高小峰，王則宇，孫穎浩

(第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長(zhǎng)海醫(yī)院泌尿外科，上?！?00433)

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泌尿系結(jié)石的影像學(xué)檢查

高小峰，王則宇，孫穎浩

(第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長(zhǎng)海醫(yī)院泌尿外科，上海200433)

泌尿系結(jié)石是泌尿外科的常見病。影像學(xué)檢查在泌尿系結(jié)石的篩查、診斷、治療、隨訪中有著重要的地位。目前應(yīng)用于臨床的影像學(xué)檢查有：超聲、X線、CT、MRI等。不同的檢查方法各有利弊。作者就目前的泌尿系結(jié)石的影像學(xué)檢查的現(xiàn)狀與進(jìn)展進(jìn)行綜述。

泌尿系結(jié)石；超聲；X線；CT；MRI

DOI：10.3969/j.issn.1009-8291.2016.07.002

泌尿系結(jié)石是泌尿外科的常見疾病，全世界約5%～15%的人患有泌尿系結(jié)石疾病[1]。泌尿系結(jié)石常伴發(fā)腰背酸痛、血尿等典型癥狀以及典型的腎區(qū)叩擊痛體征，但也有部分為無癥狀性患者[2]。因此，影像學(xué)檢查在泌尿系結(jié)石的診斷中有著重要的地位，而且在疾病治療方案的制定、手術(shù)方式的選擇等方面也起到關(guān)鍵的作用。目前臨床用于泌尿系結(jié)石診斷的影像學(xué)檢查主要有:超聲、X線、計(jì)算機(jī)斷層掃描(computed tomography，CT)、核磁共振成像(magnetic resonance imaging,MRI)等。以下將針對(duì)各影像學(xué)檢查方法做簡(jiǎn)要介紹。

1　影像學(xué)檢查的具體方法

1.1超聲超聲是診斷泌尿系結(jié)石的常規(guī)檢查之一。雖然它的敏感度不高(19%～61%)，但是特異度較高(97%～100%)[3-5]。此外，超聲使用便捷、費(fèi)用較低、無放射輻射，現(xiàn)在被廣泛地用于門診篩查、術(shù)后隨訪以及經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)(percutaneous nephrolithotomy，PCNL)術(shù)中的穿刺定位。超聲雖然能很方便地發(fā)現(xiàn)腎臟結(jié)石、輸尿管下段結(jié)石、腎臟積水等，但是由于其技術(shù)特點(diǎn)而無法準(zhǔn)確發(fā)現(xiàn)并定位中下段結(jié)石；其次，超聲無法很精確地估算結(jié)石的大小、形態(tài)以及腎盂腎盞的結(jié)構(gòu)。因此，超聲無法為手術(shù)方案的制定提供可靠的信息[6]。值得一提的是，超聲檢查不存在放射輻射暴露，所以目前是診斷孕婦合并結(jié)石的首選檢查方式。[7]

1.2X線泌尿系結(jié)石的X線檢查，主要分為腹部臥位片(plain film of kidney-ureter-bladder，KUB)和靜脈腎盂造影(Intravenous pyelography，IVP)。KUB方便且經(jīng)濟(jì)，通常用于門診篩查、術(shù)前定位、以及術(shù)后的復(fù)查。但是KUB也有著較明顯的缺陷，它無法分辨陰性結(jié)石；并且未行腸道準(zhǔn)備的情況下，大量的腸道氣體會(huì)很大程度地影響檢查的精確度。MUTGI等[8]研究發(fā)現(xiàn)，KUB的敏感性和特異性都比較低，分別為58%和69%。

IVP也是臨床中應(yīng)用得較為廣泛的檢查方法。IVP診斷尿路結(jié)石的敏感性和特異性為85.2%和90.4%[9]，均要好于KUB。IVP能夠很好反應(yīng)腎臟的功能、腎盂形態(tài)、判斷腎臟積水程度、定位結(jié)石、排除先天性的解剖異常以及尿路上皮腫瘤等[10]。但是IVP也有不足：IVP需要靜脈注射造影劑，這會(huì)造成腎臟功能的損傷；造影劑會(huì)導(dǎo)致過敏反應(yīng)；并且IVP檢查無法很好地鑒別陰性結(jié)石和腫瘤。

