陳圓方，李小萍

(廣西醫(yī)科大學(xué)人文社會科學(xué)學(xué)院，廣西 南寧 530021，1872394667@qq.com)

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·醫(yī)學(xué)法學(xué)·

精神障礙患者知情同意權(quán)的研究

陳圓方，李小萍*

(廣西醫(yī)科大學(xué)人文社會科學(xué)學(xué)院，廣西 南寧 530021，1872394667@qq.com)

精神障礙患者的知情同意權(quán)在《精神衛(wèi)生法》中有明確的規(guī)定，但患者在實(shí)現(xiàn)其自身的權(quán)益中受自身精神狀況、家屬的代位行使權(quán)及“自制力喪失—否認(rèn)自己有精神病”等問題的困擾而使其知情同意權(quán)得不到切實(shí)的保障。在提出上述問題的同時(shí)也立足于從和諧的醫(yī)患關(guān)系、患者的預(yù)先指示權(quán)、尤其是患者知情同意能力的評定的視角來解決上述問題。

精神障礙；知情同意；能力評定；預(yù)先指示權(quán)

精神障礙是指由各種原因引起的感知、情感和思維等精神活動的紊亂或者異常，導(dǎo)致患者明顯的心理痛苦或者社會適應(yīng)等功能損害。其所稱精神障礙患者的監(jiān)護(hù)人，是指依照民法通則的有關(guān)規(guī)定可以擔(dān)任監(jiān)護(hù)人的人[1]。國內(nèi)外有關(guān)流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示，我國成年人中精神疾病試點(diǎn)患病率已高達(dá)17.5%，其中以精神分裂癥為主的重性精神障礙發(fā)病率高達(dá)1%。截至2015年4月，全國累計(jì)登記報(bào)告嚴(yán)重精神障礙患者447.6萬人[2]。鑒于精神障礙的高發(fā)病率，我們有必要關(guān)心此類群體的就醫(yī)情況，因此，保障其知情同意權(quán)也是亟須解決的問題。患者知情同意權(quán)是患者在就醫(yī)的過程中，有權(quán)知曉自己的病情、醫(yī)方擬采取的醫(yī)療方案及其風(fēng)險(xiǎn)等信息，并可以對醫(yī)務(wù)人員采取的醫(yī)療行為做出接受或不接受決定的自主權(quán)[3]。精神障礙患者作為醫(yī)療關(guān)系中一個(gè)特殊的權(quán)利主體，討論其知情同意權(quán)的出發(fā)點(diǎn)是患者患有精神障礙，但并未完全喪失對具體醫(yī)療問題的判斷能力。這種情況下，在與患者本人的判斷能力相適應(yīng)的場合，應(yīng)當(dāng)征求患者本人意見，其他方面則由其監(jiān)護(hù)人代理行使權(quán)利。

1　《精神衛(wèi)生法》中精神障礙患者的知情同意權(quán)

第十一屆全國人民代表大會常務(wù)委員會第二十九次會議于2012年10月26日通過并于2013年5月1日開始實(shí)施《精神衛(wèi)生法》。其第三十七條“醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)將精神障礙患者在診斷、治療過程中享有的權(quán)利，告知患者或者其監(jiān)護(hù)人?！钡谌艞l“醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)遵循精神障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)和治療規(guī)范，制定治療方案，并向精神障礙患者或者其監(jiān)護(hù)人告知治療方案和治療方法、目的以及可能產(chǎn)生的后果?！钡谒氖龡l“醫(yī)療機(jī)構(gòu)對精神障礙患者實(shí)施下列治療措施，應(yīng)當(dāng)向患者或者其監(jiān)護(hù)人告知醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、替代醫(yī)療方案等情況，并取得患者的書面同意；無法取得患者意見的，應(yīng)當(dāng)取得其監(jiān)護(hù)人的書面同意，并經(jīng)本醫(yī)療機(jī)構(gòu)倫理委員會批準(zhǔn)：(一)導(dǎo)致人體器官喪失功能的外科手術(shù)；(二)與精神障礙治療有關(guān)的實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療。”以上規(guī)定規(guī)定了精神障礙患者有知道其自身在診療過程中所具備的權(quán)利，知悉診療方案、目的及產(chǎn)生后果的權(quán)利，以及治療風(fēng)險(xiǎn)及替代醫(yī)療方案的情況的權(quán)利。不僅如此，患者在知道診療中一系列信息后，還有做出同意與否的權(quán)利。只有在患者無法做出決定時(shí)，才由患者的監(jiān)護(hù)人同意或經(jīng)倫理委員會批準(zhǔn)方可實(shí)行。該法關(guān)于精神障礙患者的知情同意權(quán)做了比較詳盡的規(guī)定，從很大程度上保障了精神障礙患者的權(quán)利。

