李 莉 楊曉清

四川省廣元市婦幼保健院婦科(628000)

·臨床研究·

腹腔鏡下宮頸癌保留神經(jīng)平面廣泛子宮切除術(shù)的臨床效果

李 莉 楊曉清

四川省廣元市婦幼保健院婦科(628000)

目的：探索宮頸癌保留神經(jīng)平面廣泛子宮切除術(shù)在腹腔鏡下完成的可行性。 方法：選取本院2012年7月～2014年10月135例進(jìn)行宮頸癌手術(shù)的患者，依據(jù)手術(shù)方法分組，其中不實(shí)施保留神經(jīng)平面廣泛子宮切除術(shù)的49例作為對(duì)照組，實(shí)施宮頸癌保留神經(jīng)平面廣泛子宮切除術(shù)的86例為觀察組，比較分析兩組患者的手術(shù)情況和直腸、膀胱功能以及不適感或不良反應(yīng)發(fā)生率。結(jié)果： 對(duì)照組的手術(shù)時(shí)間以及手術(shù)出血量低于觀察組，但相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率及恢復(fù)時(shí)長(zhǎng)高于觀察組，尿管留置時(shí)間、排尿間隔時(shí)長(zhǎng)、排氣時(shí)間高于觀察組，最大尿流率低于觀察組，術(shù)后不適感或不良反應(yīng)發(fā)生率高于觀察組(均P<0.05)。對(duì)照組Ⅰ和Ⅱa期宮頸癌患者生存率為74.2%(23例)、Ⅱb期子宮患者生存率為50.0%(9例)：觀察組Ⅰ期和Ⅱa期宮頸癌患者生存率為80.0%(36例)，Ⅱb期宮頸癌患者生存率為58.5%(24例)。觀察組生存率高于對(duì)照組(P<0.05)。結(jié)論：腹腔鏡下宮頸癌保留神經(jīng)平面廣泛子宮切除術(shù)臨床效果良好。

保留神經(jīng)平面廣泛子宮切除術(shù)；腹腔鏡；宮頸癌

宮頸癌是女性生殖器惡性腫瘤，誘發(fā)病因復(fù)雜多樣[1-3]。臨床發(fā)病率與死亡率極高，給女性的生活、心理與身體帶來嚴(yán)重傷害[4]。宮頸癌的發(fā)展需要10～15年，加強(qiáng)篩查力度可有效預(yù)防宮頸癌的發(fā)生，提高女性生活質(zhì)量[5]。目前臨床上治療宮頸癌采用保留神經(jīng)平面廣泛子宮切除術(shù)具有顯著優(yōu)勢(shì)，手術(shù)關(guān)鍵之處在于與腹腔鏡的聯(lián)合使用，因?yàn)楦骨荤R能夠提高手術(shù)的透明度與精確度[6-7]。本研究選取行宮頸癌手術(shù)患者進(jìn)行了臨床效果觀察，為臨床治療提供借鑒。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇2012年7月～2014年10月在本院進(jìn)行宮頸癌手術(shù)的患者135例，依據(jù)國(guó)際婦產(chǎn)科聯(lián)盟(FIGO)對(duì)于宮頸癌的臨床分期準(zhǔn)則[8]分期。按照手術(shù)方法不同分為：對(duì)照組49例，年齡44.3±16.2(32 ～70)歲，病程27.5±10.2(5～60)個(gè)月；宮頸癌Ⅰ期11例，Ⅱa期20例，Ⅱb期18例；子宮頸鱗狀細(xì)胞癌37例，腺癌10例，腺鱗癌2例。觀察組86例，年齡43.9±15.2(34～69)歲，病程26.4±9.0(6～48)個(gè)月；子宮頸癌Ⅰ期23例、Ⅰa期22例、Ⅱb期41例；子宮頸鱗狀細(xì)胞癌64例，腺癌17例，腺鱗癌5例。兩組均已被確診為子宮頸癌，且其腸道與泌尿系統(tǒng)疾病均無其它疾病。兩組患者的年齡、宮頸癌分期、宮頸癌類型等資料比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。

1.2 手術(shù)方法

①觀察組：在腹腔鏡下完成保留神經(jīng)平面廣泛子宮切除術(shù)。第一步為氣腹：于臍輪下緣切開1.5cm,將氣腹針與切口成45°插入腹腔,并將氣速<1 L/min，總量為2L的CO2充氣機(jī)接入氣腹針，確保腹腔內(nèi)壓強(qiáng)<16 mmHg。第二步為刺入套管針：將套管針插入腹腔后拔出套管芯，聽腹腔中有無氣體聲，聽到氣體聲后將腹腔鏡插入其中，再連接光源，調(diào)整患者體位至合適位置，繼續(xù)充氣。第三步為鏡中觀察和切除：醫(yī)生握住腹腔鏡，利用目鏡觀察宮頸處的詳細(xì)情況，視情況使用超聲刀分離宮頸，同時(shí)還需處理周圍器官如膀胱、直腸等，操作盡量保留必要的神經(jīng)，切割宮頸后側(cè)的骶韌帶，清除處理已病變或壞死的淋巴結(jié)，在整個(gè)過程中需分離周圍神經(jīng)避免損傷。第四步為取鏡縫合：完成手術(shù)后取出腹腔鏡，排出腹腔內(nèi)的氣體，拔除套管，縫合切口。第五步為檢查清理：檢查傷口表面情況并注射抗生素以防感染。②對(duì)照組：采用常規(guī)手術(shù)器械，術(shù)中未應(yīng)用特殊器械對(duì)盆腔各固有間隙進(jìn)行分離，采用鉗夾、切斷機(jī)結(jié)扎等傳統(tǒng)方法處理宮旁的血管及韌帶，盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)，在整體保留神經(jīng)平面的主要要點(diǎn)與觀察組一致。兩組患者術(shù)后均定期隨訪，以門診隨訪和電話訪問為主。

