胡經(jīng)文，阮慧琴，郭　燕，劉美麗

(西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院心內(nèi)科，陜西　西安　710061，jingwenhu@163.com)

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案例教學(xué)法在心內(nèi)科臨床護理教學(xué)和醫(yī)德教育中的應(yīng)用*

胡經(jīng)文，阮慧琴，郭燕，劉美麗*

(西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院心內(nèi)科，陜西西安710061，jingwenhu@163.com)

目的探討案例教學(xué)法在心內(nèi)科臨床護理教學(xué)和醫(yī)德教育中的應(yīng)用效果。方法將2014年11月～2015年4月入科實習(xí)的75名護理實習(xí)生作為對照組，將2015年7月～2015年12月入科實習(xí)的96名護理實習(xí)生作為實驗組。對照組按照傳統(tǒng)教學(xué)方法進行臨床護理和醫(yī)德教學(xué)，實驗組將案例教學(xué)法應(yīng)用于臨床護理教學(xué)和醫(yī)德教育中，比較兩組護理實習(xí)生的評判性思維能力得分及實習(xí)生受表揚次數(shù)。結(jié)果實驗組護理實習(xí)生的評判性思維能力得分和受表揚次數(shù)均明顯高于對照組(P<0.01)。結(jié)論將案例教學(xué)法應(yīng)用到心內(nèi)科臨床護理教學(xué)和醫(yī)德教育中，能明顯提高護理實習(xí)生的臨床評判性思維能力，激發(fā)學(xué)習(xí)熱情；有助于培養(yǎng)護理實習(xí)生的醫(yī)學(xué)人文精神，提高其醫(yī)學(xué)人文素質(zhì)。

案例教學(xué)法；護理實習(xí)生；臨床教學(xué)；醫(yī)德教育

案例分析法也被稱為個案研究法，是指運用臨床病例，組織學(xué)生對典型案例進行分析、討論和交流，訓(xùn)練學(xué)生在真實的情境中全方位、多角度地思考，提高學(xué)生分析問題和解決問題能力的一種特定的教學(xué)方法[1]。2015年7月～2015年12月，筆者將案例分析法應(yīng)用于96名護理實習(xí)生的臨床護理教學(xué)和醫(yī)德教育中，取得滿意效果?，F(xiàn)報告如下。

1　對象與方法

1.1對象

選擇2014年11月～2015年4月在心內(nèi)科實習(xí)的75名護理實習(xí)生設(shè)為對照組。選擇2015年7月～2015年12月在心內(nèi)科實習(xí)的96名護理實習(xí)生設(shè)為實驗組。兩組學(xué)生在年齡、性別、學(xué)歷等方面均無明顯差異。

1.2方法

科室傳統(tǒng)的臨床護理教學(xué)和醫(yī)德教育方法是在實習(xí)生入科第1天由護士長和總帶教老師對學(xué)生進行入科教育，包括科室的相關(guān)制度、職業(yè)安全防護、醫(yī)德教育以及護患溝通中常見問題處理方法及技巧等內(nèi)容。第2周開始進行專科疾病教學(xué)，采用多媒體授課，每周1次，每次2節(jié)課，每節(jié)課90分鐘。對照組使用的是傳統(tǒng)教學(xué)方法，以老師為主導(dǎo)，講授為主。實驗組采用案例分析教學(xué)法，以引導(dǎo)護理實習(xí)生結(jié)合臨床病例主動學(xué)習(xí)?？萍膊≈R和職業(yè)禮儀、醫(yī)德操守、職業(yè)精神等為要點。具體步驟如下。