2　精神障礙患者知情同意權(quán)實(shí)現(xiàn)困境

2.1患者自身精神狀況

關(guān)于精神障礙患者是否有知情同意的權(quán)利，雖然法律上已經(jīng)給予精神病患者以知情同意的權(quán)利，但在實(shí)際情況中，由于患者的疾病不同、疾病的輕重程度不同、疾病所處的階段不同，其知情同意能力都不同(完全、部分與沒有知情同意能力)。即使有知情同意的能力，其該項(xiàng)權(quán)利是否有效也受諸多條件的制約。而當(dāng)病人知情同意能力處于中間狀態(tài)，即有部分知情同意能力時(shí)，如何實(shí)現(xiàn)其部分決定權(quán)利也是另外的一個(gè)難題。

2.2家屬代位行使知情同意權(quán)

親屬法定代理同意的條件是病人喪失或缺乏民事行為能力(法律條件), 而不是缺乏同意能力(臨床標(biāo)準(zhǔn))。實(shí)踐中行為能力和同意能力常表現(xiàn)得不一致, 在操作時(shí)也必然會產(chǎn)生歧義。醫(yī)學(xué)上判定人是否有自主能力，比法律層面規(guī)定的行為能力復(fù)雜得多。

在精神病障礙治療過程中，精神障礙患者因疾病而使其理解、判斷、作決定和對后果推理的能力受損，因而代理同意就顯得必要。但問題是，在什么情況下監(jiān)護(hù)人的代理同意可以完全取代精神病患者的同意？是否在所有的情況下精神病患者的同意都可以被取代？而對于這些問題的解答，也取決于對精神病患者有無同意能力的判斷上。

中國一直以來都更強(qiáng)調(diào)家庭在醫(yī)療知情同意中的作用而忽略了患者本身也可以在理性而不受干擾的前提下做出符合自身利益最大化的決定。當(dāng)然我們并不否認(rèn)家庭的重要性，而是將其從一個(gè)絕對重要的位置讓其回歸本位。《精神衛(wèi)生法》在這一方面已做出規(guī)定，但具體實(shí)施起來又是困難重重，法無巨細(xì)。

2.3自知力喪失——否認(rèn)自己有精神病

關(guān)于“自知力喪失——否認(rèn)自己有精神病(精神分裂癥)”的問題，猶如“劣幣驅(qū)逐良幣”，在精神病治療的實(shí)踐中，我們往往會看到這樣的情形，對于越是表示拒絕治療的患者，精神病醫(yī)生越覺得這樣的人有必要得到治療。因?yàn)榫癫』颊呔芙^治療，到底是疾病導(dǎo)致他不能自主地同意或拒絕，還是真的出于其自身的意愿而不愿治療，在這種情況下往往很難分辨。所以，在精神障礙治療過程中，患者反對治療的意愿經(jīng)常是被否定，盡管他們的意識有時(shí)表現(xiàn)得清醒。

3　精神障礙患者實(shí)現(xiàn)自身知情同意權(quán)的途徑

大多數(shù)精神疾病患者具有對影響其生活的重要事件做出正確選擇和決定的能力，只有少數(shù)病情嚴(yán)重的患者的這種能力可能受損。各國法律對此都有相應(yīng)的規(guī)定，目的是平衡或保護(hù)患者的基本權(quán)益，即“用最有利于患者的方式來處理其個(gè)人的事務(wù)”。這類制度在非自愿入院等與醫(yī)療機(jī)構(gòu)有關(guān)的實(shí)踐中運(yùn)用得最為普遍。

