36.4%)。入選患者中營養(yǎng)不良患者為79例(24.2%),重度、中度和輕度營養(yǎng)不良的患者分別為32、22和25例;超重71例(21.7%)。輕度、中度、重度低白蛋白血癥分別為89、88、和40例。

1.2采集指標(biāo)

1.2.1一般情況:年齡、性別、入院診斷、是否惡性腫瘤(依據(jù)病理診斷)、此次入院是否手術(shù)、是否使用機械通氣(包括雙水平氣道內(nèi)正壓、口插管、氣管切開)、是否使用腎臟替代治療、慢性病病史(脂代謝紊亂、高血壓、糖尿病、心血管疾病、腦血管疾病)、身高及體質(zhì)量，體質(zhì)量指數(shù)(BMI)=體質(zhì)量(kg)/身高(m2)。

1.2.2血生化指標(biāo):采集患者血常規(guī)、空腹血糖、血脂、肝腎功能和γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶(γ-GT)、血鈣、血磷、血鎂等指標(biāo)。

1.2.3營養(yǎng)支持:PN時間(PN開始至完全過渡至腸內(nèi)營養(yǎng)的時間)、PN輸注時血糖、使用PN期間是否使用其他營養(yǎng)支持(經(jīng)口或管飼天然食物或商品化制劑)、PN期間累計平均蛋白質(zhì)量和能量(計算能量供給時未包括配制其他補液時使用的葡萄糖溶液)。目標(biāo)供給能量依據(jù)Schofield公式計算,日均供給能量或目標(biāo)供給能量<75%為低能量組;75%～120%為正常能量組,>120%為高能量組[6]。

2　結(jié)果

2.13組間臨床資料比較低能量組PN持續(xù)時間明顯高于正常能量組和高能量組,后2組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義;高能量組患者BMI水平明顯低于正常能量組和低能量組,后2組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。見表1。

表1　不同能量供給組患者臨床資料比較

注:與低能量組比較,**P<0.01;與高能量組比較,△P<0.05,△△P<0.01

2.2影響PN時間的因素以PN時間作為因變量,將所有臨床觀察指標(biāo)先進(jìn)行單因素分析,篩選的指標(biāo)包括:既往血脂代謝紊亂病史、既往心血管疾病史、接受PN時BMI評分、血γ-GT和血鈣水平、日均蛋白質(zhì)和能量供給,進(jìn)一步將上述7個指標(biāo)進(jìn)行多因素線性回歸分析,結(jié)果顯示接受PN時BMI(B=-1.733,t=-2.899,P=0.004)和日均能量供給(B=-6.437,t=-4.444,P<0.001)為PN時間的影響因素。

3　討論

老年患者PN支持的能量和蛋白質(zhì)供給十分重要,也爭議頗多。歐洲腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會推薦絕大部分的老年患者至少需要1.0～1.2 g/(kg·d)的蛋白質(zhì)和20～30 kcal/(kg·d)的非蛋白熱能[7]。美國的腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會也指出老年患者能量和蛋白質(zhì)攝入過低易導(dǎo)致患者死亡率增加;在手術(shù)、感染、長骨骨折等疾病狀態(tài)下更應(yīng)攝入足夠的能量和蛋白質(zhì),但該學(xué)會未提出具體目標(biāo)值[8]。以50例髖部骨折接受手術(shù)的老年患者為研究對象,結(jié)果顯示提供較高的能量[(1121.3± 299.0) kcal/d]可以改善患者的負(fù)氮平衡,患者總體并發(fā)癥的發(fā)生率和住院時間明顯減少[9]。但也有研究者認(rèn)為老年患者不需要提供過多的能量支持。王曉希等[10]給與60例老年危重患者不同能量[20～25 kcal/(kg·d) 比30～35 kcal/(kg·d)]的PN支持,2周后低能量組患者血糖情況明顯優(yōu)于高能量組,且2組患者血轉(zhuǎn)鐵蛋白水平均較支持前明顯改善。其實,老年患者的能量供給除考慮自身年齡增長導(dǎo)致代謝減緩以外,還需注意疾病的種類、不同時期等多種因素。在創(chuàng)傷早期給與過多的能量不僅不能逆轉(zhuǎn)負(fù)氮平衡,還易導(dǎo)致高血糖等并發(fā)癥的發(fā)生[11]。其次,老年患者目標(biāo)劑量的確定十分關(guān)鍵。通過間接測熱法測定患者的能量消耗是金標(biāo)準(zhǔn),但可能并不適用于老年患者[12]。本研究選用Schofield公式計算老年患者的目標(biāo)能量[13],結(jié)果顯示PN支持提供的能量達(dá)到目標(biāo)量的75%,可以顯著縮短PN支持時間,而提供過高的能量則對PN時間未產(chǎn)生明顯影響。