1.2.1培訓(xùn)。

對授課老師進行案例分析教學(xué)法培訓(xùn)，使授課老師了解其整個步驟和注意事項。培訓(xùn)內(nèi)容包括：①案例分析法的概念和意義；②蘇格拉底詢問法[2]：要求授課老師使用蘇格拉底詢問法進行授課培訓(xùn)。其流程是：講授者先不表明自己的觀點，通過不斷向?qū)W習(xí)者發(fā)問，引導(dǎo)學(xué)習(xí)者尋找正確的答案。明確授課老師是指導(dǎo)者、學(xué)習(xí)促進者和主持人的角色，主要起鼓勵、引導(dǎo)和調(diào)控的作用，引導(dǎo)護士圍繞案例思考，鼓勵和啟發(fā)她們對案例進行評判性思維、大膽質(zhì)疑并提出相關(guān)問題，不斷修正假設(shè)和干預(yù)措施，并進行歸納、總結(jié)；③學(xué)生分組及角色分配：每3～4個學(xué)生為1組，分配組長和組員；④案例設(shè)計的要求：案例均來自于臨床上近3年具有針對性和代表性的真實案例。包括?？瞥Ｒ娂膊『妥o患關(guān)系兩大部分。具體為急性心肌梗死行介入治療、主動脈夾層、臨時和永久起搏器植入、心律失常、高血壓、急性心力衰竭6大?？萍膊『统鋈朐褐笇?dǎo)、靜脈輸液護患溝通、圍手術(shù)期護患溝通3個實習(xí)生與患者之間容易出現(xiàn)糾紛的環(huán)節(jié)。由護士長組織，總帶教老師和教學(xué)組長設(shè)計案例共9個，分別由6位教學(xué)組長老師制作成多媒體課件與教案，并負(fù)責(zé)授課，每次學(xué)習(xí)2～3個案例。

1.2.2實施。

首先，授課前1周，給每組實習(xí)生組長發(fā)放案例資料，要求其組織組員閱讀資料，復(fù)習(xí)教科書上相關(guān)章節(jié)，查閱文獻，初步總結(jié)出案例中存在的護理問題，并分析原因和提出解決方案。授課時明確老師是引導(dǎo)學(xué)習(xí)的角色，由老師通過多媒體課件再現(xiàn)臨床典型案例的發(fā)生經(jīng)過，講述案例的背景、原因、典型表現(xiàn)及相應(yīng)的理論；其次，組織護理實習(xí)生分析討論案例，運用蘇格拉底詢問法引導(dǎo)護理實習(xí)生深入思考，啟發(fā)他們對案例進行討論、評判分析、并提出相關(guān)問題；最后由授課老師歸納總結(jié)案例分析的思路，以及解決問題的方法和過程。對焦點、疑難問題進行詳細(xì)分析，提出解決方案，并對學(xué)生發(fā)言進行點評和提出改進要求。

1.3評價方法

采用中文版本的“評判性思維能力測量表”(CTDI-CV)[3]，對兩組護理實習(xí)生評判性思維能力進行調(diào)查。量表總分為70～420分，得分越高表示正性評判性思維能力越強。 采用“優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)滿意度調(diào)查表”統(tǒng)計患者及家屬對護理實習(xí)生提名表揚的次數(shù)。該表在患者出院時由患者或家屬填寫，當(dāng)場收回。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS16.0統(tǒng)計軟件包進行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計分析，組間比較采用χ2檢驗和t檢驗，以P<0.05認(rèn)為有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1兩組護理實習(xí)生評判性思維能力得分比較(見表1)

表1　兩組護理實習(xí)生評判性思維能力得分比較±s)

2.2兩組護理實習(xí)生提名表揚次數(shù)比較

實驗組護理實習(xí)生提名表揚的人均次數(shù)為(15±2.03)次，對照組護理實習(xí)提名表揚的人均次數(shù)為(6±5.16)次，兩組護理實習(xí)生提名表揚的人均次數(shù)比較具有顯著性差異(P<0.01)。

3　討論

傳統(tǒng)的臨床護理教學(xué)和醫(yī)德教育模式以老師講課為中心，單純地向?qū)W生灌輸專科知識和醫(yī)德醫(yī)風(fēng)理論，結(jié)合臨床案例教學(xué)比較少。這種教育模式不能充分調(diào)動學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，制約了學(xué)生的自主學(xué)習(xí)能力。在本研究前期做的調(diào)查中，85.6%的護理實習(xí)生在出科意見征求中提出“希望老師能結(jié)合臨床案例進行授課”，這樣不僅能激發(fā)學(xué)習(xí)熱情，也能將理論知識更好的應(yīng)用到臨床病人，提高臨床觀察和分析問題的能力，并恰當(dāng)?shù)奶幚砗冕t(yī)療人際關(guān)系。

