賴德輝， 李　遜，何永忠， 李　天，徐桂彬，楊煒青

(廣州醫(yī)科大學(xué):附屬第五醫(yī)院泌尿外科；微創(chuàng)外科技術(shù)和產(chǎn)品轉(zhuǎn)化中心,廣東廣州　510700)

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二期微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡聯(lián)合輸尿管軟鏡處理孤立腎鹿角狀結(jié)石

賴德輝， 李遜，何永忠， 李天，徐桂彬，楊煒青

(廣州醫(yī)科大學(xué):附屬第五醫(yī)院泌尿外科；微創(chuàng)外科技術(shù)和產(chǎn)品轉(zhuǎn)化中心,廣東廣州510700)

目的觀察二期微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)聯(lián)合輸尿管軟鏡治療孤立腎鹿角狀結(jié)石的安全性和有效性。方法回顧性分析2013年12月至2014年6月二期微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)聯(lián)合輸尿管軟鏡治療60例孤立腎鹿角型結(jié)石患者的臨床資料。平均結(jié)石負(fù)荷(1 023.9±743.95) mm2。結(jié)果I期均成功建立單通道碎石取石，二期聯(lián)合手術(shù)順利完成。1月結(jié)石清除率86.7%。總并發(fā)癥率25%，4例輸血，無介入。8例慢性腎功能不全(CKD)Ⅳ期患者恢復(fù)為Ⅲ期。術(shù)后1月的平均血肌酐為(130.99±47.32)μmol/L，明顯低于術(shù)前的(177.16±84.12)μmol/L (P=0.024)。中位隨訪期12個(gè)月，患者的腎功能都保持穩(wěn)定(P>0.05)。結(jié)論二期微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)聯(lián)合輸尿管軟鏡治療孤立腎鹿角狀結(jié)石安全有效，結(jié)石清除率高，出血并發(fā)癥少，對(duì)近遠(yuǎn)期腎功能影響小。

兩鏡聯(lián)合；孤立腎；鹿角型結(jié)石

DOI：10.3969/j.issn.1009-8291.2016.07.011

腎鹿角型結(jié)石體積巨大，部分或全部占據(jù)腎集合系統(tǒng)，常合并感染，易導(dǎo)致腎功能不全和尿源性膿毒血癥，是臨床處理難點(diǎn)[1-2]。經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)(percutaneous nephrolithotomy，PCNL)是目前處理該類結(jié)石的金標(biāo)準(zhǔn)。但是單通道PCNL的結(jié)石清除率低[3-4]，多數(shù)患者需要增加穿刺通道來提高結(jié)石清除率。對(duì)于孤立腎而言，多通道穿刺出血風(fēng)險(xiǎn)高，若合并感染，結(jié)局往往是致命的[5-8]。隨著輸尿管軟鏡設(shè)備和技術(shù)的發(fā)展，輸尿管軟鏡(retrograde intrarenal surgery，RIRS)可到達(dá)腎內(nèi)大部分集合系統(tǒng)，具有安全、并發(fā)癥少的特點(diǎn)，但是碎石效率低，極少單獨(dú)用來處理>2 cm 結(jié)石。結(jié)合兩種手術(shù)的優(yōu)勢，對(duì)于臨床處理鹿角型腎結(jié)石意義重大。目前這項(xiàng)技術(shù)在國外稱為經(jīng)皮腎鏡聯(lián)合輸尿管軟鏡(endoscopic combined intrarenal surgery，ECIRS)[9]。本文回顧性分析我中心2013年12月至2014年6月，采用二期微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡聯(lián)合輸尿管軟鏡處理孤立腎鹿角狀結(jié)石60例的臨床資料，探討聯(lián)合術(shù)式的臨床應(yīng)用價(jià)值。由于我中心選用的經(jīng)皮腎通道為F16～F20的微通道，故此將此聯(lián)合術(shù)式命名為微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡聯(lián)合輸尿管軟鏡(minimally endoscopic combined intrarenal surgery,MECIS)。