知情同意原則是臨床醫(yī)學(xué)倫理的基本原則，需要告知的內(nèi)容與其他臨床學(xué)科無本質(zhì)的區(qū)別。知情同意判斷標(biāo)準(zhǔn)需要在醫(yī)學(xué)、法律和倫理等領(lǐng)域溝通；但也受文化和行為取向影響。臨床醫(yī)師對精神障礙患者知情同意能力的判定一般從醫(yī)學(xué)能力角度出發(fā)，且具有一定的主觀性，臨床實(shí)踐中需要使用有客觀可行的測評工具來幫助臨床醫(yī)生對患者的知情同意能力進(jìn)行判斷。各種測評量表在診斷患者有無同意能力的同時(shí)也為其進(jìn)一步的實(shí)現(xiàn)知情同意能力提供了可能性。

下面，筆者將著重對可行的測評量表進(jìn)行分析對比，希望為實(shí)現(xiàn)精神障礙患者的知情同意權(quán)尋找到一條可行路徑。

3.1要重新審視醫(yī)患關(guān)系

醫(yī)生與患者之間是相互合作的關(guān)系，要遵循合作的受托原則，醫(yī)生與患者之間相互信任，而且這個(gè)信任必須是持續(xù)的。病人相信醫(yī)生會站在病人利益最大化的立場去做決定[4]。醫(yī)生必須具有醫(yī)德，能在處理相似情況下的病人時(shí)站在病人的角度，根據(jù)以往經(jīng)驗(yàn)做出對病人最有利的診療決定，尤其是在病人無知情同意能力，也沒有法定代理人，必須進(jìn)行強(qiáng)制醫(yī)療的情況下，對醫(yī)生的道德進(jìn)行更加嚴(yán)酷的考驗(yàn)。

從醫(yī)生自身來說，LakdawalaPD[5]認(rèn)為精神科的醫(yī)生心里明白必須尊重患者，取得病人的信任。所以，醫(yī)生應(yīng)該關(guān)注與病人的交流。為此，必須做到以下幾點(diǎn)：①以開明的態(tài)度進(jìn)行無偏診斷；學(xué)歷、社會地位、經(jīng)濟(jì)條件都不應(yīng)該成為科學(xué)診療的依據(jù)；②有充足的時(shí)間與病人進(jìn)行交談，不受外界干擾，細(xì)心聆聽并做筆記；③有適當(dāng)?shù)耐硇牟⒄嬲\地理解病人的感受；④以適當(dāng)?shù)姆绞脚c家屬交流；家屬能夠提供有價(jià)值的信息并能深刻理解病人的情況；⑤對病人的病史進(jìn)行保密；⑥當(dāng)醫(yī)生意識到病人有認(rèn)知能力并能理解的時(shí)候，要同病人討論不同的治療方案，否則要同其家屬討論；⑦即使面對有認(rèn)知損害的病人也仍要保持仁愛之心。最重要的是要“關(guān)心病人”，同時(shí)要學(xué)習(xí)倫理與法律的知識。另外，關(guān)于疑難雜癥的二次意見咨詢也能很好地實(shí)現(xiàn)病人的利益并使醫(yī)生更好地預(yù)防潛在的責(zé)任風(fēng)險(xiǎn)。

3.2知情同意能力評定

3.2.1評價(jià)認(rèn)知能力。

認(rèn)知受損的病人可能不能夠適當(dāng)?shù)刈龀隼硇缘闹委煕Q定，因?yàn)樗麄內(nèi)狈φJ(rèn)知能力或者沒有適當(dāng)?shù)乩斫猬F(xiàn)狀并做出決定的能力，難以像一般患者一樣做出“充分知情”和“自主同意”。認(rèn)知能力由三個(gè)復(fù)雜的因素構(gòu)成：概念、推理和記憶能力。概念能力是指在獲知關(guān)于治療的可供選擇的信息時(shí)， 能理解被討論和引用的概念的能力。推理能力意味著病人能推測隱含的意義和治療的后果，適當(dāng)?shù)耐评砟芰Ρ仨毥咏谝话闫骄?。記憶能力意味著病人能意識到當(dāng)前的決定對以后的影響，這預(yù)示著概念理解能力能影響未來。