1.3數(shù)字化層析數(shù)字化層析(digital tomosynthesis， DT)是一項(xiàng)診斷泌尿系結(jié)石的新技術(shù)。目前尚未應(yīng)用于臨床。NEISIUS等[11]研究發(fā)現(xiàn)，DT的成像類似于KUB；但它的敏感性、特異性更高，不過其臨床價(jià)值還需要和其他影像學(xué)方法做相關(guān)對(duì)照研究；它的單次輻射暴露量為(0.83 mSv)，略高于KUB，但是比IVP要低很多。DT將來可能會(huì)取代KUB成為泌尿結(jié)石的常規(guī)檢查方法。

1.4平掃CT平掃CT最早報(bào)道用于診斷泌尿系結(jié)石是上世紀(jì)70年代[12]。目前被認(rèn)為是診斷泌尿系結(jié)石疾病以及急性腎絞痛的首選檢查手段。WESTPHALEN等[13]的報(bào)道稱，1996～2007年的10年間，用于診斷泌尿系結(jié)石的平掃CT數(shù)量上升了10倍之多。平掃CT有著較好的敏感性(95%～98%)和特異性(96%～98%)[14-16]；檢查速度快(平均5 min)；可以發(fā)現(xiàn)泌尿系之外的病變；相對(duì)便宜。但是，無法觀察腎盂形態(tài)以及較高的射線暴露是CT最主要的缺點(diǎn)[6]。

同時(shí)，平掃CT在結(jié)石術(shù)前評(píng)估也有著重要的地位。對(duì)于預(yù)行體外沖擊波碎石(extracorporeal shock wave lithotripsy，ESWL)的患者，平掃CT能夠給出結(jié)石到體表的距離，這是預(yù)判ESWL成功率的重要指標(biāo)[17-18]。此外對(duì)于需要行PCNL的患者，術(shù)前平掃CT可以判斷腎臟與周邊器官的解剖位置關(guān)系，有助于提升術(shù)中穿刺點(diǎn)選擇的安全性[19，20]。

平掃CT的CT值(Hu值)還可以提供結(jié)石成分信息。MOSTAFAVI等[21]的研究表明，草酸鈣結(jié)石和磷酸鈣結(jié)石的Hu值通常會(huì)高于1 400 Hu。而尿酸結(jié)石的Hu值通常來說較低，平均在409左右。Hu值越高的結(jié)石，結(jié)石質(zhì)地越硬，這也直接決定了ESWL的成功率。有研究表明，結(jié)石Hu值>1 200的患者行ESWL的清石率明顯低于結(jié)石Hu值<1 200的患者(66.2%vs. 80.4%，P=0.03)[22]。此外， ZIBERMAN等[23]的研究證實(shí)，雙能量CT可更準(zhǔn)確地分辨結(jié)石的成分。最新的Micro-CT技術(shù)[24]，可更細(xì)微地分辨結(jié)石的結(jié)構(gòu)以及成分，并通過3D成像技術(shù)重建結(jié)石的形態(tài)。這也為將來提供了一個(gè)術(shù)前無創(chuàng)的結(jié)石結(jié)構(gòu)以及成分測(cè)定方法。

隨著CT機(jī)器技術(shù)和軟件的革新，低輻射劑量CT的臨床應(yīng)用使得患者受到放射危害大大地降低。一次常規(guī)的平掃CT 的放射輻射量約為4.5～5 mSv，而低輻射劑量的平掃CT的輻射量?jī)H僅為0.97～1.9 m Sv，相當(dāng)于兩次KUB的輻射量[25]。低輻射劑量CT在BMI<30的患者中，有著較高的敏感性(97%)和特異性(98%)。但是在BMI>30的患者中，敏感度只有50%，特異性也下降到了89%[26]。歐洲泌尿外科學(xué)會(huì)(European Association of Urology，EAU)的結(jié)石指南中也明確指出，BMI≤30的患者，推薦使用低輻射劑量的平掃CT作為首選檢查。