1.3 觀察指標(biāo)及標(biāo)準(zhǔn)

觀察兩組患者手術(shù)時(shí)長(zhǎng)、恢復(fù)時(shí)長(zhǎng)、手術(shù)出血量、并發(fā)癥等，以及直腸、膀胱功能指標(biāo)(排尿間隔時(shí)長(zhǎng)、排氣時(shí)間、尿管留置時(shí)間、最大尿流率等)；術(shù)后按時(shí)隨訪不良反應(yīng)(尿頻、尿失禁、尿急等或不適感發(fā)生率)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)情況

對(duì)照組手術(shù)時(shí)間和手術(shù)出血量低于觀察組，但恢復(fù)時(shí)長(zhǎng)和并發(fā)癥發(fā)生率高于觀察組(均P<0.05)，見表1。

2.2 兩組患者術(shù)后直腸、膀胱功能比較

對(duì)照組排氣時(shí)間、尿管留置時(shí)間以及排尿間隔均高于觀察組，但最大尿流率明顯低于對(duì)照組(均P<0.05)。見表2。

2.3 兩組患者術(shù)后不良反應(yīng)及不適感發(fā)生情況

觀察組尿頻、尿急、尿失禁等發(fā)生率低于對(duì)照組(均P<0.05)，見表3。

表1 兩組患者手術(shù)指標(biāo)比較±s)

表2 兩組患者直腸、膀胱功能指標(biāo)對(duì)照±s)

表3 患者術(shù)后不適感或不良反應(yīng)發(fā)生率[例(%)]

2.4 兩組患者治療后生存情況

觀察組Ⅰ期和Ⅱa期宮頸癌患者生存率為80.0%(36例)，Ⅱb期生存率為58.5%(24例)；對(duì)照組Ⅰ期和Ⅱa期宮頸癌患者生存率為74.2%(23例)、Ⅱb期生存率為50.0%(9例)。觀察組患者生存率高于對(duì)照組(P<0.05)。

3 討論

宮頸癌是常見的女性惡性腫瘤，發(fā)病因素復(fù)雜多樣[9]。宮頸癌是臨床上不多見的可預(yù)防的癌癥，早期宮頸癌及時(shí)發(fā)現(xiàn)并積極治療可達(dá)到痊愈的效果[10]。腹腔鏡下進(jìn)行宮頸癌保留神經(jīng)平面廣泛子宮切除術(shù)效果顯著。本文結(jié)果顯示，觀察組手術(shù)時(shí)長(zhǎng)與手術(shù)出血量均高于對(duì)照組,但恢復(fù)時(shí)長(zhǎng)與并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組。是由于腹腔鏡下保留神經(jīng)平面廣泛子宮切除術(shù)關(guān)鍵在于切除病灶的同時(shí)，要盡量避免損傷周圍神經(jīng)，手術(shù)過程需處理病灶周圍神經(jīng)，耗費(fèi)大量時(shí)間，但能將損傷降到最低，為患者利益提供保障[11]。近年來，醫(yī)學(xué)水平不斷提高，臨床上越來越多宮頸癌的治療方案被應(yīng)用。本研究中保留神經(jīng)平面廣泛子宮切除術(shù)是臨床治療宮頸癌常用手術(shù)方案，適用于Ⅰ期、Ⅱa期的宮頸癌患者以及部分子宮內(nèi)膜癌患者。進(jìn)行保留神經(jīng)平面廣泛子宮切除術(shù)時(shí)，切除范圍廣，需切除子宮體、宮頸周圍相關(guān)組織及部分韌帶，如子宮闊韌帶、圓韌帶等，還需切除部分外陰，同時(shí)需保留患者神經(jīng)，盡量避免損傷患者的周圍神經(jīng)系統(tǒng)，提高手術(shù)的安全性。臨床進(jìn)行此手術(shù)時(shí)，因子宮需廣泛切除而致創(chuàng)面較廣，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，手術(shù)時(shí)還涉及子宮動(dòng)脈、腸道、膀胱等臟器，易引發(fā)并發(fā)癥，如輸尿管外陰道瘺、切口轉(zhuǎn)移等，但能降低并發(fā)癥發(fā)生率及術(shù)后不良反應(yīng)，保證此手術(shù)方案的臨床效果。