個(gè)體缺乏這些認(rèn)知能力可能會被要求測試認(rèn)知能力和精神狀態(tài)，神經(jīng)認(rèn)知測試可以用來測試評價(jià)能力和判斷能力。注意力、記憶力、執(zhí)行力對推理和記憶能力來說都是必需的。特別是適當(dāng)?shù)淖⒁饬蛨?zhí)行能力意味著有推理能力，而適當(dāng)?shù)挠洃浐投ㄏ蚰芰σ馕吨杏洃浤芰6]。因此，倫理上決定一個(gè)病人是否有知情同意能力而推測其認(rèn)知能力是必要的，其是為了解決理論和倫理問題，也同樣適用于嚴(yán)謹(jǐn)?shù)呐R床試驗(yàn)。為臨床實(shí)踐提供特殊方案將強(qiáng)調(diào)和平衡在知情同意過程中的倫理困境，倫理上評價(jià)認(rèn)知能力的最佳方法將在下面再做介紹。

3.2.2評價(jià)病人同意能力的最佳方法。

篩選和訪談方法都基于在測定病人能力時(shí)，信息提供者——病人之間的互動是有效的，這些工具中，MMSE,MacCAT-T,HCAI,與CCTI將在下面作簡要介紹。

快速篩查措施對決定是否需要更多的正式能力評定是有用的?？焖俸Y查，如簡易精神狀態(tài)檢查表(theMini-MentalStateExam，MMSE)[7]在醫(yī)療實(shí)踐中可以是一種有效的篩查工具，因?yàn)樗梢院啙嵖焖俚脑u價(jià)病人的時(shí)定向力(如時(shí)間、地點(diǎn))、注意力、記憶力。但其不能單獨(dú)用來評價(jià)知情同意能力的各個(gè)認(rèn)知能力(如推理能力)，快速篩查中的表現(xiàn)幫助決定是否需要更進(jìn)一步的綜合能力的評定。

注意力、執(zhí)行力檢查中的表現(xiàn)反映了病人同意治療的能力。通過在MMSE中的得分、追蹤觀測和訪談的方式，治療的知情同意能力評估工具(theMacArthurCompetenceAssessmentToolforTreatment，MacCAT-T)[8],厚浦蒙特能力評估訪談(HopemontCapacityAssessmentInterview，HCAI)[9],治療手段的同意能力(CapacitytoConsenttoTreatmentInstrument，CCTI)[10]都預(yù)測同意能力。能力評定中認(rèn)知能力的評定內(nèi)容是邏輯能力，在許多常見的神經(jīng)性疾病，如帕金森和許多癡呆患者都有執(zhí)行能力和記憶力的喪失，因此，當(dāng)決定病人是否有能力自己做決定時(shí)，執(zhí)行力與其他認(rèn)知能力是重要的考慮因素。

MacCAT-T、HCAI和CCTI都是用信息提供者——病人互動中的假設(shè)治療決定來評價(jià)勝任能力并被用于認(rèn)知受損病人的評定。這些都以交談方式將診療信息呈現(xiàn)給病人并要求病人做出抉擇(即同意或者不同意)，并解釋這個(gè)決定時(shí)如何做出的。

雖然MacCAT-T、HCAI和CCTI的評價(jià)方式相同，但在選擇使用哪種方式時(shí)也應(yīng)該考慮一些差別。例如，CCTI要求病人評價(jià)診療信息時(shí)其是關(guān)于病人自身的診療，而HCAI要求病人從第三方的視角來評價(jià)診療信息，這可能影響HCAI正當(dāng)?shù)卦u估病人的能力和完全理性地使用信息和鑒別信息。這些方法與他們所使用的假設(shè)前提也是各異的(如眼睛感染、心臟手術(shù))；當(dāng)選擇其中一種評定方式時(shí)，這些差異必須被考慮進(jìn)去。

當(dāng)選擇一種評定方式時(shí)，考慮病人特征與使病人的情況與訪談方式所呈現(xiàn)的假定情形(如MacCAT-T,HCAI,與CCTI)相一致非常重要。病人的特征，如年紀(jì)、價(jià)值觀和處于哪一生命階段(如青年、中年)可能影響他們?nèi)绾螒?yīng)對不同的假設(shè)情況。在選擇使用哪一種評定方式時(shí)的診斷和替代治療也同樣需要考慮個(gè)體的特性。