1　資料與方法

1.1臨床資料本組患者共60例。男女比例24/36，平均年齡(54.75±15.13)歲，結(jié)石負(fù)荷(1 023.9±743.95)mm2。先天性孤立腎9例(15%)，對(duì)側(cè)腎切除30例(50%)，功能性孤立腎21例(35%)；完全鹿角型結(jié)石21例，15例患側(cè)手術(shù)史，術(shù)前中段尿培養(yǎng)陽性為30例(50%)；合并高血壓15例(25%)，糖尿病6例(10%)。術(shù)前術(shù)后腎功能采用Cockroft and Gault 公式計(jì)算內(nèi)生肌酐清除率(creatinine clearance rate,Ccr)衡量[10]。慢性腎功能不全(chronic kidney disease，CKD)分期[11]：Ⅰ期(3例)、Ⅱ期(12例)、Ⅲ期(24例)、Ⅳ期(15例)、Ⅴ期(6例)。

1.2手術(shù)方法尿路感染患者術(shù)前根據(jù)中段尿培養(yǎng)結(jié)果給予敏感抗生素治療3～5 d。余患者術(shù)前30 min預(yù)防使用抗生素。本組患者均采用腰硬聯(lián)合麻醉。

1.2.1Ⅰ期俯臥位微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)(minimally invasive percutaneous nephrolithotomy，MPCNL)

①逆行插管：截石位，導(dǎo)絲引導(dǎo)下插入F5輸尿管導(dǎo)管一條，長度約25～ 28 cm，將輸尿管導(dǎo)管固定于尿管上。②B超與X線聯(lián)合定位穿刺及建立單通道：俯臥位， 10、11肋間或12肋緣下，肩胛下角線與腋后線之間區(qū)域，在B超監(jiān)視下，穿刺成功后，置入導(dǎo)絲，在C臂機(jī)或西門子影像床透視下，逆行尿路造影，確定導(dǎo)絲進(jìn)入腎集合系統(tǒng)，以尖刀刺開皮膚及筋膜。兩步擴(kuò)張至F18或F20，建立經(jīng)皮腎取石通道，置入F18李氏腎鏡或者F8.5/12李氏腎鏡。③腔內(nèi)碎石：采用氣壓彈道，鈥激光、氣壓彈道或者Cyberwand等多種碎石器結(jié)合的方式進(jìn)行。術(shù)畢常規(guī)留置F6 D -J管，根據(jù)通道大小留置相應(yīng)的球囊造瘺管并固定。術(shù)后第3天復(fù)查KUB。

1.2.2Ⅱ期MECIS 殘留結(jié)石患者，術(shù)后5～7 d后行二期截石斜仰臥位MECIS。兩組醫(yī)生同臺(tái)手術(shù)操作。①M(fèi)PCNL組醫(yī)生剪除部分造瘺管，置入0.035英寸導(dǎo)絲，一步擴(kuò)張至相應(yīng)工作通道。置入F8.5/12李氏腎鏡。②RIRS組：拔除DJ管，插入0.035英寸斑馬導(dǎo)絲，F(xiàn)3導(dǎo)管引導(dǎo)下，鏡檢全輸尿管后留置導(dǎo)絲，西門子影像床透視下，沿導(dǎo)絲無阻力置入COOK F14或者F16輸尿管工作鞘，必要時(shí)球囊擴(kuò)張輸尿管。將工作鞘順利置入到腎盂或輸尿管上段，拔除擴(kuò)張器，6.0/9.9 Cobra雙通道或者OLYMPUS輸尿管軟鏡鏡檢各腎盂腎盞，尋找到結(jié)石，根據(jù)結(jié)石大小采用套石或鈥激光切割結(jié)石為合適塊狀或粉碎(碎石頻率10～15 Hz，能量0.8～1.2 J)，較大殘留結(jié)石套取至腎盂部。③MPCNL組等候在腎盂處，將套至腎盂的結(jié)石通過原經(jīng)皮腎取石通道碎石并取出。④手術(shù)過程就在RIRS組套石至腎盂- MPCNL組碎石取石，交替配合中進(jìn)行。術(shù)畢常規(guī)留置F6 D -J管，腎球囊造瘺管1條并固定。術(shù)后第3天復(fù)查KUB。