1.5泌尿系增強(qiáng)CT(Computed tomography urography，CTU)增強(qiáng)CTU整合了平掃CT以及IVP的優(yōu)點(diǎn)。它既能像CT一樣準(zhǔn)確地診斷泌尿系結(jié)石以及周邊臟器位置，又能通過三維重建腎盂形態(tài)定位結(jié)石，排除先天性的解剖異常。THIRUCHELVAM等[27]認(rèn)為，對(duì)于需要性PCNL手術(shù)治療的復(fù)雜性結(jié)石患者，術(shù)前應(yīng)行增強(qiáng)CTU檢查來了解患者結(jié)石大小、數(shù)量以及腎盂形態(tài)，這有助于高效、安全地建立手術(shù)通道。但是CTU的檢查費(fèi)用高，對(duì)設(shè)備的要求高。CTU通常打印成片為縱切面而非橫切面，這使得臨床醫(yī)師閱片時(shí)無法判斷腎臟周圍器官情況。此外，單次CTU的放射輻射量也相對(duì)較高，每次檢查的輻射量為25～35 mSv[28]

1.6磁共振尿路成像(magnetic resonance urography，MRU) MRU在臨床中的普及度不高。雖然它的敏感度(93%)和特異度(95%)較高[29]。但是MRU最大缺陷就是它無法直接地診斷結(jié)石，而是只能通過輸尿管擴(kuò)張、腎臟積水等間接地去證明結(jié)石的存在。其次，MRU對(duì)檢查設(shè)備要求高、檢查費(fèi)用高、檢查時(shí)間長(zhǎng)等缺點(diǎn)使得MRU不太會(huì)成為診斷泌尿系結(jié)石常規(guī)的檢查方法。不過，MRU檢查沒有放射輻射暴露，所以也被認(rèn)為是診斷孕婦合并結(jié)石的檢查方式之一[30]。

2　各影像學(xué)檢查方法的目的及優(yōu)缺點(diǎn)

影像學(xué)檢查用于泌尿系結(jié)石患者的目的是：疾病篩查、明確診斷、制定治療方案、術(shù)后評(píng)估與術(shù)后隨訪。

疾病篩查需要的是方便且經(jīng)濟(jì)。KUB平片可明確診斷出陽性結(jié)石，但是KUB無法診斷陰性結(jié)石；敏感度、特異度也較低；而且KUB也無法反映腎臟積水程度。泌尿系B超作為一種無放射輻射暴露的影像學(xué)檢查手段，目前廣泛地用于結(jié)石疾病的篩查。雖然B超的敏感性較低，且無法準(zhǔn)確地診斷輸尿管中段結(jié)石，但是B超能夠準(zhǔn)確地發(fā)現(xiàn)腎積水，這能夠很好地篩查出可疑的結(jié)石疾病患者，從而進(jìn)行進(jìn)一步的檢查，明確診斷疾病。需要指出的是，B超診斷的準(zhǔn)確性受超聲醫(yī)生的技術(shù)水平和機(jī)器質(zhì)量的影響較大，不能提供結(jié)石和腎臟集合系統(tǒng)的形態(tài)結(jié)構(gòu)，也不能像X線、CT那樣提供客觀的影像學(xué)資料，因此，B超的價(jià)值在于方便、經(jīng)濟(jì)、無輻射，是結(jié)石診斷的基本手段，用于患者的篩查和復(fù)查。

平掃CT有著較高的敏感性和特異性，且相對(duì)便宜。平掃CT能夠準(zhǔn)確地提供結(jié)石的大小、形態(tài)、密度、位置和腎臟及其周邊器官的解剖結(jié)構(gòu)等信息，對(duì)于治療方式的選擇有著很好的參考價(jià)值。CT值能很好地預(yù)判結(jié)石的成分，對(duì)于高度懷疑尿酸結(jié)石的患者可先嘗試口服溶石藥物治療，使患者有機(jī)會(huì)避免有創(chuàng)的手術(shù)治療。雖然平掃CT較高的輻射暴露常被人所詬病，但是目前已有研究證實(shí)，對(duì)于BMI<30的患者，低輻射劑量的平掃CT同樣有著較高的敏感性和特異性。IVP本身就有著較高的敏感性和特異性，并且能夠很好地反映出腎臟功能、腎盂形態(tài)、先天解剖畸形等信息，但I(xiàn)VP的顯像效果受腎功能的影響很大。