同意能力中認(rèn)知能力是最重要的，當(dāng)判定是否有同意能力時(shí)，其是關(guān)于在既定情形下病人情感的適當(dāng)性(如麻木而不是悲傷)和強(qiáng)烈程度(如異常興奮的反應(yīng))。評價(jià)病人是否有能力及是否有與其價(jià)值和信仰相符的決定能力，對評定其同意能力也很重要。當(dāng)決定一個(gè)病人是否有同意能力時(shí)，病人的認(rèn)知、情感、評價(jià)能力等這些因素也應(yīng)該一同考慮在內(nèi)。

表1　能力測評工具

3.3精神障礙患者行使預(yù)先指示權(quán)

預(yù)先指示權(quán)就是指作出預(yù)先指示的權(quán)利，即有能力做決定的患者對將來自己喪失能力期間的醫(yī)療安排做出指示的權(quán)利。該指示的內(nèi)容可以是積極的也可以是消極的，積極的指示是患者預(yù)先同意實(shí)施特定治療措施或者積極要求實(shí)施該項(xiàng)措施，消極的指示則是患者預(yù)先對將來某項(xiàng)治療措施的拒絕[11]。其要想具備法律上的效力，行為人做決定時(shí)必須具有一定水平的理解能力和認(rèn)識能力。這就需要用到上文所述的患者知情同意能力測評工具。對患者使用MMSE量表來測定其是否具有理解能力及時(shí)空定位能力等來決定是否需要進(jìn)一步評價(jià)其認(rèn)知能力及做決定的能力，再根據(jù)病人的個(gè)體特征和情況來決定使用MacCAT-T、HCAI或者CCTI進(jìn)行測評。當(dāng)?shù)贸龅慕Y(jié)果為具有知情同意能力時(shí)，因患者的預(yù)先指示權(quán)是在患者原有的知情同意權(quán)和自我決定權(quán)的基礎(chǔ)上而衍生的一種權(quán)利，是對患者本人知情同意權(quán)和自我決定權(quán)跨時(shí)空的履行和尊重，因而能判定患者具有相應(yīng)的預(yù)先指示權(quán)。預(yù)先指示權(quán)是尊重患者自決權(quán)的重要體現(xiàn)。承認(rèn)精神障礙患者的預(yù)先指示權(quán)能夠最大限度地尊重患者自己的意愿，維護(hù)患者的自決權(quán)。通過行使預(yù)先指示權(quán)，患者能夠在了解情況的前提下做出事先的同意，表明將來再次發(fā)病時(shí)自愿接受治療，這樣，當(dāng)患者再次發(fā)病時(shí)醫(yī)師就可以直接根據(jù)該預(yù)先指示來采取治療，而無須考慮強(qiáng)制治療的法律程序了。

[1]中華人民共和國精神衛(wèi)生法[EB/OL].(2012-10-26)[2016-01-25].http://www.gov.cn/jrzg/2012-10/26/content_2252122.htm.

[2]中國新聞網(wǎng).我國精神疾病發(fā)病率高達(dá)17.5%[EB/OL].(2015-07-04)[2016-01-25].//www.chinanews.com/jk/2015/07-04/7384394.shtml.

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〔編輯吉鵬程〕

StudyontheInformedConsentRightofPatientswithMentalDisorders

CHEN Yuanfang,LI Xiaoping

(College of Humanities and Social Sciences,Guangxi Medical University,Nanning 530021,China,E-mail:1872394667@qq.com)

MentalHealthLawhasspecifythementaldisorderpatients’informedconsentright,butinpractice,theproblems，thementalhealthstatusofpatients,namelythefamilies’rightofsubrogationexercise, “l(fā)ossofself-controlordenyhavingmentaldisorder”,havepreventedtheexercisingofinformedconsentright。Therefore,itisnecessarytoeffectivelysolvethisplightofrebuildingaharmoniousrelationshipbetweendoctorsandpatients,establishingmentallydisorderedpatients’righttoadvancedirectives,especiallychoosingtheinstrumentofassessingtheindividual’scapacitytoconsent.

MentalDisorder;InformedConsent;CapacityAssessment;AdvanceDirective

，E-mail:735187361@qq.com

R-052

A

1001-8565(2016)04-0690-04

2016-05-16〕

2016-07-07〕

doi:10.12026/j.issn.1001-8565.2016.04.44