1.3隨訪術(shù)后出院前最后一次X線檢查的結(jié)石清除率為初次結(jié)石清除率(initial stone free rate，ISFR)，1個(gè)月后結(jié)石清除率定為末次結(jié)石清除率(final stone free rate，F(xiàn)SFR)。完全性結(jié)石清除的標(biāo)準(zhǔn)：X線陽性結(jié)石KUB檢查未見>4 mm的引起梗阻、腎積水和感染的結(jié)石殘留。X線陰性結(jié)石，CT檢查未見>4 mm的引起梗阻、腎積水和感染的結(jié)石殘留。術(shù)后隨訪，每3個(gè)月進(jìn)行超聲或者KUB和腎功能檢查。

2　結(jié)　果

2.1術(shù)中一般情況F20通道34例,F18通道26例。穿刺位置于第10、11、12肋間的分別為3例(5%)、48例(80%)、9(15%)；Ⅰ期PCNL術(shù)后殘留結(jié)石大小為(743.12±312.34)(112～1 831) mm2,位于上、中、下盞及2個(gè)腎盞者分別為18例(30%)、6例(10%)、3例(5%)及33例(55%)；結(jié)石成分：草酸鈣15例 (25%)、草酸鈣+磷酸鈣18例(30%)、尿酸6例(10%)、磷酸鎂銨9例(15%)、混合12例(20%)。

兩期的平均手術(shù)時(shí)間分別為(93.88±40.42) min 和(80.86±36.90) min。

2.2術(shù)后一般情況術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率為25%。8例患者術(shù)后發(fā)熱，7例對(duì)癥處理恢復(fù)，1例診斷為尿源性膿毒血癥，給予泰能加強(qiáng)抗感染，液體復(fù)蘇，痊愈出院。4例輸血，2例因嚴(yán)重感染，需帶管出院。

本組患者ISFR為83.3%。1個(gè)月后 FSFR 為86.7%。4例患者殘留結(jié)石位于腎下盞，兩鏡均未及該腎盞，3例結(jié)石位于閉鎖腎盞內(nèi)，1例殘留結(jié)石位于腎實(shí)質(zhì)內(nèi)。隨訪期間，結(jié)石殘留患者未再手術(shù)處理結(jié)石。

2.3術(shù)前術(shù)后腎功能變化6例術(shù)前透析的患者，3例術(shù)后無需透析。余54例術(shù)前術(shù)后的腎功能變化見表1。術(shù)后1月，8例CKDⅣ期患者恢復(fù)為Ⅲ期。術(shù)后1月的血肌酐水平明顯低于術(shù)前(P=0.024)、Ccr優(yōu)于術(shù)前(41.80±20.7)mL/min(P=0.032)，詳見表1。隨訪1年，54例患者的腎功能都保持穩(wěn)定。

表1 54例患者術(shù)前和術(shù)后1月腎功能變化

指 標(biāo)術(shù)前術(shù)后1月t值P值血肌酐(μmol/L)177.16±84.12130.99±47.322.270.024Ccr(mL/min)41.80±20.751.55±19.282.170.032

3　討　論

腎鹿角型結(jié)石對(duì)于孤立腎患者是致命的打擊，結(jié)石梗阻、反復(fù)的泌尿系感染可導(dǎo)致腎功能衰竭。完全清除結(jié)石，解除梗阻，防止結(jié)石復(fù)發(fā)，保護(hù)殘存腎功能是治療的最終目的[12]。