3.1案例分析法有助于提高護理實習(xí)生的臨床評判性思維能力

心內(nèi)科護理實習(xí)生臨床實踐時間為8周，時間較短，他們的臨床經(jīng)驗和?？浦R相對比較貧乏，并且臨床很多情況與教科書上的講述不完全相符，面臨著從理論型向?qū)嵺`型轉(zhuǎn)換以及陌生的工作環(huán)境，部分實習(xí)生難以適應(yīng)角色。案例分析法通過對案例相關(guān)的難點知識進行系統(tǒng)回顧或?qū)W習(xí)，在掌握了一定的?？埔呻y重癥觀察知識的基礎(chǔ)上，對患者存在的護理問題作出綜合評判，實施正確的護理處置措施[4]。該方法有助于培養(yǎng)護理實習(xí)生獨立思考的能力，建立評判性思維的邏輯模式，提高評判性思維能力，同時也將所學(xué)的理論知識和推理模式相聯(lián)系，把頭腦中孤立、分離的知識轉(zhuǎn)化為一套解決類似問題的思考策略與程序，縮短了書本知識與臨床實踐的距離。表1中顯示應(yīng)用案例分析法后，護理實習(xí)生評判性思維能力總分和分析能力、系統(tǒng)化能力以及認(rèn)知成熟度維度得分都得到明顯提升，這與國內(nèi)相關(guān)研究結(jié)果一致。

3.2應(yīng)用案例分析法激發(fā)護理實習(xí)生的學(xué)習(xí)熱情，提升教學(xué)質(zhì)量

研究結(jié)果顯示實驗組學(xué)生的求知欲和自信心維度得分顯著高于對照組。這是因為案例教學(xué)法以實習(xí)生為主體，以臨床真實典型案例為基礎(chǔ)，提前1周讓學(xué)生了解要學(xué)習(xí)的案例和學(xué)習(xí)要求，在激發(fā)創(chuàng)造性思維，提高想象力的同時，調(diào)動護理實習(xí)生自主學(xué)習(xí)的積極性和主動性。課堂上以小組為單位進行學(xué)習(xí)，實習(xí)生在小組討論中將各自收集到的資料和信息與其他同學(xué)分享，相互補充完善，增強了團隊協(xié)作精神和凝聚力，促進了師生雙向交流，同時鍛煉和提高了實習(xí)生的溝通及表達能力。激發(fā)了學(xué)生們的興趣，活躍了課堂氣氛[5]。

案例分析法在應(yīng)用中能否取得理想的培訓(xùn)效果，與授課老師的思維能力和授課技巧有較大的關(guān)系。所以，授課老師不僅要充分準(zhǔn)備高質(zhì)量的臨床案例，還要不斷強化專業(yè)知識、總結(jié)實踐經(jīng)驗，學(xué)習(xí)和調(diào)整思維技能和專業(yè)態(tài)度，提升課堂的駕馭能力。案例分析法改變了教學(xué)者的傳統(tǒng)教學(xué)模式和思維方式，起到教學(xué)相長的目的[6]。