保留神經(jīng)平面廣泛子宮切除術(shù)需手術(shù)醫(yī)生有足夠的解剖知識(shí)及豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，該手術(shù)可避免開腹，切斷重要神經(jīng)對(duì)患者自身代謝與免疫造成影響；借助攝像可增大手術(shù)視野，準(zhǔn)確掌握病灶具體位置，正常操作；切開、止血主要依靠電凝技術(shù)，可盡量降低操作不當(dāng)而引發(fā)不良后果的可能性[12]。臨床上，腹腔鏡常用于治療婦科疾病，聯(lián)合保留神經(jīng)平面廣泛子宮切除術(shù)可幫助患者縮短恢復(fù)時(shí)間。本研究中觀察組排氣時(shí)間、尿管置留時(shí)間、排尿間隔時(shí)長(zhǎng)均低于對(duì)照組，但最大尿流率高于對(duì)照組。說明腹腔鏡下進(jìn)行保留神經(jīng)平面廣泛子宮切除術(shù)不僅不會(huì)減小切除范圍，還能將病灶處切的更廣，減少對(duì)神經(jīng)的損傷，及時(shí)改善患者的膀胱、直腸功能，提高恢復(fù)能力，為患者術(shù)后生活提供保障，減輕心理負(fù)擔(dān)。隨訪結(jié)果顯示觀察患者3年存活率高于對(duì)照組，術(shù)后效果良好，患者生存率高，早發(fā)現(xiàn)早治療可增加患者存活率。臨床上進(jìn)行保留神經(jīng)平面廣泛子宮切除術(shù)治療患者，由于創(chuàng)面較廣，易引發(fā)下肢深靜脈栓塞并發(fā)癥。進(jìn)行手術(shù)時(shí)，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)盡量縮短手術(shù)時(shí)間，提高手術(shù)質(zhì)量。術(shù)前應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)及飲食護(hù)理；術(shù)后注意傷口衛(wèi)生，防止感染，密切觀測(cè)患者生命體征。

術(shù)后隨訪顯示，觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率遠(yuǎn)低于對(duì)照組。子宮癌患者實(shí)施保留神經(jīng)平面廣泛子宮切除術(shù)可提高患者存活率高，盡早進(jìn)行手術(shù)可增加患者存活率。手術(shù)同時(shí)需對(duì)患者精細(xì)護(hù)理以免引發(fā)并發(fā)癥，注意手術(shù)細(xì)節(jié)、提高手術(shù)技術(shù)、保證患者的生活質(zhì)量。

綜上所述，子宮癌患者腹腔鏡下進(jìn)行保留神經(jīng)平面廣泛子宮切除術(shù)創(chuàng)傷小、副作用小、恢復(fù)快，最大程度減輕神經(jīng)損傷，有效提高了治療效果；生存率高，早發(fā)現(xiàn)早治療可增加患者存活率，但手術(shù)也可能引發(fā)并發(fā)癥，應(yīng)注意手術(shù)細(xì)節(jié)，減少并發(fā)癥的發(fā)生。

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[責(zé)任編輯：董 琳]

The clinical effectiveness of reserving nerve-plane sparing radical hysterectomy of cervical cancer

LI Li, YANG Xiaoqing

DepartmentofGynecology,MaternalandChildHealthHospitalofGuangyuanCity,Sichuan, 628000

Objective: To explore feasbility of reserving nerve-plane sparing radical hysterectomy (NPSRH) of cervical cancer by laparscope. Method: 135 patients with implementation of cervical cancer surgery in the hospital from July 2012 to October 2014 were selected. According to surgery methods, 49 patients who experienced non- nerve-plane sparing radical hysterectomy were divided into control group, and 86 patients who experienced NPSRH were divided into observed group. The situation of operation, function of bladder and rectum, and the incidence of discomfort or adverse effect of the patients in the two groups were compared. Result: The blood loss, operation time and rate of maximum urinary flow of the control group were significant lower than those of observed group, but the incidence of complication, recovery time, the indwelling catheter time, voiding interval and exhaust time, rate of adverse effects or the filling discomfort after surgery were significant higher (P< 0.05). In the control group, survival rate ofⅠ and Ⅱa stage patients were 74.2% (23 patients) andⅡb stage patients were 50.0% (9 patients), which were significant lower than those of observed group(P< 0.05). In observed group , survival rate ofⅠ,Ⅱa and Ⅱb stage cervical cancerwas 80.0% (36 patients), 58.5% (24 patients),41.9% (36 patients), respectively. Conclusion: NPSRH by laparoscope to treat cervical cancer has favorable effectiveness.

Laparoscope; Cervical cancer; reserving nerve-plane sparing radical hysterectomy (NPSRH)

四川廣元市2014年科技計(jì)劃項(xiàng)目(14KJZCZC036)

2016-05-06

2016-06-15

10.3969/j.issn.1004-8189.2016.09