孤立腎由于腎實(shí)質(zhì)的代償性增生，導(dǎo)致PCNL術(shù)中更容易損傷血管，盡管采用小通道風(fēng)險(xiǎn)依然存在，而且為提高結(jié)石清除率增加穿刺通道，將導(dǎo)致更高的出血風(fēng)險(xiǎn)[13]；再者，鹿角型結(jié)石體積大，多合并感染，腎內(nèi)結(jié)構(gòu)復(fù)雜，術(shù)后發(fā)熱并發(fā)感染性休克的發(fā)生率高。如何平衡結(jié)石清除率和并發(fā)癥一直困擾著臨床醫(yī)生。MECIS結(jié)合了MPCNL和RIRS兩種術(shù)式的優(yōu)勢，在操作原理上似乎能較好解決此類問題。在本研究中，我們采用了二期MECIS來處理鹿角狀結(jié)石，療效滿意。RIRS組能夠有效發(fā)現(xiàn)MPCNL的盲區(qū)，兩者互相補(bǔ)充，最終能夠達(dá)到86.7%的結(jié)石清除率，而總體并發(fā)癥率低于多通道MPCNL的(25%vs.28.7%[14])。輸血率低于多通道MPCNL(6.7%vs.10.1%[14])。我們認(rèn)為低輸血率主要是因?yàn)槎贛ECIS在減少了穿刺通道數(shù)量的同時(shí)，避免了MPCNL術(shù)中擺動(dòng)鏡體對(duì)腎實(shí)質(zhì)的撕裂。

本研究中發(fā)現(xiàn)，MECIS術(shù)后發(fā)熱的發(fā)生率高于多通道MPCNL[14]。我們認(rèn)為其主要原因：①手術(shù)時(shí)間相對(duì)過長：雖然研究認(rèn)為F14的MPCNL的腎盂內(nèi)壓也低于反流的30 mmHg[15]，不至于造成毒素和致敏原的腎內(nèi)反流吸收。但是我們采用二期MECIS比起多通道MPCNL還是需要更多的手術(shù)時(shí)間。研究認(rèn)為毒素和致敏原的吸收除了和腎盂內(nèi)壓相關(guān)外，還和達(dá)到反流的時(shí)間相關(guān)[15]；②本組患者感染率達(dá)到50%，盡管二期手術(shù)引流了一段時(shí)間，但是局限腎盞的引流不暢，結(jié)石粉碎時(shí)大量炎性物質(zhì)的釋放，也是術(shù)后發(fā)熱的原因；③多通道能保證相對(duì)更好的引流，灌注入腎內(nèi)的液體能通過短直的通道流出體外。而MECIS引流稍差。但是研究發(fā)現(xiàn)只需鞘和鏡體間的差距>F4,就能保證低腎盂內(nèi)壓。所以MECIS術(shù)中引流也基本可以保證。故此，行MECIS注意尿路感染的控制，手術(shù)時(shí)間把握，選擇合適輸尿管外鞘和軟鏡，保證引流，避免兩鏡對(duì)腎臟同時(shí)進(jìn)行灌注，可以減少術(shù)后發(fā)熱的發(fā)生。

在對(duì)近期和遠(yuǎn)期腎功能的影響上，減少了穿刺通道，降低對(duì)腎組織的損傷，單通道的操作對(duì)腎功能的影響小于多通道。AKMAN等[16]發(fā)現(xiàn)單通道PCNL術(shù)后患者的腎功能在隨訪6個(gè)月后，是穩(wěn)定的，甚至較術(shù)前是有改進(jìn)的。GANPULE等[17]和HANDA 等[18]的研究表明多通道穿刺術(shù)后的腎功能下降明顯多于單通道。故此，對(duì)孤立腎而言，減少穿刺通道意義重大。本研究中發(fā)現(xiàn)，MECIS盡管同期上下對(duì)同一腎臟進(jìn)行手術(shù)，在近期和遠(yuǎn)期腎功能變化上，和單通道PCNL相似，對(duì)腎功能影響小。