以往對BMI和PN之間關(guān)系的研究多數(shù)均描述合適的PN可改善患者體重或BMI。給予營養(yǎng)不良(體質(zhì)量下降15%～30%)和對照組(體質(zhì)量下降<15%)的克羅恩病患者術(shù)前1周和術(shù)后3周的PN支持,結(jié)果營養(yǎng)不良患者體質(zhì)量改善,而對照組無明顯差異[14]。夏強等[15]的研究則證實圍手術(shù)期PN支持可以減輕患者的體質(zhì)量丟失程度;谷氨酰胺強化的PN和常規(guī)PN對體質(zhì)量的改善程度類似。何小衛(wèi)等[16]也證實重組人生長激素聯(lián)用谷氨酰胺可以縮短重癥慢性阻塞性肺病急性發(fā)作的患者機械通氣時間和住院時間。本研究發(fā)現(xiàn),BMI評分也可影響PN支持時間。重度、中度和輕度營養(yǎng)不良患者的PN支持時間中位數(shù)分別為10.5 d(3～51 d)、8.0 d(3～41 d)和8.0 d(3～38 d),而BMI正常和超重患者PN支持時間中位數(shù)則分別為8.0 d(3～96 d)和7.0 d(3～56 d)。與BMI正?；颊呦啾?重度營養(yǎng)不良患者PN支持時間明顯延長(非參數(shù)統(tǒng)計:Z=-2.254,P=0.024),中度、輕度營養(yǎng)不良和超重患者則無明顯差異。

綜上所述,PN提供的熱能占目標(biāo)劑量的75%～120%可縮短老年患者使用PN支持的時間,而重度營養(yǎng)不良則延長PN支持時間。本研究的不足之處在于沒有對不同患者的疾病嚴(yán)重程度、腸內(nèi)或經(jīng)口進(jìn)食量等指標(biāo)進(jìn)行評估,這些都可能對研究結(jié)果產(chǎn)生影響[17]。

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Risk factors of duration of parenteral nutrition (PN) in elderly patients

CHENZhi-qi,XURen-ying,WANYan-ping,ZHOUYi-quan,ZHANGXiao-min,LULi-ping.

DepartmentofClinicalNutrition,RenJiHospital,SchoolofMedicine,ShanghaiJiaoTongUniversity,Shanghai200127,China

ObjectiveTo evaluate the effects of calorie and protein supplementation on duration of parenteral nutrition(PN) in elderly patients.MethodsA retrospective study was performed in elderly hospitalized patients who received PN prescribed by Department of Clinical Nutrition, Ren Ji Hospital, School of Medicine, Shanghai Jiao Tong University. Descriptive and PN related data was obtained. Duration of PN was defined as the time from the start to the end of PN. Daily calorie goal was calculated by Schofield equation. Low calorie group was defined as the ratio of daily calorie supplementation by PN to daily calorie goal was <75%; the ratio ranged from 75% to 120% as normal calorie group and the ratio>120% as high calorie group.Results327 patients (214 male and 112 female, average age 74.7±6.2) were recuited for the study. The median duration of PN was 12.2 d (3～96 d). A multiple factors linear regression showed BMI scores (B=-1.733,t=-2.899,P=0.004) at the begin of PN and daily calorie supplementation by PN (B=-6.437,t=-4.444,P<0.001) were two predictive factors for duration of PN in elderly hospitalized patients. Duration of PN was obviously longer in low calorie group than that in normal calorie group (17.3 d vs 7.2 d,Z=-8.279,P<0.001), while it was the same in patients with severe malnutrition compared with that in patients with normal nutrition (10.5 d vs 8.0 d,Z=-2.254,P=0.024).ConclusionsA low daily calorie supplementation by PN and a severe malnutrition status lengthen duration of PN.

calorie supplementation; protein supplementation; aged; parenteral nutrition

200125上海市，上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟醫(yī)院臨床營養(yǎng)科

萬燕萍，Email: wanyp204@163.com

R 591

Adoi:10.3969/j.issn.1003-9198.2016.03.008

2015-04-08)