駱雷鳴

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前言
——重視老年心血管病的抗凝和抗血小板治療

駱雷鳴

駱雷鳴　教授

當(dāng)今,心血管病已經(jīng)成為全球范圍內(nèi)人類的第一殺手,心血管病導(dǎo)致的死亡和致殘率居高不下,發(fā)展中國(guó)家尤為明顯。盡管心血管病的致病因素眾多,發(fā)病機(jī)制也十分復(fù)雜,但動(dòng)脈粥樣硬化性心血管病(ASCVD)仍是發(fā)病率最高、致殘及致死性最強(qiáng)的疾病。動(dòng)脈粥樣硬化病變的演變過(guò)程中,斑塊內(nèi)纖維帽的薄厚、基質(zhì)蛋白酶的活性強(qiáng)弱、脂質(zhì)池的大小、纖維成分的多少,以及炎性反應(yīng)的輕重等,決定了斑塊的穩(wěn)定性。當(dāng)斑塊發(fā)生熔蝕、糜爛、出血及破裂后,繼發(fā)的血管內(nèi)血栓形成(血小板活化為先導(dǎo))閉塞了血管,引發(fā)相應(yīng)組織、器官的缺血或壞死,臨床上表現(xiàn)為各種急性缺血事件,包括急性冠脈綜合征、缺血性卒中、急性缺血性腸病等。在這個(gè)過(guò)程中,致栓/抗栓因素間的失衡,發(fā)揮著決定性的作用。因此,預(yù)防血栓形成,已經(jīng)成為ASCVD特別是急性缺血事件防控中最重要的環(huán)節(jié)。

另外,老化、血管結(jié)構(gòu)功能損害、血流動(dòng)力學(xué)異常及凝血系統(tǒng)活性增強(qiáng)等,增加了局部血栓形成(深靜脈血栓、心房?jī)?nèi)血栓)和血栓栓塞(肺栓塞、腦栓塞、腸系膜動(dòng)脈栓塞、肢體動(dòng)脈栓塞)風(fēng)險(xiǎn),是威脅人類生命和健康的另一類重要疾病。

因此,對(duì)抗血栓形成及栓塞,包括抗血小板、抗凝、溶栓等治療,已經(jīng)成為各類心血管病防控的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。近年來(lái),各類抗栓藥物的研發(fā)和應(yīng)用進(jìn)展很快?？寡“逅幬镏?除傳統(tǒng)的血栓素A2(TXA2)抑制劑、磷酸二酯酶抑制劑外,多種新型的二磷酸腺苷(ADP)P2Y12受體拮抗劑已廣泛應(yīng)用于臨床,血小板糖蛋白(GP)Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑也研發(fā)出多種新產(chǎn)品,凝血酶受體1(PAR-1)拮抗劑顯示出良好的應(yīng)用前景。在口服抗凝藥物方面,傳統(tǒng)的維生素K拮抗劑——華法林,是經(jīng)典的口服抗凝藥物,盡管存在一定的局限性,仍不失為抗凝治療中的一個(gè)重要選擇。新型口服抗凝藥物,包括直接凝血酶抑制劑 (達(dá)比加群酯) 和 Xa因子抑制劑,后者有利伐沙班,阿哌沙班和依度沙班等,從最新研究結(jié)果來(lái)看,新型口服抗凝藥物展示出不亞于華法林的療效和更好的安全性,已經(jīng)被指南推薦用于各類血栓性疾病的防治中?？鼓?、抗血小板藥物為最大限度減少各類心血管事件和死亡,發(fā)揮著不可替代的作用。

老年人是心血管病的高危人群,老化的病理生理改變、合并多種心血管危險(xiǎn)因素和心血管基礎(chǔ)疾病、應(yīng)用多重藥物、肝腎功能減退等特質(zhì),一方面具有較高的血栓形成和栓塞風(fēng)險(xiǎn);另一方面,也同樣面臨著出血的高風(fēng)險(xiǎn)。因此,在老年人心血管病的一、二級(jí)預(yù)防中,抗血小板、抗凝藥物在減少血栓和栓塞事件的同時(shí),增加了消化道出血、漿膜腔出血、顱內(nèi)出血的風(fēng)險(xiǎn),一定程度上削弱了抗栓治療帶來(lái)的收益。盡管如此,目前較為統(tǒng)一的認(rèn)識(shí)為,在老年人中,抗栓治療的收益還是遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于出血帶來(lái)的損害。

對(duì)于老年患者,在確定了主要心血管病并計(jì)劃開(kāi)始抗栓(抗血小板、抗凝)治療之前,需要同時(shí)評(píng)估患者的血栓/栓塞和出血風(fēng)險(xiǎn),參考患者的老化程度(年齡、身體的脆弱程度、認(rèn)知能力等)、主要器官功能狀態(tài)(肝功能、腎功能),以及多重藥物應(yīng)用等因素,本著最大程度降低血栓/栓塞事件和最大限度控制出血風(fēng)險(xiǎn)的原則,精確掌控抗栓收益與出血風(fēng)險(xiǎn)間的平衡,在藥物種類、藥物劑量、聯(lián)合用藥等方面作出個(gè)體化的選擇。

100853北京市，中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院南樓心內(nèi)科

·專題論壇·

R 541;R 543

Adoi:10.3969/j.issn.1003-9198.2016.03.001

2016-01-16)