MARGUET等[13]和HOZNEK等[19]相繼報(bào)道了在非孤立腎患者中進(jìn)行I期ECIS，具有減少手術(shù)次數(shù)及麻醉次數(shù)、降低手術(shù)費(fèi)用等優(yōu)勢。但本研究卻選擇了二期MECIS。其原因在于我們認(rèn)為：①孤立腎和正常腎臟不同，代償性的增生導(dǎo)致穿刺過程中容易發(fā)生出血，MPCNL和RIRS相對(duì)于標(biāo)準(zhǔn)經(jīng)皮腎均是小通道灌流，在出血情況下，RIRS在一期是沒有良好視野的；②二期手術(shù)，術(shù)前留置的D -J可以有效擴(kuò)張輸尿管，利于二期入鏡，并減少對(duì)輸尿管的損傷，特別對(duì)于孤立腎患者，降低此類風(fēng)險(xiǎn)，相當(dāng)必要；③對(duì)于鹿角型結(jié)石，大部分合并感染，二期手術(shù)經(jīng)過一定時(shí)間的引流有利于降低腎盂內(nèi)壓和減輕手術(shù)對(duì)機(jī)體應(yīng)激損傷；④經(jīng)過5～7 d后，經(jīng)皮腎的工作通道較為成熟，在擺動(dòng)過程中減少腎實(shí)質(zhì)撕裂的可能；⑤Ⅰ期俯臥位MPCNL可選擇穿刺范圍更大、有利于穿刺通道的設(shè)計(jì)，結(jié)合二期MECIS能達(dá)到更高結(jié)石清除率。

二期微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)聯(lián)合輸尿管軟鏡治療孤立腎鹿角狀結(jié)石安全有效，結(jié)石清除率高，出血并發(fā)癥少，對(duì)近遠(yuǎn)期腎功能影響小。

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(編輯何宏靈)

Second-staged minimally endoscopic combined intrarenal surgery for staghorn calculi in patients with solitary kidney

LAI De-hui, LI Xun, HE Yong-zhong, LI Tian, XU Gui-bin, YANG Wei-qing

(Department of Urology, Fifth Affiliated Hospital,Minimally Invasive Technique and Product Translational Center, Guangzhou Medical University, Guangzhou 510700, China)

ObjectiveTo explore the safety and efficacy of second-staged minimally endoscopic combined intrarenal surgery (MECIS) in the treatment of staghorn calculi in solitary kidney. MethodsThe clinical data of 60 cases of staghorn calculi in solitary kidney treated during Oct. 2013 and June 2014 were retrospectively analyzed. The mean diameter of stones was (1 023.9±743.95) mm2. ResultsIn the first stage, one percutaneous access tract was established. In the second stage, MECIS was successfully performed. Blood transfusion was needed in 4 cases, and no intervention was needed. The overall rate of complications was 25%. One month after surgery, the stone free rate (SFR) was 86.7%.The stage Ⅳ chronic kidney disease (CKD) in 8 patients improved to stage Ⅲ. The mean Scr reduced from (177.16±84.12) to (130.99±47.32) μmol/L, (P=0.024). During the median follow-up of 12 months, the renal function remained stable. ConclusionsSecond-staged MECIS is safe, feasible, and effective in the treatment of staghorn calculi in solitary kidney, with satisfactory SFR and fewer complications. The approach does not adversely affect renal function in short and long term.

minimally endoscopic combined intrarenal surgery; staghorn calculi; solitary kidney

2016-03-02

2016-03-30

廣東省臨床教學(xué)基地教學(xué)改革研究項(xiàng)目(No：2015JDB085)；廣州市教育系統(tǒng)創(chuàng)新團(tuán)隊(duì)項(xiàng)目(No：13C10)

賴德輝(1983-)，男(漢族)，博士，主治醫(yī)師.研究方向：微創(chuàng)泌尿外科.E-mail：dehuilai@hotmail.com

R692.4

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