陳澤斌，黃　洪，廖　俊，陳凌武，陳俊星

(1.中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院泌尿外科，廣東廣州　510080；2.汕頭市中心醫(yī)院泌尿外科，廣東汕頭　515021)

?

同時(shí)性全尿路移行細(xì)胞癌1例

陳澤斌1，黃洪2，廖俊1，陳凌武1，陳俊星1

(1.中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院泌尿外科，廣東廣州510080；2.汕頭市中心醫(yī)院泌尿外科，廣東汕頭515021)

同時(shí)性；尿路移行細(xì)胞癌；腎盂；輸尿管；膀胱

DOI：10.3969/j.issn.1009-8291.2016.07.022

尿路上皮腫瘤具有同時(shí)或異時(shí)多中心發(fā)生的特點(diǎn)，但全尿路包括腎盂、輸尿管、膀胱同時(shí)發(fā)生腫瘤，且病理類型相同，則十分罕見。我院近期收治1例同時(shí)性全尿路移行細(xì)胞癌患者，現(xiàn)報(bào)告如下。

1　病例資料

患者男性，36歲，主因“反復(fù)無痛性全程肉眼血尿5月余、再發(fā)10 d”入院。入院后血肌酐240 μmol/L，泌尿系彩超示雙輸尿管上段擴(kuò)張，泌尿系磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)示：左腎盂區(qū)腫瘤，考慮為腎盂癌(圖1)；超聲造影示左腎盂及右輸尿管上段病變，考慮癌(圖2)。連續(xù)3次尿脫落細(xì)胞學(xué)檢查均高度懷疑為癌細(xì)胞。腎小球?yàn)V過率(glomeruar filtration rate,GFR)測(cè)定：右腎15.8 mL/min,左腎41.1 mL/min。行雙側(cè)輸尿管鏡檢，病理活檢均為高級(jí)別尿路上皮癌。一期行腹腔鏡下左側(cè)腎輸尿管及膀胱袖狀切除，病理符合高級(jí)別浸潤(rùn)性尿路上皮癌。術(shù)后予無肝素化血透，1月后二期行經(jīng)尿道膀胱腫物銩激光切除、腹腔鏡下右側(cè)腎輸尿管和膀胱袖狀切除及左前臂動(dòng)靜脈瘺成形術(shù)。術(shù)后膀胱腫物及右輸尿管腫物病理均為高級(jí)別尿路上皮癌，浸潤(rùn)輸尿管壁全層。術(shù)后規(guī)律血透，1周3次，肌酐波動(dòng)在500 μmol/L。擬行三期根治性膀胱切除，患者拒絕行手術(shù)治療，行PET-CT示：膀胱未充盈，代謝未見增高；雙肺數(shù)個(gè)小結(jié)節(jié)，代謝未見增高，性質(zhì)待定，轉(zhuǎn)移瘤待排；雙腎及雙側(cè)輸尿管術(shù)后缺如，局部少許積液；余所見部位全身PET/CT顯像未見異常高代謝病灶?；颊攥F(xiàn)仍健在，生活可自理。

圖1　患者泌尿系MR圖像

圖2　患者超聲造影圖像

2　討　論

腎盞、腎盂、輸尿管、膀胱及尿道近1/3的尿路均被覆尿路上皮細(xì)胞，均有發(fā)生尿路上皮腫瘤的可能。1975年WALLACE提出了“全尿路上皮腫瘤”的概念，強(qiáng)調(diào)尿路上皮存在著多器官發(fā)病的問題。以腎、輸尿管成對(duì)器官之一作為單位計(jì)算，當(dāng)≥2個(gè)器官同時(shí)或先后發(fā)生尿路上皮腫瘤時(shí)，稱為尿路上皮多器官腫瘤。CROCETTI等[1]提出2個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)的同一類型腫瘤為同時(shí)性腫瘤，超過這個(gè)時(shí)間為異時(shí)性腫瘤。本病例左側(cè)腎盂、右側(cè)輸尿管、膀胱同時(shí)發(fā)生相同病理類型的腫瘤，屬于多器官尿路上皮腫瘤的一種類型，尚鮮見文獻(xiàn)報(bào)道。同時(shí)性尿路上皮多器官腫瘤發(fā)生占尿路上皮腫瘤的比例不高，日本學(xué)者SEKINE等[2]報(bào)道535例尿路上皮腫瘤中18例為同時(shí)性尿路上皮多器官腫瘤，占同期尿路上皮腫瘤的2．4%，國(guó)內(nèi)報(bào)道的2組數(shù)據(jù)分別為3．2%[3]和6．9%[4]。