3.3案例分析法有助于醫(yī)德教育知行合一，規(guī)范實習(xí)生的職業(yè)行為，提高患者滿意度

長期以來，部分實習(xí)醫(yī)院注重實習(xí)生專業(yè)知識、臨床技能、實踐能力的培養(yǎng)，往往忽視了對實習(xí)生的醫(yī)德教育活動，個別實習(xí)醫(yī)院即使開展了這方面的教學(xué)工作，也缺乏針對性、系統(tǒng)性[7]。在臨床實習(xí)中，實習(xí)生本身就因其資歷和經(jīng)驗欠缺而受到部分患者的排斥，加之他們的某些臨床技能操作存在不規(guī)范之處，對患者的服務(wù)態(tài)度或是溝通策略上存在著某些不足，這樣一來就容易為醫(yī)患矛盾的發(fā)生埋下隱患[2]。當(dāng)前苛刻的醫(yī)療環(huán)境對醫(yī)務(wù)工作者提出更高的要求。研究顯示實驗組實習(xí)生受到患者及家屬提名表揚的次數(shù)明顯高于對照組。表明實習(xí)生通過學(xué)校的醫(yī)德教育雖然掌握了一些醫(yī)學(xué)倫理學(xué)知識，但是醫(yī)學(xué)服務(wù)理念模糊，大部分醫(yī)學(xué)生還是不能很好地處理遇到的各種實際的倫理問題。案例分析法的適當(dāng)運用，實現(xiàn)了醫(yī)德教育由教師單向傳授知識向師生雙方共同學(xué)習(xí)知識的轉(zhuǎn)變，醫(yī)學(xué)生主動地學(xué)習(xí)醫(yī)德理論、主動地認(rèn)同和接受醫(yī)德原則與規(guī)范并主動地將其內(nèi)化為醫(yī)德信念。因此，通過案例教學(xué)實施臨床階段的醫(yī)德教育能夠?qū)崿F(xiàn)知行合一，激發(fā)實習(xí)生的醫(yī)學(xué)職業(yè)精神，規(guī)范職業(yè)行為，融洽護患關(guān)系，提高患者滿意度。

[1]柳豐萍,王紅紅,鄒葉青.護理案例論壇對培養(yǎng)護生評判性思維能力的作用[J].中華護理雜志,2008,43(1):19-22．

[2]姜安麗.新編護理學(xué)基礎(chǔ)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2010:127-130．

[3]美慧,汪國成,陳基樂，等.批判性思維能力測量表的信效度測試研究[J].中華護理雜志，2004,39(9):644-647．

[4]金麗萍,寧永金,何雅娟.案例分析法在低年資護士評判性思維能力培養(yǎng)中的應(yīng)用[J].中華護理雜志，2011,46(9):852-854.

[5]陳月娥,黃燕梅.案例分析法在急診科全日制實習(xí)護士評判性思維能力培養(yǎng)中的應(yīng)用探討[J].中國高等醫(yī)學(xué)教育,2015,4(4):89-90．

[6]劉紅,劉書香,戴莉.案例分析法在護生護理核心制度培訓(xùn)中的應(yīng)用[J]．護理學(xué)雜志,2012,27(1):67-69．

[7]廖生武.實習(xí)生醫(yī)德知行合一教育模式的探索[J].中國醫(yī)學(xué)倫理學(xué),2013,26(4):442-443．

〔編輯吉鵬程〕

Application of Case Teaching in Clinical Nursing Teaching and Medical Ethics Education in Cardiology Department

HUJingwen,RUANHuiqin,GUOYan,LIUMeili

(DepartmentofCardiology,theFirstAffiliatedHospitalofXi′anJiaotongUniversity,Xi′an710061,China,E-mail:jingwenhu@163.com)

Objective:To explore the effect of case teaching in clinical nursing teaching and medical ethics education in the department of cardiology. Methods: A sample of 75 nurse interns came to practice in November 2014 to April 2015 were allocated to the control group, while 96 nurse interns came in July 2015 to December 2015 were allocated to the experimental group. The interns in control group were taught according to the traditional teaching method, and the case teaching method was used in the experimental group. The scores of critical thinking ability and the times of praise were compared between the two groups.Results: Both critical thinking ability and praise of the interns in the experimental group were better than those in the control group (P<0.01). Conclusion: Introducing the case teaching method to clinical nursing teaching and moral education can improve nurse interns′ clinical critical thinking ability and stimulate the enthusiasm for learning. Meanwhile, it is beneficial to cultivate nurse interns′ medical humanistic spirit and improve the medical humanistic quality.

Case Teaching; Nurse Intern; Clinical Teaching; Medical Ethics Education

，E-mail:lml1965@126.com

R192

A

1001-8565(2016)04-0603-03

2016-05-27〕

2016-07-03〕

doi:10.12026/j.issn.1001-8565.2016.04.17

*本研究受西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院科研基金資助(2014yk48)