增強(qiáng)CTU是一個(gè)結(jié)合了平掃CT和IVP優(yōu)點(diǎn)的檢查方法，目前漸漸地在我國(guó)得到應(yīng)用和普及。但是CTU的輻射量較高、費(fèi)用也較高；增強(qiáng)CTU受腎臟功能影響較大，需要造影劑，這也限制了在腎功能不全患者以及對(duì)造影劑過敏的患者中的應(yīng)用。雖然，平掃CTU無需使用造影劑，同樣可以很好診斷結(jié)石并提供腎盂腎盞解剖結(jié)構(gòu)的信息，但是CTU的攝片量較多:如果全部打印成底片，不但會(huì)造成成本費(fèi)用提高，而且也不方便患者的就診攜帶，這也增加患者在不同醫(yī)院之間往來就診時(shí)，門診讀片的難度。以上幾點(diǎn)限制了CTU在我國(guó)的全面推廣。

術(shù)后即刻評(píng)估主要觀察結(jié)石的清石率以及雙J管的位置。通過術(shù)后KUB與術(shù)前KUB的對(duì)比復(fù)查，能夠較好地評(píng)估手術(shù)的清石率，同時(shí)可以觀察雙J管的位置以及輸尿管內(nèi)有無石街的發(fā)生。拔除輸尿管支架管后的評(píng)估，建議平掃CT，這不僅能夠精確評(píng)估有無結(jié)石殘留及其位置、數(shù)量，而且還能通過對(duì)比手術(shù)前后腎臟形態(tài)來判斷尿路有無梗阻，不受腎功能的影響。

術(shù)后隨訪類似于疾病的初篩，建議行B超檢查，早期發(fā)現(xiàn)有無腎結(jié)石的復(fù)發(fā)、有無醫(yī)源性損傷導(dǎo)致的輸尿管狹窄等并發(fā)癥的發(fā)生，且B超安全，可多次地評(píng)估術(shù)后的效果，無須擔(dān)心射線損傷。

各種影像學(xué)檢查方法的敏感度、特異度、費(fèi)用及耗時(shí)見表1。

表1各種檢查方法的對(duì)比分析

項(xiàng)目KUBIVP平掃CT低輻射劑量平掃CTCTU超聲MRU敏感度58%85.2%95%～98%97%BMI≤3050%BMI>3094%[31]19%～61%93%特異度69%90.4%96%～98%98%BMI≤3089%BMI>3099%[31]98%～100%95%射線暴露(mSv)0.5～11.3～3.54.5～5.00.97～1.925～35//檢查費(fèi)用(元)70385200200106560540檢查耗時(shí)(min)約3約30約5約5約20約10約45

檢查費(fèi)用為上海衛(wèi)計(jì)委核定標(biāo)準(zhǔn)。

3　小　結(jié)

綜上所述，每種影像學(xué)檢查都有各自的特點(diǎn)及缺點(diǎn)?？紤]到診斷的敏感性、特異性，為指定治療方案提供信息的全面性，檢查對(duì)人體的損傷，以及檢查費(fèi)用，檢查資料攜帶方便與否，結(jié)合國(guó)內(nèi)目前的醫(yī)療實(shí)際情況，我們認(rèn)為，平掃CT(BMI≤30時(shí)，選用低劑量平掃CT)與IVP的聯(lián)合應(yīng)用是泌尿結(jié)石患者術(shù)前檢查的最合適的方法。

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(編輯何宏靈)

Imaging examinations for urolithiasis

GAO Xiao-feng, WANG Ze-yu, SUN Ying-hao

(Department of Urology, Changhai Hospital, Second Military Medical University, Shanghai 200433, China)

Urolithiasis is a common urological disease, which needs imaging examinations for the detection, diagnosis, treatment and follow-up. Routine imaging examinations include ultrasonography, X-ray, CT and MRI, each having advantages and disadvantage. This review focuses on the current situation and advances of the imaging examinations for urolithiasis.

urolithiasis; ultrasonography; X-ray; CT; MRI

2016-04-26

2016-05-25

孫穎浩，教授. E-mail：sunyh@medmail.com.cn

高小峰(1973-),男(漢族)，博士，教授.研究方向：泌尿系統(tǒng)結(jié)石以及前列腺增生的腔內(nèi)微創(chuàng)治療.

E-mail:gxfdoc@sina.com.

R691.4

A

王則宇(1985-),男(漢族)，碩士.E-mail:wangzefish@126.com.系共同第一作者(Co-first authors)