上皮細(xì)胞腫瘤癥狀不典型，多為全程肉眼血尿，少數(shù)為鏡下血尿、腰痛等。由于尿路移行細(xì)胞腫瘤與腎癌、腎結(jié)核等其他疾病影像學(xué)表現(xiàn)具有相似性，術(shù)前如何對(duì)其進(jìn)行正確的定位及定性顯得較為困難。尿路上皮腫瘤的診斷主要依賴CT、IVP、MRU、超聲造影等影像學(xué)檢查手段,其中CTU細(xì)節(jié)豐富敏感性高，臨床上應(yīng)用較為廣泛。對(duì)于腎功能不全的患者，行超聲造影檢查也是一種可選擇的方式，對(duì)腎盂及輸尿管腫瘤均有較高的診斷準(zhǔn)確率，聯(lián)合檢測(cè)可提高早期診斷的檢出率。輸尿管軟鏡能夠探及整個(gè)上尿路系統(tǒng)包括腎中、下盞，直接觀察輸尿管內(nèi)腔并將圖像放大，通過形態(tài)學(xué)診斷腫瘤，提高檢出率。充分利用CT、MR、超聲造影等影像學(xué)檢查對(duì)其進(jìn)行定位診斷，結(jié)合尿脫落細(xì)胞學(xué)檢查進(jìn)行定性診斷，必要時(shí)利用輸尿管鏡檢，能減少對(duì)尿路上皮的漏診及誤診。

多器官尿路上皮腫瘤臨床少見,治療方式多樣,目前尚無規(guī)范的診療指南。對(duì)于多器官尿路上皮癌的診治應(yīng)根據(jù)術(shù)前腫瘤大小、病變多灶性、臨床分期、腎功能等因素進(jìn)行綜合考慮。上尿路移行細(xì)胞癌治療的傳統(tǒng)方法一直是腎輸尿管全切伴膀胱袖口狀部分切除，近年來對(duì)于低分級(jí)低分期的上尿路移行細(xì)胞癌的保腎治療逐漸成為一種趨勢(shì)。2013 年歐洲泌尿外科協(xié)會(huì)指南提出單發(fā)、腫瘤直徑<1 cm、低分級(jí)、無肌層浸潤(rùn)是保留腎功能手術(shù)的指征。多器官上尿路上皮腫瘤術(shù)后膀胱癌再發(fā)率高，術(shù)后膀胱灌注化療可有效降低膀胱癌的再發(fā)率。對(duì)于已行透析的患者,腫瘤根治性切除是標(biāo)準(zhǔn)治療方案。多器官尿路上皮癌術(shù)后輔助化療方案與尿路上皮上皮癌的治療方案一致，由于各單位樣本量較少，目前尚無法評(píng)估是否對(duì)患者預(yù)后獲益。

對(duì)于尿路上皮移行細(xì)胞癌，不論初發(fā)部位是腎盂、輸尿管還是膀胱，均應(yīng)注意尿路上皮系統(tǒng)其他器官的情況，根據(jù)腫瘤的異質(zhì)性確定個(gè)體化治療方案，定期隨訪、復(fù)查，從而使患者獲得滿意的疾病特異性生存。

[1] CMCETTI E，ARNIANI S，BUIATTI E．Synchronous and metaehronous diagnosis of multiple primary cancers[J]．Tumori，1998，84：9-13．

[2] SEKINE H，F(xiàn)UKUI I，YAMADA T，et al．Clinieopathological study of upper ufinary tract tumors associated with bladder tumors[J]．Eur Urol,1991，19：19-23．

[3] 蘇勇，李建民．尿路上皮多器官腫瘤[J]．首都醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，1999，20(3)：222-223．

[4] 李黎明，強(qiáng)萬明，韓樹楠，等．尿路上皮多器官癌發(fā)生機(jī)理探討[J]．中華泌尿外科雜志，2001，22(4)：356-358．

(編輯何宏靈)

2015-12-09

2016-03-15

陳俊星，主任醫(yī)師.E-mail：junxingchen@hotmail.com

陳澤斌(1989-), 男(漢族)，在讀碩士.研究方向:泌尿外科疾病.E-mail:chenzebin_2008@126.com

R737

A